整形美容住院病歷書寫與醫(yī)療糾紛的防范

劉義芳

目的探討整形美容科住院病歷書寫與醫(yī)療糾紛的防范，避免和減少糾紛的發(fā)生。方法對某院近5年來入院行整形美容手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛案例41例進(jìn)行回顧性分析、總結(jié)，并采取相應(yīng)的管理措施。結(jié)果嚴(yán)格規(guī)范的病歷書寫和加強(qiáng)病案質(zhì)量管理能有效減少整形美容醫(yī)療糾紛的發(fā)生。結(jié)論在整形美容醫(yī)療活動中，應(yīng)建立健全完善的病歷書寫管理制度，醫(yī)務(wù)人員及時準(zhǔn)確完整規(guī)范地記錄好每一份病案，能夠有效防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

整形美容病歷；醫(yī)療糾紛；防范

整形美容是運(yùn)用手術(shù)、藥物、醫(yī)療器械以及其他醫(yī)學(xué)技術(shù)方法對人體各部位形態(tài)和容貌進(jìn)行修復(fù)與再塑，進(jìn)而增強(qiáng)人體外在美感為目的醫(yī)學(xué)科學(xué)。近年來，醫(yī)療整形美容技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步不僅給許多求美者帶來了自信，增添了歡樂，也為醫(yī)院創(chuàng)造了良好的經(jīng)濟(jì)效益，但隨著整形美容業(yè)務(wù)量的劇增，臨床醫(yī)生工作任務(wù)繁重、廣大患者維權(quán)意識提高、對美容效果的過高期望、醫(yī)患對美的理解不一致使溝通不到位等諸多因素，整形美容科醫(yī)患糾紛呈上升趨勢，其中因病案書寫缺陷引起的糾紛依然十分常見，那些經(jīng)行政調(diào)解和法律裁決的諸多醫(yī)療糾紛案件中、多數(shù)屬診療無過錯、非醫(yī)療事故賠償，卻因病歷書寫質(zhì)量漏洞或缺陷致院方陷入被動局面，甚至因舉證不利導(dǎo)致敗訴。醫(yī)療糾紛的發(fā)生嚴(yán)重干擾了醫(yī)院正常的工作秩序，使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)和社會形象受損，而病案質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，是醫(yī)療質(zhì)量的保障［1］，只有從源頭上提高病歷書寫質(zhì)量，才是主動規(guī)避醫(yī)療糾紛的重要措施。醫(yī)院為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)避醫(yī)療糾紛，以病歷質(zhì)量為切入點(diǎn)，進(jìn)行了一系列綜合整治，取得了一定的成效。

1 資料與方法

資料來源于某院2011年1月～2015年12月入院行整形美容手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛41例，收集醫(yī)療糾紛案例資料及其相關(guān)病案，采用回顧性調(diào)查、收集整理、審核、分析數(shù)據(jù)等方法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

41例糾紛病案中有明顯缺陷的26份，占63.4%，主要問題是手術(shù)知情同意書告知不全面，對整形專科各種手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或不良情況風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測告知內(nèi)容羅列不全、術(shù)前醫(yī)患談話溝通不到位或手術(shù)告知患者簽字不完善等（見表1），患者對整形手術(shù)效果期望很高又沒有足夠承受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的心理準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥致外形變丑或身體受損等不良后果，便因肉體和精神痛苦以及經(jīng)濟(jì)損失心態(tài)失衡導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。

3 整形美容外科病歷書寫現(xiàn)狀

3.1 病案書寫不及時

《病歷書寫基本規(guī)范》中規(guī)定：入院記錄、手術(shù)記錄、出院記錄應(yīng)在24 h內(nèi)完成，首次病程應(yīng)在8 h內(nèi)完成，但有些醫(yī)生沒有在規(guī)定時限內(nèi)書寫病歷和記錄病程，有的甚至在患者出院幾天后來醫(yī)院要求復(fù)印病歷時出院記錄還未寫完。這樣憑印象靠回憶來補(bǔ)寫的病歷，難免會不詳實(shí)、不準(zhǔn)確、不全面，如遇醫(yī)療糾紛，患方提出立即封存病案，將會使醫(yī)院陷入舉證不能的被動局面。

3.2 病案超期歸檔

《醫(yī)院核心制度》明確規(guī)定出院病案3天內(nèi)歸檔，死亡病案7日內(nèi)歸檔。因有些醫(yī)生沒在規(guī)定時限內(nèi)完成病歷書寫、科主任和護(hù)士長審核簽名不及時、個別醫(yī)師對缺陷病案退改返修不積極、未及時完善，造成每個月出院病案普遍超期歸檔。因病案歸檔不及時，病案室不能滿足患者及家屬對病案資料的復(fù)印需求，常導(dǎo)致服務(wù)對象對病案科不滿和投訴。

3.3 病歷拷貝現(xiàn)象

大多數(shù)醫(yī)生在書寫病歷時復(fù)制類似病案和病程記錄粘貼，有的對粘貼內(nèi)容沒有進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的補(bǔ)充修改和審核，造成粘貼內(nèi)容與真實(shí)情況不符，如：切口引流量、體溫、脈搏、心率血壓病程記錄與體溫單記錄不符、甚至與診斷記錄不符等，潛在醫(yī)療安全和糾紛隱患。

3.4 病案首頁診斷和手術(shù)信息填寫缺陷

由于整形外科新技術(shù)新項(xiàng)目日新月異、臨床醫(yī)生對ICD編碼查找方法掌握不熟，造成首頁不規(guī)范的診斷和手術(shù)名稱較多，如：主要診斷多數(shù)籠統(tǒng)填寫“為體表不能接受的外貌而進(jìn)行特指整形手術(shù)”，只有翻看病歷才知道整形術(shù)具體部位和項(xiàng)目。首頁診斷和手術(shù)名稱是醫(yī)療付費(fèi)的依據(jù)，填寫缺陷不僅影響病案信息檢索質(zhì)量及物價局收費(fèi)核查，還易使患者對手術(shù)收費(fèi)產(chǎn)生疑慮引發(fā)糾紛。

3.5 手術(shù)知情同意簽字不規(guī)范

（1）部分手術(shù)同意書患者及家屬未簽名，或是有簽名但未簽署具體意見。（2）手術(shù)同意書談話醫(yī)生未簽名。（3）手術(shù)同意書與麻醉同意書簽字非患者同一人筆跡。（4）行全麻醉手術(shù)的患者無授權(quán)委托書或無委托人與受委托人的身份證復(fù)印件。缺授權(quán)委托書的病歷一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，如發(fā)生麻醉意外，醫(yī)院將處于被動面臨侵權(quán)賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。

3.6 缺乏必要的輔助檢查

患者術(shù)前未做梅毒、艾滋病、乙丙肝等病毒系列檢驗(yàn)，一旦受術(shù)者既往有過外院手術(shù)和輸血史，或在其它環(huán)境感染了該種傳染病，院方將因拿不出證據(jù)而不能免責(zé)。

3.7 缺乏邏輯性

常見有手術(shù)歷時時間、術(shù)中出血量手術(shù)記錄單與麻醉單記錄不一致、首頁出生日期與身份證及年齡不同等。缺乏邏輯性的病案容易成為醫(yī)療糾紛的焦點(diǎn)，更不能作為處理醫(yī)療糾紛的依據(jù)。

3.8 其它

部分醫(yī)生未將整形植入體（如硅膠頜面部整形假體等）人工材料條形碼粘貼入病歷內(nèi)保存，一旦植入體出現(xiàn)質(zhì)量問題引起糾紛，醫(yī)院則因無據(jù)可查舉證不能。

4 討論

4.1 病案缺陷產(chǎn)生的原因

4.1.1 主觀因素 病歷書寫質(zhì)量是臨床醫(yī)生基本素質(zhì)的體現(xiàn)，也是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平及規(guī)章制度落實(shí)的綜合體現(xiàn)［2］。從以上查出的病歷缺陷來看，有些臨床醫(yī)生對病案的法律意義認(rèn)識不夠，對相關(guān)法規(guī)重視不足，對病歷書寫的質(zhì)量意識和責(zé)任心不強(qiáng)；以科主任為首的科級質(zhì)控小組對醫(yī)院制定的相關(guān)制度和政策貫徹執(zhí)行不力、對病案質(zhì)量檢控把關(guān)不嚴(yán)、未切實(shí)履行三級質(zhì)控管理職責(zé)；醫(yī)院管理層對病案質(zhì)量管理檢查監(jiān)督力度不夠，缺乏適宜的激勵機(jī)制和獎罰措施，致臨床各級醫(yī)師對病歷書寫不重視、不積極。

4.1.2 客觀因素 由于整形外科醫(yī)療工作具有自身的特點(diǎn)，來院要求整形美容手術(shù)的人數(shù)往往在節(jié)假日時間段暴增，醫(yī)師整天忙于手術(shù)、查房及門診，多是超負(fù)荷工作，特別是遇到住院患者周轉(zhuǎn)快，手術(shù)多，并且醫(yī)務(wù)人員周轉(zhuǎn)不過來時，更是難能有充裕的時間書寫病案，雖經(jīng)常是加班加點(diǎn)寫作，但仍然沒有及時完成，也導(dǎo)致病案缺陷問題多。

4.2 病歷質(zhì)量在整形外科醫(yī)療活動中的重要地位

近年來，隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和“舉證責(zé)任倒置”等法律法規(guī)頒布實(shí)施后，患者法律知識和維權(quán)意識明顯增強(qiáng)，病案資料作為患者的診療依據(jù)愈來愈受到普遍關(guān)注與重視。目前統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，越來越多的患者及家屬要求復(fù)印病歷，特別是在發(fā)生醫(yī)患矛盾或醫(yī)療爭議時，患者就會要求立即復(fù)印和封存病歷，處在運(yùn)行中最原始的病歷可能成為醫(yī)療糾紛的舉證依據(jù)。這給醫(yī)院提出了挑戰(zhàn)和新的課題，隨著病歷單純?yōu)獒t(yī)教研服務(wù)時代的結(jié)束，其在醫(yī)療事故鑒定、法律訴訟等的原始證據(jù)作用更加突顯，病歷質(zhì)量將更多的面臨廣大患者及公眾輿論的審視、接受法律的約束［3］，因此，各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視新形勢下病案的功能、作用和社會價值，牢固樹立責(zé)任意識和質(zhì)量意識，及時準(zhǔn)確完整規(guī)范地記錄好每一份病案。

表1 發(fā)生醫(yī)療糾紛病案缺陷統(tǒng)計(jì)

5 對策

5.1 組織教育培訓(xùn)，強(qiáng)化人員素質(zhì)

為了更好規(guī)避醫(yī)療糾紛，可采取以下辦法：（1）醫(yī)院通過采取舉辦講座、局域網(wǎng)宣傳等多種形式，經(jīng)常組織在職醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)院核心制度》《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)文件，使各級醫(yī)生護(hù)士不斷增強(qiáng)法律意識、風(fēng)險(xiǎn)意識，責(zé)任意識和質(zhì)量意識，充分認(rèn)識到規(guī)范書寫病案，不僅是對患者和醫(yī)院負(fù)責(zé)，也是對自身權(quán)益負(fù)責(zé)，進(jìn)而自覺樹立嚴(yán)謹(jǐn)負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)，主動克服前述問題，嚴(yán)格落實(shí)病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。（2）醫(yī)院對進(jìn)院新的醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格崗前病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)；對在職人員將“三基”“三嚴(yán)” 等業(yè)務(wù)知識和技能操作培訓(xùn)考核落實(shí)到實(shí)處。（3）醫(yī)務(wù)科每月定期組織全院科主任、護(hù)士長召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，對病案書寫存在的普遍性缺陷問題作點(diǎn)評分析、提出改進(jìn)意見并落實(shí)整改措施；每季度定期舉辦優(yōu)秀病歷和缺陷病案展評，組織全院醫(yī)務(wù)人員觀摩，達(dá)到相互交流學(xué)習(xí)，促進(jìn)病案書寫水平的提高。

5.2 合理配置人員及工作量

院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)科室業(yè)務(wù)量制定合理的人員計(jì)劃，及時充實(shí)醫(yī)療隊(duì)伍，并合理安排工作量，避免醫(yī)生超負(fù)荷工作。

5.3 制定適宜的獎懲激勵機(jī)制

為更有效提高病案書寫質(zhì)量，院領(lǐng)導(dǎo)在科主任年度目標(biāo)考核責(zé)任書中重新規(guī)制了病案書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)和獎懲制度，將病案書寫質(zhì)量納入臨床各級醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)績效考核范圍，將考核成績與科室績效及評優(yōu)掛鉤，與個人獎金、年終考核、職稱晉升等掛鉤；實(shí)行病案質(zhì)量缺陷責(zé)任追究制，將科主任與相關(guān)各級醫(yī)生連帶責(zé)任處罰，并加大乙、丙級及超期歸檔病案的處罰標(biāo)準(zhǔn)，獎優(yōu)罰劣，激勵先進(jìn)，鞭策后進(jìn)，用適宜的獎懲機(jī)制激勵各級醫(yī)生提高對病案書寫的重視程度，強(qiáng)化崗位責(zé)任意識和自我檢控意識，認(rèn)真落實(shí)三級醫(yī)師崗位責(zé)任制，把好源頭關(guān)，把病歷各種缺陷消滅在萌芽狀態(tài)，確保病歷書寫及時準(zhǔn)確、全面完整，促使病案質(zhì)量穩(wěn)步提升。病案質(zhì)控辦每月定期將病案質(zhì)量考核結(jié)果提交院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門落實(shí)獎懲制度，并在院內(nèi)局域網(wǎng)進(jìn)行反饋、公示，起到輿論監(jiān)督作用。

5.4 加強(qiáng)醫(yī)患溝通

良好科學(xué)的醫(yī)患溝通是正確簽署手術(shù)知情同意書的前提，也是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提高患者滿意度有效規(guī)避醫(yī)療糾紛的重要方法。醫(yī)院要求術(shù)者嚴(yán)格履行術(shù)前查看患者記錄和告知義務(wù)，要做到真實(shí)而有效的告知和溝通，使求美者在詳細(xì)了解知情并充分理解和評估了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上再做書面簽字，并樂意配合醫(yī)生做好術(shù)前及術(shù)后照相。

5.5 規(guī)范手術(shù)同意書，完善簽字制度

手術(shù)同意書是醫(yī)患之間重要的法律文件，它對確立醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系和責(zé)任承擔(dān)有著重要的不可替代的作用［4］。我院為了更有效規(guī)避醫(yī)療糾紛，由醫(yī)務(wù)科牽頭邀請美容醫(yī)療及法律專家對整形科各類手術(shù)知情同意書的內(nèi)容和格式進(jìn)行完善、規(guī)范和統(tǒng)一，并制成電子模板分發(fā)給各個醫(yī)師。明確規(guī)定由管床醫(yī)生和上級醫(yī)生負(fù)責(zé)談話和審核簽字。

5.6 規(guī)范診斷和手術(shù)名稱

病案科對當(dāng)日出院病案首頁進(jìn)行網(wǎng)上監(jiān)控、逐份審核，將發(fā)現(xiàn)的問題及時與相關(guān)醫(yī)師溝通和糾正。經(jīng)常與醫(yī)務(wù)科、整形科醫(yī)師共同研究制定新開展手術(shù)項(xiàng)目的診斷和手術(shù)名稱，一方面為規(guī)范診斷正確編碼；另一方面及時報(bào)備物價局規(guī)范項(xiàng)目收費(fèi)，規(guī)避因收費(fèi)不合理而引起糾紛。

5.7 加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，實(shí)施全程監(jiān)控

針對整形美容科出現(xiàn)的病歷質(zhì)量缺陷問題，院領(lǐng)導(dǎo)加大加強(qiáng)對運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查監(jiān)管力度，用強(qiáng)有力的檢查來推動和促進(jìn)各項(xiàng)制度的貫徹落實(shí)［5］。以醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門為主的醫(yī)療質(zhì)量檢查督導(dǎo)小組負(fù)責(zé)該科各個環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)劃的落實(shí)，通過對在院運(yùn)行病歷施行網(wǎng)上實(shí)時監(jiān)控、定期深入科室抽查架上病歷、定制專項(xiàng)檢查及對缺陷高值項(xiàng)目重點(diǎn)持續(xù)跟蹤檢查等形式，及時了解掌握運(yùn)行病歷質(zhì)量狀況，將存在的缺陷問題及時匯總反饋給科領(lǐng)導(dǎo)并限期整改，督促質(zhì)控小組履行職責(zé)，認(rèn)真落實(shí)三級醫(yī)師查房和審簽責(zé)任制，確實(shí)做好病案出科前的“三級把關(guān)”，將病案缺陷消滅在病歷形成的過程中，進(jìn)而提高終末病案質(zhì)量。院領(lǐng)導(dǎo)重視是提高病歷書寫質(zhì)量的關(guān)鍵，在院科兩級領(lǐng)導(dǎo)高度重視齊抓共管努力下，經(jīng)過堅(jiān)持密集的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查督導(dǎo)、結(jié)合病案科持續(xù)做好終末質(zhì)控、院級專家考核組每月對歸檔病案內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行控制等多層次全方位的監(jiān)控，根據(jù)目標(biāo)管理實(shí)行全程質(zhì)量監(jiān)控，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等措施，整形美容科病歷質(zhì)量及病案按期歸檔率能夠有所提高并能保持相對良好水平，同時促進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員各方面素質(zhì)和整體醫(yī)療水平的提高。

［1］ 全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試指導(dǎo)． 病案信息技術(shù)［M］． 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：349．

［2］ 王銀碩，商向明，初艷彬，等． 病歷書寫質(zhì)量調(diào)查分析［J］． 中國病案，2013，14（9）：23-25．

［3］ 劉杰，許固軍，張燁． 46例醫(yī)療糾紛病案質(zhì)量分析［J］． 中國病案，2015，16（2）：45-47．

［4］ 劉宇． 手術(shù)同意書的法律意義及其形式內(nèi)容改進(jìn)［J］． 中華醫(yī)院管理雜志，2003，19（5）：308-311．

［5］ 黃江紅，趙豫，李群． 加強(qiáng)病案環(huán)節(jié)質(zhì)量管理理 促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高［J］． 中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2007，14（4）：372-373．

Medical Record Writing and Prevention of Medical Disputes in Plastic and Cosmetic Surgery

LIU Yifang Department of Medical Record Management，Siming Branch Hospital，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China

ObjectiveTo discuss the prevention of medical disputes and medical records of plastic and cosmetic surgery，to avoid and reduce the occurrence of disputes．Methods41 medical disputes cases of the past 5 years to be admitted to the hospital in plastic surgery patients were retrospectively analyzed and summarized，and to take the corresponding management measures．ResultsThis could effectively reduce the occurrence of plastic and cosmetic medical disputes by strict standardization of medical records writing and strengthening the quality management of medical records．ConclusionIn the plastic cosmetic medical activities，a effective system of medical records management should be established． The medical staff recorded every medical record in a timely，accurate and complete manner，can effectively prevent the occurrence of medical disputes．

Plastic and cosmetic surgery medical records，Medical dispute，Precaution

R 697+．35

A

1674-9316（2016）36-0012-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．36．007

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院思明分院病案統(tǒng)計(jì)室，福建 廈門361003