余雪豐,彭　曦,陳志勇△

(1.重慶市涪陵中心醫(yī)院燒傷科　408099；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院燒傷研究所，重慶 400038)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

2 940 nm點(diǎn)陣餌激光在小面積堿燒傷治療中的應(yīng)用觀察

余雪豐1,彭曦2,陳志勇1△

(1.重慶市涪陵中心醫(yī)院燒傷科408099；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院燒傷研究所，重慶 400038)

[摘要]目的比較2 940 nm點(diǎn)陣餌激光早期剝脫小面積堿燒傷創(chuàng)面與單純藥物治療的療效差異。方法以2012年1月至2014年12月重慶市涪陵中心醫(yī)院收治的23例小面積點(diǎn)片狀堿燒傷患者的臨床資料為對象。將入選的91個(gè)創(chuàng)面分成激光剝脫治療組(12例，47個(gè)創(chuàng)面)和單純藥物治療組(11例，44個(gè)創(chuàng)面)，激光剝脫治療組采用點(diǎn)陣餌激光行痂皮剝脫后納米銀抗菌凝膠常規(guī)每天換藥；單純藥物治療組行納米銀抗菌凝膠常規(guī)每天換藥，兩組病例均置紅外線烤架治療。治療后對兩組創(chuàng)面的愈合時(shí)間、瘢痕發(fā)生率進(jìn)行比較分析。結(jié)果激光剝脫治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于單純藥物治療組(P<0.01)，創(chuàng)面愈合3個(gè)月后進(jìn)行隨訪，瘢痕的發(fā)生率明顯低于單純藥物治療組(P<0.05)。 結(jié)論小面積點(diǎn)片狀堿燒傷早期使用2 940 nm點(diǎn)陣餌激光行痂皮剝脫治療能縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，降低瘢痕的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]點(diǎn)陣餌激光；面部；頸部；燒傷，化學(xué)；治療結(jié)果

小面積的堿燒傷在臨床中十分常見，是一類非常嚴(yán)重的腐蝕性化學(xué)燒傷[1]，堿燒傷后對組織有一個(gè)持續(xù)的損傷效應(yīng)，處理不及時(shí)，會進(jìn)一步加重組織損傷，加深燒傷創(chuàng)面，影響預(yù)后效果[2]。提高堿燒傷患者的預(yù)后質(zhì)量，減少患者瘢痕及畸形的發(fā)生是治療的主要目的。對小面積堿燒傷的傳統(tǒng)治療方法大多采取藥物保守治療和早期切痂后植皮治療[3]，但效果均不理想。因此，為了探討更好的治療方法，筆者對比觀察了2012年1月至2014年12月重慶市涪陵中心醫(yī)院23例小面積點(diǎn)片狀堿燒傷患者的91個(gè)創(chuàng)面。早期點(diǎn)陣餌激光痂皮剝脫和單純藥物治療的療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2014年12月收治的23例小面積點(diǎn)片狀堿燒傷患者，均為傷后2 h內(nèi)入院。入選標(biāo)準(zhǔn)：全身各部位小面積點(diǎn)片狀堿燒傷創(chuàng)面，燒傷創(chuàng)面面積的大小為1～4 cm2，平均(1.83±1.35)cm2，燒傷深度為深Ⅱ°或 Ⅲ°，相鄰多個(gè)創(chuàng)面之間的皮膚組織正常。

1.2分組23例患者共入選91個(gè)創(chuàng)面， 將其分成激光剝脫治療組和單純藥物治療組。其中，激光剝脫治療組12例，47個(gè)創(chuàng)面，其中男7例，女5例，年齡18～53歲，平均(27.89±8.35)歲；燒傷原因：氫氧化鈉燒傷3例，氨水燒傷4例，石灰水燒傷5例。單純藥物治療組11例，44個(gè)創(chuàng)面，其中男6例，女5例，年齡19～57歲，平均(30.23±10.42)歲；燒傷原因：氫氧化鈉燒傷3例，氨水燒傷4例，石灰水燒傷4例。兩組在性別、年齡、燒傷原因等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3設(shè)備及藥物2 940 nm點(diǎn)陣餌激光(德國，MCL30)，紅外線烤架(河南省南陽國防科技工業(yè)電氣研究所，GSX332)，納米銀抗菌凝膠(深圳，批準(zhǔn)文號：粵食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2004第2640331)。

1.4治療方法

1.4.1點(diǎn)陣激光治療組患者來院后立即用0.01%的苯扎氯銨溶液進(jìn)行沖洗及消毒，0.5%利多卡因?qū)?chuàng)面進(jìn)行局部浸潤麻醉，麻醉生效后，2 940 nm餌點(diǎn)陣激光換上剝脫治療頭，選擇剝脫治療模式，設(shè)置治療參數(shù)為：能量10 J/cm2，頻率4 Hz，斑大小2 mm，脈寬300 ms[4]進(jìn)行治療，剝脫時(shí)由創(chuàng)面中心向邊緣進(jìn)行移動(dòng)性圈磨，磨到堿燒傷創(chuàng)面均勻彌漫性點(diǎn)狀滲血后停止治療，再用0.01%苯扎氯銨溶液持續(xù)外敷2 h，創(chuàng)面外涂厚3 mm納米銀抗菌凝膠，每天進(jìn)行換藥，持續(xù)24 h紅外線烤架照射治療。

1.4.2單純藥物治療組患者入院后立即用0.01%的苯扎氯銨溶液進(jìn)行沖洗，再用0.01%苯扎氯銨溶液持續(xù)外敷2 h，創(chuàng)面外涂3 mm納米銀抗菌凝膠，每天進(jìn)行換藥，持續(xù)24 h紅外線烤架照射治療。

1.5評價(jià)指標(biāo)創(chuàng)面愈合時(shí)間：從發(fā)生燒傷事件至創(chuàng)面完全上皮化的時(shí)間(d)，創(chuàng)面瘢痕發(fā)生率：至創(chuàng)面完全封閉后3個(gè)月進(jìn)行測量，創(chuàng)面組織突出于周圍正常皮膚組織1 mm以上，且超過單個(gè)創(chuàng)面燒傷總面積1/3及以上者為瘢痕產(chǎn)生，創(chuàng)面瘢痕發(fā)生率(%)=創(chuàng)面瘢痕產(chǎn)生的個(gè)數(shù)/燒傷創(chuàng)面總個(gè)數(shù)×100%。

2結(jié)果

激光剝脫治療組與單純藥物治療組比較，創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-14.204，P<0.01),見表1；燒傷創(chuàng)面完全愈合3個(gè)月后進(jìn)行門診隨訪，激光剝脫治療組的瘢痕發(fā)生率明顯低于單純藥物治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.051，P<0.05)，見表2。

表1　　激光剝脫治療組和單純藥物治療組創(chuàng)面愈合

表2　　激光剝脫治療組和單純藥物治療組瘢痕

3討論

堿燒傷是常見的腐蝕性化學(xué)性燒傷，堿接觸皮膚組織后，吸收皮膚組織內(nèi)大量的水分，使細(xì)胞脫水而壞死，同時(shí)產(chǎn)生大量的熱量，結(jié)合組織蛋白，生成堿性蛋白變性化合物，進(jìn)一步溶解于正常的組織蛋白，使組織進(jìn)一步壞死[5]。強(qiáng)堿在脂肪層與脂肪作用產(chǎn)生皂化反應(yīng)，再一次產(chǎn)生大量的熱量，使深部組織凝固壞死，給預(yù)后帶來了嚴(yán)重的影響。即使堿燒傷后立即用大量的清水沖洗創(chuàng)面，防止殘余的化學(xué)物質(zhì)進(jìn)一步被創(chuàng)面吸收和擴(kuò)散，但要使pH值恢復(fù)至少要沖洗12 h[6-7]，往往難以滿足要求，部分殘余的堿性物質(zhì)仍被殘留在皮內(nèi)和皮下，仍會繼續(xù)造成受害組織的持續(xù)性變性及壞死。造成創(chuàng)面的進(jìn)一步加深和加大，所以，早期進(jìn)行痂皮剝脫，保留真皮支架結(jié)構(gòu)，進(jìn)行創(chuàng)面清洗，防止殘余堿性物質(zhì)對創(chuàng)面的繼續(xù)損害，是治療小面積堿燒傷，恢復(fù)良好功能和外表的關(guān)鍵。

波長為2 940 nm的點(diǎn)陣餌激光是一種剝脫性激光，它的主要機(jī)制為局灶性光熱作用原理[8]，激光對水的吸收非常好，對皮膚的穿透深度淺，在治療的過程能使痂皮的剝脫由淺入深漸漸剝脫[9]，不但可以避免一次剝脫過深損傷正常組織，而且可以有效地保留正常組織。同時(shí)，激光對真皮有一定的熱刺激功能[10]，點(diǎn)陣激光治療后，啟動(dòng)了機(jī)體的程序化創(chuàng)傷愈合過程，導(dǎo)致真皮中的膠原收縮，Ⅰ型膠原蛋白發(fā)生變性，并成為新膠原蛋白合成的基質(zhì)，啟動(dòng)膠原新生和重排[11-12]，從而進(jìn)一步加快創(chuàng)面的愈合。

本研究激光剝脫治療組早期應(yīng)用2 940 nm點(diǎn)陣餌激光對燒傷創(chuàng)面進(jìn)行痂皮剝脫治療，在創(chuàng)面愈合時(shí)間上明顯短于單純藥物治療組。考慮早期剝脫痂皮至創(chuàng)面滲血，有效清除了殘留的堿性物質(zhì)，同時(shí)點(diǎn)陣餌激光啟動(dòng)了機(jī)體的程序化愈合過程[13]，進(jìn)一步加快了創(chuàng)面的愈合。創(chuàng)面完全上皮化后隨訪3個(gè)月，創(chuàng)面的瘢痕發(fā)生率激光剝脫治療組明顯低于單純藥物治療組，一方面可能因?yàn)榍宄藲堄嗟膲A性物質(zhì)，避免進(jìn)一步的腐蝕和損傷真皮及皮下深部組織，保留完整的真皮支架，減輕瘢痕形成；另一方面可能和激光刺激膠原合成，啟動(dòng)膠原新生和重排，創(chuàng)面愈合時(shí)間早有關(guān)系[13]?？傊∶娣e點(diǎn)片狀堿燒傷早期使用2 940點(diǎn)陣餌激光行痂皮剝脫治療能使創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短，瘢痕的發(fā)生率降低，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]李衛(wèi),陸平言,吳曉峰.化學(xué)灼傷328例臨床分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2010,17(4):584-585.

[2]Bunker DJ,George RJ,Kleinschmidt A,et al.Alkali-related ocular burns:a case series and review[J].J Burn Care Res,2014,35(3):261-268.

[3]Bruze M,Engfeldt M.Textbook of Hand Eczema[M].New York：Springer,2014:99-107.

[4]徐陽,楊蓉婭.增生性瘢痕的激光治療進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué),2014,23(5):420-424.

[5]Chiang A,Bruze M,Fregert S,et al.Kanerva′s Occupational Dermatology[M].New York:Springer,2012:103-112.

[6]Burgher F,Mathieu L,Blomet J,et al.Chemical skin injury[M].New York:Springer,2014:73-196.

[7]方之楊,吳中立，高學(xué)書，等.燒傷理論與實(shí)踐[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1989:464.

[8]Trelles MA,Mordon S,Velez M,et al.Results of fractional ablative facial skin resurfacing with the erbium:yttrium-aluminium-garnet laser 1 week and 2 months after one single treatment in 30 patients[J].Lasers Med Sci,2009,24(2):186-194.

[9]王競,李承新.常見點(diǎn)陣激光的特點(diǎn)及其皮膚科臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué),2012,21(7):1270-1273.

[10]周展超.點(diǎn)陣激光治療萎縮性瘢痕的技巧[J].皮膚病與性病,2011,33(3):139-141.

[11]Hantash BM,Bedi VP,Chan KF,et al.Ex vivo histological characterization of a novel ablative fractional resurfacing device[J].Lasers Med Sci,2007,39(2):87-95.

[12]周國瑜.點(diǎn)陣激光治療技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用概述[J].皮膚性病診療學(xué)雜志，2011,18(2):71-72.

[13]Erlendsson A,Taudorf E,Eriksson A,et al.Ablative fractional laser alters biodistribution of ingenol mebutate in the skin[J].Arch Dermatol Res,307(6):515-522.

作者簡介：余雪豐(1979-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事燒傷研究?！魍ㄓ嵶髡?，E-mail:yxf115@china.com.cn。

doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.01.034

[中圖分類號]R779.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)01-0099-03

(收稿日期：2015-08-24修回日期：2015-09-21)