左 莉,傅亞均

(重慶市北部新區(qū)第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 401121)

?

·經(jīng)驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.033

26例羊水過少引產(chǎn)方法臨床觀察分析

左 莉,傅亞均△

(重慶市北部新區(qū)第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 401121)

[摘要] 目的 探討B(tài)超引導(dǎo)下胎兒羊膜腔內(nèi)注射生理鹽水加利凡諾用于羊水過少(無羊水)中晚期病理妊娠引產(chǎn)的臨床效果。方法 將26例因中晚期妊娠胎死宮內(nèi)時間長、胎兒畸形要求終止妊娠羊水過少(無羊水)的患者列為觀察對象，采用B超引導(dǎo)下胎兒羊膜腔內(nèi)注射生理鹽水加利凡諾，米索前列醇片陰道上藥引產(chǎn)。結(jié)果 26例研究對象平均宮縮啟動時間(17.5±7.9)h；用藥至胎兒娩出平均時間(27.9±9.1)h。26例患者全部在利凡諾注入羊膜腔內(nèi)48 h內(nèi)分娩，成功率100%(26/26)。結(jié)論 B超引導(dǎo)下選擇胎兒頸部空虛處羊膜腔內(nèi)注射生理鹽水加利凡諾用于羊水過少(無羊水)中晚期病理妊娠引產(chǎn)，是一種簡單、有效的引產(chǎn)方法。

利凡諾；生理鹽水；羊膜腔穿刺術(shù)；引產(chǎn)

羊膜腔內(nèi)注射利凡諾為終止中晚期病理性妊娠的主要手段[1]。傳統(tǒng)的穿刺方法為盲穿，羊水正常的患者，穿刺成功率較高，不良反應(yīng)少[2]。但羊水過少者，穿刺成功率很低[3]，對于無羊水者更加困難。為解決這一難題，本院采用B超監(jiān)測下選擇胎兒特殊部位羊膜腔穿刺灌注適量生理鹽水后再注入利凡諾予以引產(chǎn)，取得較好臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月至2014年12月，因中晚期妊娠胎死宮內(nèi)時間長、胎兒畸形要求終止妊娠羊水過少[無羊水，羊水指數(shù)(AFI)=0 cm]的孕婦。年齡19～42歲，入院前超聲提示：宮內(nèi)妊娠、羊水過少(AFI=0 cm)。孕周在16～33周之間。婦科檢查排除生殖道炎癥及畸形，無藥物過敏史，血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項、肝功、腎功無異常者納入研究對象。其中，死胎11例，胎兒畸形15例，共計26例，其中，經(jīng)產(chǎn)婦2例。采用B超引導(dǎo)下胎兒羊膜腔內(nèi)注射生理鹽水加利凡諾，米索前列醇片陰道上藥引產(chǎn)。

1.2 方法 孕婦排空膀胱取仰臥位，B超監(jiān)測下選擇胎兒頭與肩之間頸部空虛處，以此作為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，選用9號腹腔穿刺針，采用經(jīng)腹腔羊膜腔穿刺法，B超監(jiān)測見穿刺針強回聲穿過腹壁，到達(dá)胎兒頸部空虛處，晃動穿刺針，見強回聲隨之?dāng)[動，確認(rèn)穿刺部位準(zhǔn)確。注入生理鹽水200～300 mL，速度為2 mL/min，見水柱移動，液性暗區(qū)逐漸增寬加深，隨后注入利凡諾100 mg。術(shù)后拔出穿刺針，穿刺部位局部壓迫5 min，測血壓、脈搏正常。陰道后穹窿上米索前列醇片400 μg。

1.3 羊水量判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)AFI法[1]判斷：AFI≤5 cm診斷為羊水過少。

1.4 觀察內(nèi)容 (1)宮縮啟動時間：注入利凡諾完畢到出現(xiàn)規(guī)律宮縮；(2)用藥至胎兒娩出時間：注入利凡諾完畢到胎兒胎盤娩出；(3)宮頸裂傷情況：產(chǎn)后檢查宮頸有無裂傷；(4)引產(chǎn)效果評判：胎兒及附屬物部分或全部娩出體外或排至陰道內(nèi)為引產(chǎn)成功；注入利凡諾完畢72 h胎兒胎盤未娩出為引產(chǎn)失敗[4]。

2 結(jié) 果

2.1 患者宮縮啟動時間、用藥至胎兒娩出時間及宮頸裂傷情況 26例患者宮縮啟動平均時間(17.5±7.9)h；用藥至胎兒娩出平均時間(27.9±9.1)h；宮頸裂傷3例。

2.2 患者引產(chǎn)成功率情況 26例患者均在利凡諾注入羊膜腔內(nèi)48 h內(nèi)分娩，成功率100%。3例宮頸裂傷患者均為初產(chǎn)婦，裂傷均小于2 cm，出血平均60 mL。

3 討 論

利凡諾又名依沙吖啶，是一種強力殺菌劑，常用于外科傷口換藥。羊膜腔內(nèi)注射該藥可使蛻膜細(xì)胞變性壞死，溶酶體崩解，釋放出磷脂酶，促進(jìn)花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，從而引起子宮收縮。同時該藥還可增加子宮肌肉的收縮頻率、張力及幅度，在雙重作用下最終導(dǎo)致流產(chǎn)。利用此原理，臨床廣泛應(yīng)用利凡諾羊膜腔內(nèi)注射行中晚孕引產(chǎn)[5]。

正常情況下，羊水具有保持羊膜腔內(nèi)恒溫、恒壓，穩(wěn)定子宮內(nèi)環(huán)境的作用。當(dāng)羊水過少時宮內(nèi)壓力明顯減低，引產(chǎn)時造成宮縮不協(xié)調(diào)，宮口擴(kuò)張緩慢，產(chǎn)程延長，導(dǎo)致引產(chǎn)效果不佳[6]。羊水過少同時還導(dǎo)致羊膜腔穿刺困難，無羊水患者穿刺更是難上加難。臨床上有采用縮宮素靜滴的方法引產(chǎn)，但由于中晚孕妊娠胎盤形成，子宮因大量孕酮的存在處于穩(wěn)定狀態(tài)，進(jìn)入機(jī)體的外源性催產(chǎn)素很快被體內(nèi)的大量催產(chǎn)素酶滅活，不易引發(fā)宮縮，臨床效果不佳。亦有學(xué)者采用米非司酮配伍利凡諾行胎兒腹腔內(nèi)注射引產(chǎn)取得較好效果[7]。

羊膜腔內(nèi)灌注生理鹽水是一種人工增加羊水的方法，目前，臨床上已將該方法應(yīng)用于羊水過少胎兒的宮內(nèi)治療[8-9]。有學(xué)者在B超監(jiān)測下用十字交叉定位法行羊膜腔穿刺回抽羊水后注入生理鹽水[10]，但是對于完全無羊水者無法操作。本研究選擇完全無羊水病例，采用超聲監(jiān)測下選擇胎兒頭與肩之間頸部空虛處作為穿刺點，采用經(jīng)腹腔羊膜腔穿刺法，向羊膜腔內(nèi)注入生理鹽水最適劑量200～300 mL[11]，恢復(fù)其羊水量，提高宮內(nèi)壓力，同時解決了無羊水羊膜腔穿刺困難的問題，而后再注入利凡諾，這就使利凡諾能充分發(fā)揮作用。由于中晚期妊娠引產(chǎn)患者宮頸成熟度差，宮頸擴(kuò)張緩慢，持續(xù)強烈的宮縮作用于未成熟的宮頸，可導(dǎo)致宮縮乏力，產(chǎn)程延長。米索前列醇是一種PGE1類似物，可使子宮頸結(jié)締組織中的膠原纖維降解，通過PGE受體激活宮頸膠原纖維使宮頸在短時間內(nèi)軟化[12]，促進(jìn)宮頸擴(kuò)張，同時引起子宮平滑肌收縮。本研究采用羊膜腔注入生理鹽水及利凡諾，同時配合米索前列醇片陰道上藥引產(chǎn)，二者協(xié)同加速產(chǎn)程進(jìn)展，縮短宮縮啟動時間，加快胎兒娩出，引產(chǎn)成功率100%。

本研究結(jié)果表明，在B超引導(dǎo)下選擇胎兒特殊穿刺點，向胎兒羊膜腔注入生理鹽水及利凡諾，同時配合米索前列醇片陰道上藥用于無羊水中晚期病理妊娠引產(chǎn)，很大限度地解決了羊膜腔穿刺困難問題，同時具有宮縮啟動快，產(chǎn)程短，成功率高的優(yōu)點，明顯縮短了住院時間。是一種簡單、有效的引產(chǎn)方法，臨床效果好，值得推廣。

[1]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:433.

[2]Porat S,Amsalem H,Shah PS,et al.Transabdominal amnioinfusion for preterm premature rupture of membranes:a systematic review and metaanalysis of randomized and observational studies[J].Am J Obstet Gynecol,2012,207(5):393.

[3]李輝，程蔚．瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)相關(guān)問題[J]．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26(8)：586-589．

[4]李嘉蔚，張江宇，麥明琴．羊膜腔灌注術(shù)對治療羊水過少的療效觀察[J]．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2009，15(20)：32-34．

[5]胡曉雨，邊旭明，蔣宇林，等．孕中期孕婦血清學(xué)篩查唐氏綜合征高風(fēng)險與不良妊娠結(jié)局發(fā)生的關(guān)系[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47(6)：427-430．

[6]梁麗笙，郭衛(wèi)東，黎敏．足月胎膜早破殘余羊水量與妊娠結(jié)局的相關(guān)性[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8(17)：51-52．

[7]謝小琴，虞致新，劉黎．米非司酮配伍利凡諾爾胎兒腹腔內(nèi)注射終止妊娠的療效觀察[J]．贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，29(4)：581-582．

[8]Regi A,Alexander N,Jose R,et al.Amnioinfusion for relief of recurrent severe and moderate variable decelerations in labor[J].J Reprod Med,2009,54(5):295-302.

[9]Butt FT,Ahmed B.The role of antepartum transabdominal amnioinfusion in the management of oligohydramnios in pregnancy[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2011,24(3):453-457.

[10]徐旗隅．B 超監(jiān)測羊膜腔穿刺引產(chǎn)的方法及臨床應(yīng)用研究[J]．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7(15)：47-48．

[11]陳華清，朱偉．中晚孕羊水過少羊膜腔內(nèi)灌注液體量與引產(chǎn)效果的比較[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2014，35(14)：2995-2997．

[12]劉玲．三種方法用于羊水過少死胎引產(chǎn)的效果比較[J]．泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，32(6)：443-444．

左莉(1974-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事婦產(chǎn)科急重癥及不孕不育診治研究?！?/p>

719.3

B

1671-8348(2016)28-3986-02

2016-06-28

2016-07-06)