陳　濤

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，貴州遵義 563000)

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論著·臨床研究

重癥感染合并血小板減少癥的影響因素及其相關(guān)性分析*

陳濤

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，貴州遵義 563000)

[摘要]目的探討ICU危重感染患者并發(fā)血小板減少癥的影響因素，為臨床防治和對患者預后的判斷提供參考依據(jù)。方法回顧性分析2014年5月至2014年12月收住該院重癥醫(yī)學科的76例重癥感染患者(男39例，女37例)的資料。以并發(fā)血小板減少癥為A組(40例)，無血小板減少癥為B組(36例)，考察重癥感染患者并發(fā)血小板減少癥的影響因素及預后差異。結(jié)果患者年齡、白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例、革蘭陰性菌感染、呼吸系統(tǒng)感染與重癥感染患者并發(fā)血小板減少癥具有相關(guān)性(P<0.05)，兩組患者ICU停留時間和病死率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論臨床需重視對危重感染患者的血小板計數(shù)監(jiān)測，對年齡大、因呼吸系統(tǒng)感染尤其合并有革蘭陰性菌感染的患者，應(yīng)重點干預和及時發(fā)現(xiàn)問題予以防治以改善其不良預后。

[關(guān)鍵詞]重癥醫(yī)學；感染；血小板減少；危險因素

危重感染患者發(fā)生血小板降低在臨床上比較多見。根據(jù)相關(guān)報道，其發(fā)生率在19%～63%[1-3]。通常認為如有血小板計數(shù)呈進行性下降，尤其當小于或等于20×109/L，預示著病情嚴重[4]。目前對重癥患者發(fā)生血小板減少的病因尚未有統(tǒng)一的認識[1]。本研究對2014年5月至2014年12月收住本院重癥醫(yī)學科的76例重癥感染患者的資料進行回顧性分析，擬探討ICU危重感染患者并發(fā)血小板減少癥的影響因素及其相關(guān)性，為臨床防治和對患者預后的判斷提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2014年5月至2014年12月本院重癥醫(yī)學科收治76例重癥感染的患者，男39例，女37例。平均年齡(51.5±23.5)歲。患者血小板計數(shù)11×109/L～276×109/L,平均(102.8±9.4)×109/L。以血小板計數(shù)小于或等于100×109/L為A組(血小板減小組40例)，其余為B組(對照組36例)。

1.2方法臨床上積極治療原發(fā)病，選用敏感抗菌藥物控制感染，酌情給予預防性大劑量靜脈輸注免疫球蛋白，0.4 g·kg-1·d-1。對于血小板計數(shù)小于或等于20×109/L的患者，常規(guī)輸注血小板治療，直到血小板計數(shù)維持在20×109/L以上。治療中不用肝素、阿司匹林等抗凝血藥物。考察兩組患者的年齡、性別、疾病類型、病原菌感染等情況，分析引起血小板減少癥的影響因素及其相關(guān)性。

2結(jié)果

2.1一般資料比較兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、血常規(guī)比較見表1，其中年齡、慢性阻塞性肺病病史、慢性腎病病史、血小板計數(shù)、白細胞數(shù)、中性粒細胞(%)、淋巴細胞(%)、單核細胞(%)兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明年齡增加、有慢性阻塞性肺病病史、具有較高的血小板減少發(fā)生率；血小板減少患者會出現(xiàn)白細胞明顯減少，且各類型細胞比例發(fā)生變化，表現(xiàn)為中性粒細胞增加，淋巴細胞和單核細胞減少。

2.2病因分布比較兩組患者病因系統(tǒng)及病原體類型分布見表2。其中呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、神經(jīng)系統(tǒng)感染、多系統(tǒng)感染、革蘭陰性菌感染差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3多因素回歸分析經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、白細胞數(shù)、中性粒細胞(%)、呼吸系統(tǒng)感染、革蘭陰性菌感染與重癥感染患者并發(fā)血小板減少癥具有相關(guān)性(P<0.05)，見表3。

表1　　一般資料比較

表2　　病因分布比較[n(%)]

表3　　重癥感染并發(fā)血小板減少多因素分析

2.4重癥感染并發(fā)血小板減少癥對預后的影響對兩組的出血事件、抗菌藥物使用時間、呼吸機使用時間、ICU停留時間、住院時間、28 d病死率作比較，其中兩組ICU停留時間和28 d病死率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4　　預后比較

3討論

重癥感染患者病情復雜、變化快，如臨床診治不及時，可能引發(fā)多系統(tǒng)的并發(fā)癥，嚴重危及患者的生命。目前認為，重癥感染并發(fā)血小板減少癥的可能機制為細菌及其代謝物的免疫刺激作用使得血小板遭到破壞。也可能是細菌內(nèi)毒素直接損害血小板引起的血小板計數(shù)進行性下降。如患者有嚴重的感染例如膿毒癥，若合并彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、或大量出血、或某些藥物的損害、化學物質(zhì)、放射線、腫瘤等因素，均可能引發(fā)血小板減少癥。有人提出病毒感染、細菌感染與血小板減少的相關(guān)性更強，認為致病菌主要是革蘭陰性鏈球菌等。也有研究發(fā)現(xiàn)[5-7]，重癥感染患者并發(fā)血小板減少癥時出現(xiàn)巨核細胞成熟障礙,或出現(xiàn)血小板抗體增高。提示細菌感染誘發(fā)了免疫性血小板破壞。另有觀點認為，危重感染患者并發(fā)血小板減少癥最主要原因是并發(fā)膿毒癥，或者是并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血小板減少癥可發(fā)生在各種類型病原菌感染的患者，但在細菌感染及病毒感染患者中發(fā)生率更高，尤其在革蘭陰性菌感染的患者。推測發(fā)病原因可能為細菌的菌脂多糖特異性激活血小板參與到炎性反應(yīng)中來，故而增加了血小板的消耗；且細菌的內(nèi)毒素也會抑制巨核細胞而使血小板生成減少。本研究結(jié)果與資料報道有一致性。

目前，臨床對重癥感染并發(fā)血小板減少癥的治療原則就是迅速查找發(fā)病因素，經(jīng)鑒別確定病因后及時糾正血小板減少，祛除病因。治療措施包括輸注血小板，手術(shù)治療以減少出血和祛除病因，停用引起血小板減少癥的藥物，服用皮質(zhì)類固醇類藥物等糾正急性或嚴重的血小板減少?？傊皶r發(fā)現(xiàn)和合理的診治對于患者的預后非常重要[8-11]。本研究通過對出血事件、住院時間、28 d病死率等預后比較發(fā)現(xiàn)，血小板減少組ICU停留時間更長，且28 d病死率更高，提示血小板減少對于重癥感染預后的重要意義。一項研究中，患者因嚴重膽道感染引發(fā)了血小板急劇減少,經(jīng)積極采取手術(shù)、膽管引流術(shù)等，患者的病情得以控制，且血小板較快恢復正常[8]。另有研究對重癥感染并發(fā)血小板減少癥的患者采用激素治療有效[13-14]，作者認為此類患者的血小板減少為一過性的。本研究中，經(jīng)對重癥感染并發(fā)血小板減少癥的患者抗感染和激素治療后，患者的血小板計數(shù)能較快地恢復至正常值范圍，平均時間5.5～11.0 d。表明控制感染可使血小板計數(shù)回升至正常水平。本研究中，感染革蘭陰性菌的患者并發(fā)血小板減少癥比例最高(P<0.05)。且呼吸系統(tǒng)感染的患者更易發(fā)生(P<0.05)。經(jīng)多因素分析表明，患者的性別,感染病原菌情況，疾病類型均是并發(fā)血小板減少癥的獨立影響因素(P<0.05)。這些因素與重癥感染患者中并發(fā)血小板減少癥具有相關(guān)性(P<0.05)。

綜上所述，本研究提示臨床應(yīng)重視對危重

感染患者的血小板計數(shù)監(jiān)測，對年齡大、因呼吸系統(tǒng)感染尤其合并有革蘭陰性菌感染的患者，應(yīng)重點干預和及時發(fā)現(xiàn)問題予以防治，盡可能積極治療其原發(fā)疾病和治療引發(fā)感染的致病因素。

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Influence factors and correlation analysis for thrombocytopenia combine with severe infection*

ChenTao

(ICUofHospitalAffiliatedtoZunyiMedicalCollege,ZunYi,GuiZhou,563000China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the influence factors of thrombocytopenia in patients with severe infection in ICU,so as to provide a reference for clinic prevention and treatment and the judgment of prognosis.Methods76 patients(39 male,37 female) with severe infection from May 2014 to December 2014 were retrospectively analyzed in this hospital.Among them there were 40 cases with thrombocytopenia (Group A),and 36 patients without thrombocytopenia (group B).Influence factors and prognosis differences were investigated for thrombocytopenia combine with severe infection.ResultsThere was correlation between the age,numeration of leukocyte,neutrophil ratio,gram negative bacteria infection,respiratory infection and severe infection combine with thrombocytopenia(P<0.05),ICU dwell time and mortality differences between the two groups was statistic significance(P<0.05).ConclusionPlatelet count should be monitored in patients with severe infection,especially in those with old age,respiratory infections,Gram negative bacteria infection,we should give priority intervention and find the point in time in order to prevention and cure and improve its poor prognosis.

[Key words]intensive medicine;infection;thrombocytopenia;risk factors

doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.01.017

基金項目：貴州省科學技術(shù)基金資助(黔科合J字[2009]2186號)。

作者簡介：陳濤(1972-)，主任醫(yī)師，碩士，主要從事重癥感染研究。

[中圖分類號]R459.7

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)01-0051-02

(收稿日期：2015-08-10修回日期：2015-08-29)