朱曉霞　　周輝紅湖南省婁底市婁星區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，湖南婁底　417000

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剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦的適宜分娩方式探討

朱曉霞周輝紅
湖南省婁底市婁星區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，湖南婁底417000

[摘要]目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦的適宜分娩方式。方法2014年1月～2015年6月期間我院產(chǎn)科分娩產(chǎn)婦總數(shù)7250例，對其中一次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦320例資料進行回顧性分析。結(jié)果320例產(chǎn)婦中陰道試產(chǎn)80例，陰道試產(chǎn)率為25％（80/320），陰道試產(chǎn)且分娩成功68例（即陰道分娩組），試產(chǎn)成功率85％ （68/80），陰道分娩成功率21.3％（68/320），12例陰道試產(chǎn)失敗改為剖宮產(chǎn)術(shù)。320例產(chǎn)婦中有240例再次行剖宮產(chǎn)術(shù)（即剖宮產(chǎn)組）。陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦分娩孕周、新生兒窒息比較差異無統(tǒng)計學意義，產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血率、住院天數(shù)、產(chǎn)褥感染等比較差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦只要產(chǎn)前做好充分評估，嚴格掌握陰道試產(chǎn)的指征，可在嚴密監(jiān)護下行陰道試產(chǎn)且成功分娩，可以大大促進自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率。

[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn)術(shù)；再次妊娠；陰道分娩；回顧性研究

國內(nèi)剖宮產(chǎn)率逐年上升，WHO 2008年調(diào)查結(jié)果顯示，27個國家平均剖宮產(chǎn)率為25.7％，其中中國剖宮產(chǎn)率最高，為46.2％[1]，伴隨近2年來計劃生育政策的調(diào)整，各地已陸續(xù)放開“二孩”，很多第一胎生育時采取剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦都存在再次妊娠分娩方式的問題。目前，瘢痕子宮已成為剖宮產(chǎn)的第一位因素，若瘢痕子宮再次選擇剖宮產(chǎn)的話，我國剖宮產(chǎn)率將持續(xù)升高，長此以往后果不堪設(shè)想，要求我們采取一切促進自然分娩的措施，包括積極推廣剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩[2，3]。本文對2014年1月～2015年6月我科收治的一次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料進行回顧性分析，就剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠適宜的分娩方式進行相應(yīng)的探討，規(guī)范剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的管理流程，為臨床工作提供指導。

1　資料與方法

1.1一般資料

2014年1月～2015年6月期間我院產(chǎn)科住院一次剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦320例，同期產(chǎn)婦總數(shù)7250例，占4.41％（320/7250），一次剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦年齡19～40歲，平均29歲，孕周35～41周，平均（39.0±1.2）周，再次妊娠距前次剖宮產(chǎn)1～15年。單胎胎兒出生體重（1700～4600）g，12例雙胎胎兒體重（1300～3000）g，B超測定子宮下段瘢痕厚度（3.0±1.5）mm，最薄者1.5 mm，最厚者4.2 mm，無先兆子宮破裂或子宮破裂者。

1.2方法

1.2.1分娩方式的選擇陰道試產(chǎn)的指征及條件[4]：前次剖宮產(chǎn)術(shù)為子宮下段橫切口，術(shù)中無撕裂，術(shù)后切口愈合佳，無感染；本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)2年以上；前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征不復存在，亦未出現(xiàn)新的手術(shù)指征；有自發(fā)宮縮，宮頸Bishop評分＞6分；B超提示子宮下段延續(xù)好，瘢痕厚度≥2.5 mm，具有良好的產(chǎn)科監(jiān)護設(shè)備，能緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)，具備輸血搶救條件；患者愿意進行陰道試產(chǎn)并知情此次陰道分娩及再次剖宮產(chǎn)的利弊。陰道試產(chǎn)注意：試產(chǎn)前簽署知情陰道分娩同意書，試產(chǎn)過程中實行一對一陪伴分娩，動態(tài)觀察生命體征，子宮下段壓痛，陰道流血及胎心音變化等情況，動態(tài)產(chǎn)科B超檢查，胎心監(jiān)護，若出現(xiàn)可疑先兆子宮破裂征象如不明原因胎心音變化、血尿、病理縮復環(huán)、陰道流血、子宮下段壓痛等表現(xiàn)，則實施緊急剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠；試產(chǎn)過程中備血備用，縮短第二產(chǎn)程，第三產(chǎn)程胎盤娩出后常規(guī)應(yīng)用有效宮縮劑。陰道試產(chǎn)且分娩成功者即陰道分娩組。

1.2.2剖宮產(chǎn)術(shù)組即再次剖宮產(chǎn)分娩指征出現(xiàn)前次剖宮產(chǎn)同樣指征；出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)術(shù)指征；有先兆子宮破裂；距上次剖宮產(chǎn)不足2年；B超提示子宮下段瘢痕厚度＜2.5 mm；不同意陰道試產(chǎn)者。

1.3觀察指標

分析剖宮產(chǎn)后再次妊娠的分娩方式對母嬰結(jié)局的影響，剖宮產(chǎn)后陰道分娩安全性的影響主要是子宮破裂，通過對分娩組和剖宮產(chǎn)術(shù)組產(chǎn)婦的孕周、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血率、新生兒窒息及住院天數(shù)、產(chǎn)褥感染等情況進行分析比較。

1.4統(tǒng)計學方法

2　結(jié)果

2.1陰道分娩組分娩情況

320例產(chǎn)婦中陰道試產(chǎn)80例，陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦胎兒均為頭位，陰道試產(chǎn)率為25％（80/320），陰道試產(chǎn)且分娩成功68例（即陰道分娩組），試產(chǎn)成功率85％（68/ 80），陰道分娩成功率21.3％（68/320），陰道分娩成功其中有雙胎2例。80例陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)的原因或指征分別為：前置胎盤10例（12.5％，10/80），巨大兒9例（11.3％，9/80），胎兒窘迫20例（25％，20/80），妊娠期高血壓疾病9例（11.3％，9/80），臍帶纏繞5例（6.25％，5/80），胎位不正12例（15％，12/80），羊水過少8例（10％，8/80），要求剖宮產(chǎn)7例（8.75％，7/80）。12例試產(chǎn)失敗改為急診剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，主要原因為宮縮乏力2例，先兆子宮破裂1例，產(chǎn)程活躍期停滯3例，胎兒窘迫4例，相對頭盆不稱2例。陰道分娩組68例試產(chǎn)成功中產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血6例，產(chǎn)后出血率為8.82％（6/68），產(chǎn)后出血量為（300±25）mL。產(chǎn)后無發(fā)生產(chǎn)褥感染者。陰道助產(chǎn)12例，新生兒窒息3例。所有經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦分娩過程中無子宮破裂，無死胎死產(chǎn)。平均住院時間（2.85±1.02）d。

2.2剖宮產(chǎn)組指征及產(chǎn)后出血情況

320例產(chǎn)婦中有240例行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩（剖宮產(chǎn)組），再次剖宮產(chǎn)率為75％（240/320）。再次剖宮產(chǎn)的指征為骨盆狹窄6例（2.5％，6/240），前置胎盤23例（9.58％，23/240），重度子癇前期25例（10.42％，25/240），胎位不正22例（9.17％，22/240），胎兒窘迫12例（5％，12/240），巨大兒15例（6.25％，15/240），雙胎10例（4.17％，10/240），不良孕產(chǎn)史9例（3.75％，9/240），距前次剖宮產(chǎn)時間不足2年23例（9.58％，23/240），B超示子宮下段疤痕厚度小于2.5 mm 46例（19.17％，46/240），要求剖宮產(chǎn)49例（20.42％，49/240）。再次剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生產(chǎn)后出血29例，產(chǎn)后出血率12.08％（29/240），產(chǎn)后出血量（585±52）mL，新生兒窒息5例，產(chǎn)褥感染8例（3.33％）（8/240），平均住院時間（6.89±1.67）d。

2.3兩組產(chǎn)婦對母嬰結(jié)局的比較

兩組產(chǎn)婦分娩孕周和新生兒窒息相比無顯著差異（P＞0.05），但產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血、住院時間、產(chǎn)褥感染比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局的比較

3　討論

近年來，國內(nèi)日漸上升的剖宮產(chǎn)率得到國內(nèi)外學者的關(guān)注，醫(yī)療結(jié)構(gòu)及產(chǎn)婦已經(jīng)開始逐漸體會到高剖宮產(chǎn)率所帶來的“苦果”，無論從產(chǎn)婦健康還是醫(yī)療資源的配置及使用等方面來講，降低剖宮產(chǎn)率刻不容緩，而剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩已成為提高產(chǎn)科質(zhì)量降低剖宮產(chǎn)率的焦點問題。我院既往剖宮產(chǎn)率達50％～60％，近年來積極提倡陰道分娩降低剖宮產(chǎn)率，對于剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩試產(chǎn)屬于一個摸索過程，我院陰道試產(chǎn)率25％偏低，可能與我院產(chǎn)科醫(yī)護把握陰道試產(chǎn)指征及臨產(chǎn)評估及產(chǎn)婦和家屬依從性較低等情況有關(guān)，但陰道試產(chǎn)成功率85％與其他報道無異?！耙淮纹蕦m產(chǎn)，永遠剖宮產(chǎn)”已經(jīng)不再適用于臨床，74％選擇剖宮產(chǎn)后陰道分娩（vaginal birth after caesarean，VBAC）的孕婦經(jīng)過試產(chǎn)能夠成功[5]。另有資料報道，584例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦，102例行陰道分娩試產(chǎn)，87例試產(chǎn)成功，陰道試產(chǎn)成功率為85.3％[6]。對于有剖宮產(chǎn)史的孕婦，如果前次剖宮產(chǎn)指征不存在，且為子宮下段橫切口，術(shù)后無感染，此次陰道分娩的機會與正常孕婦相似[7]。國內(nèi)外研究報道疤痕子宮陰道試產(chǎn)子宮破裂發(fā)生的風險均＜1％[8，9]。所以孕婦門診規(guī)范產(chǎn)檢，合理營養(yǎng)，適當控制體重，降低新生兒出生體重，入院后再次宣教以獲取更多陰道分娩及剖宮產(chǎn)術(shù)相關(guān)風險及并發(fā)癥的認識，增強孕婦對陰道分娩的信心，消除心理因素影響，產(chǎn)科醫(yī)師在沒有剖宮產(chǎn)術(shù)指征的前提下，做好臨產(chǎn)評估，密切監(jiān)護，促進陰道分娩，一旦出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征可立即手術(shù)，以有效保障母嬰安全。

陰道分娩成功的因素有[10]：有陰道分娩史，產(chǎn)婦年齡＜40歲，此次自然臨產(chǎn)分娩，胎兒體重中等大小，距前次剖宮產(chǎn)術(shù)2年以上。研究表明，子宮疤痕在術(shù)后2～3年機化達到最佳狀態(tài)；但隨著時間延長，平滑肌逐漸退化失去彈性，易引起子宮破裂或不能承受宮縮壓力；妊娠間隔小于18個月與子宮破裂風險增高有關(guān)，故一般認為，剖宮產(chǎn)術(shù)后的婦女應(yīng)嚴格避孕2年，以降低再次妊娠時發(fā)生子宮破裂的風險[11]。本研究對于有陰道試產(chǎn)條件的產(chǎn)婦在產(chǎn)程中派有專人細心觀察產(chǎn)程進展，連續(xù)進行胎兒電子監(jiān)護，嚴密觀察產(chǎn)婦的腹部形態(tài)，子宮下段有無壓痛，及時發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，先兆子宮破裂等。必要時應(yīng)用小劑量催產(chǎn)素加強宮縮，但一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常立即停用。產(chǎn)程中亦提倡家屬陪伴分娩，消除產(chǎn)婦緊張恐懼心理。開放靜脈通道，備血，做好新生兒復蘇準備，手術(shù)麻醉人員隨時待命；第二產(chǎn)程嚴禁加腹壓，適當陰道助產(chǎn)。若發(fā)現(xiàn)腹部劇痛拒按，血尿，產(chǎn)婦心率加快，血壓下降，胎心率異常等考慮先兆子宮破裂或子宮破裂，需急診手術(shù)結(jié)束分娩。另單純依靠臨床指標并不能準確預測陰道試產(chǎn)過程中子宮破裂的風險。然而，一些伴隨因素可能會增加子宮破裂的風險，如較短的妊娠間隔、巨大兒、引產(chǎn)和大劑量應(yīng)用催產(chǎn)素[12]；超聲技術(shù)可用于評估妊娠期子宮下段厚度測定，妊娠晚期子宮下段厚度與子宮破裂發(fā)生有關(guān)，但目前沒有超聲測量子宮瘢痕厚度的臨床指南，也沒有具體的臨床推薦測量子宮破裂的界值的專家共識，我們醫(yī)院以2.5 mm為參考，沒有發(fā)現(xiàn)子宮破裂者，而瘢痕厚度小于2.5 mm者行剖宮產(chǎn)術(shù)常表現(xiàn)為子宮下段菲薄肌層缺乏示不完全破裂。2013年Kok等[13]薈萃分析顯示，當子宮下段肌層切值點設(shè)定為2.1～4.0 mm時，對于預測瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的意義最大；當子宮肌層厚度在0.6～2.0 mm時，對預測子宮破裂的意義最大。

雖然剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦經(jīng)陰道分娩是可行的，但陰道分娩的特殊性風險性遠高于一般陰道分娩，為保障醫(yī)療安全，減少產(chǎn)科糾紛的發(fā)生，我們認為剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩應(yīng)注意以下幾點：①準確把握分娩指征，宮頸成熟是決定陰道分娩成功與否的關(guān)鍵，如果臨產(chǎn)后宮頸Bishop評分＞6分，可大大提高陰道分娩率；②決定陰道分娩前一定要充分與患者及家屬告知溝通有子宮破裂和產(chǎn)后出血需中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)或切除子宮的可能；③嚴密觀察產(chǎn)程，尤其是胎心音變化或胎心監(jiān)護的異常，謹防子宮破裂；④盡量縮短第二產(chǎn)程，適當陰道助產(chǎn)技術(shù)（宮頸擴張＞5 cm時使用陰道球囊仿生技術(shù)擴張陰道縮短產(chǎn)程及第二產(chǎn)程低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)技術(shù)），避免第二產(chǎn)程延長，避免強加腹壓，若宮腔壓力過大或胎頭長時間壓迫盆底子宮下段易導致子宮破裂；⑤第三產(chǎn)程做好預防產(chǎn)后出血的觀察，有必要使用高效縮宮藥物如欣母沛及前列腺素制劑等；⑥產(chǎn)后2～4 h內(nèi)嚴密觀察子宮收縮及陰道流血情況，預防繼發(fā)宮縮乏力致宮腔積血及產(chǎn)后出血。一旦出現(xiàn)子宮大量出血或低血容量體癥時，提示子宮破裂，需要仔細探查[14]。本研究陰道分娩組產(chǎn)后出血率8.82％，再次剖宮產(chǎn)術(shù)組產(chǎn)后出血率12.8％，較報道產(chǎn)后出血發(fā)病率占分娩總數(shù)的2％～3％[15]為高，但陰道分娩組出血率及出血量均低于剖宮產(chǎn)術(shù)組，故分娩產(chǎn)時產(chǎn)后均應(yīng)注意積極預防出血，可能與子宮下段疤痕延伸，肌層缺陷收縮欠佳，不能及時止血及促進宮腔積淤血排出有關(guān)，產(chǎn)后繼續(xù)使用有效縮宮劑和中成藥促宮腔淤血排出很有必要，并要防范產(chǎn)褥感染及晚期產(chǎn)后出血。陰道分娩試產(chǎn)中有1例先兆子宮破裂改為剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮不完全破裂，子宮下段極薄缺乏肌層，術(shù)中出現(xiàn)子宮下段收縮乏力導致產(chǎn)后出血，遂行子宮下段縮窄縫合術(shù)止血效果佳。另再次剖宮產(chǎn)手術(shù)中也發(fā)現(xiàn)有子宮瘢痕堅硬彈性差，可能致取胎頭困難及易撕裂傷口導致傷口延伸及損傷出血等情況。由此可見，為了降低剖宮產(chǎn)再次妊娠陰道分娩的子宮破裂的嚴重并發(fā)癥，應(yīng)密切觀察病情變化，而縱觀分析最主要還是要合理科學地評估每次剖宮產(chǎn)指征，尤其是首次剖宮產(chǎn)指征，才能有效降低風險。

促進自然分娩，提高產(chǎn)科質(zhì)量，降低剖宮產(chǎn)率是圍產(chǎn)醫(yī)學的一項艱巨的任務(wù)。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦陰道分娩與剖宮產(chǎn)術(shù)相比，可避免再次手術(shù)帶來的危險及并發(fā)癥，且產(chǎn)后恢復快，住院時間短，減輕了患者及社會的經(jīng)濟負擔，只要做好臨產(chǎn)評估，嚴格掌握陰道試產(chǎn)的適應(yīng)癥及禁忌證，可在嚴密規(guī)范監(jiān)護下行陰道試產(chǎn)且成功分娩，這可以有效降低剖宮產(chǎn)率，更好地保障母嬰預后，值得推廣。

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Investigation on the approach of delivery after previous cesarean section

ZHU Xiaoxia ZHOU Huihong
Department of Obstetrics，the People's Hospital in Louxing District of Loudi City in Hu'nan Province，Loudi 417000，China

[Abstract]Objective To explore the appropriate approach of delivery after cesarean section. Methods Totally 7，250 women delivered in the department of obstertrics in our hospital from Jannuary 2014 to June 2015. A retrospective analysis was made of 320 cases approach of delivery after cesarean section. Results Among the 320 cases，80 cases attempted vaginal labor，the rate of attempting vaginal labor was 25％（80/320）. A total of 68 cases succeed in vaginal delivery（the vaginal delivery group），with the succeeful rate of attempting vaginal delivery of 85.0％（68/80），and the successful rate of vaginal delivery was 21.3％（68/320），12 cases attempting vaginal delivery failed and turned to cesarean section.240 cases received the second cesarean section（the cesarean section group）. Gestational weeks at delivery，rates of newborn asphyxia in the vaginal delivery and cesarean section groups showed no significant statistical difference. The average blood loss after delivery，the rate of blood loss，the mean hospitalization and the puerperal infection，respectively. There was significant statistical difference between the two groups. Conclusion Vaginal delivery after cesarean section could be attemped，if doctors could assessment risk fully and choose the indications strictly. There could increase the success rate of the vaginal delivery and therefore reduce the cesarean section rate.

[Key words]Cesarean section；Pregnant repeat；Vaginal delivery；Retrospective studies

收稿日期：（2015-07-24）

[中圖分類號]R719.8

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）01-0051-04