陳　昶，周　燕，黃　川

(西南政法大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院，重慶 401120)

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風(fēng)險(xiǎn)與暴力：和諧醫(yī)患關(guān)系的政府責(zé)任機(jī)制設(shè)計(jì)

陳昶，周燕，黃川

(西南政法大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院，重慶 401120)

我國處于社會轉(zhuǎn)型時(shí)期的醫(yī)患關(guān)系正經(jīng)歷著嚴(yán)峻的考驗(yàn)。一方面，醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)的大量滋生使得全社會的風(fēng)險(xiǎn)總動(dòng)員成為可能；另一方面，醫(yī)患關(guān)系的不斷惡化要求政府必須承擔(dān)醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)的分配者和沖突的治理者的責(zé)任。機(jī)制設(shè)計(jì)理論認(rèn)為，重塑和諧醫(yī)患關(guān)系必須以“結(jié)果—目標(biāo)”分析原理為導(dǎo)向，健全醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制和醫(yī)療衛(wèi)生資源投入機(jī)制，破除我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”的逆向激勵(lì)機(jī)制，在加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)法律制度建設(shè)的同時(shí)建全科學(xué)合理的第三方調(diào)解機(jī)制，以期形成正向激勵(lì)作用。

風(fēng)險(xiǎn)；暴力；醫(yī)患關(guān)系；政府責(zé)任；機(jī)制設(shè)計(jì)

近年來，我國醫(yī)患關(guān)系十分緊張，暴力沖突不斷加劇，各種“醫(yī)鬧”現(xiàn)象頻發(fā)，緊張的醫(yī)患關(guān)系到了不得不解決的地步。一方面，醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)的不斷滋生使得全社會利益主體的風(fēng)險(xiǎn)總動(dòng)員成為一種不可避免的趨勢；另一方面，暴力與沖突的背后不僅是醫(yī)患之間信息不對稱所導(dǎo)致的不信任因素，而且還包括政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域自身運(yùn)作機(jī)制的缺失。根據(jù)機(jī)制設(shè)計(jì)理論，如果風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制符合管理目標(biāo)，說明機(jī)制設(shè)計(jì)合理，即產(chǎn)生正向激勵(lì)作用。由于我國已步入社會轉(zhuǎn)型時(shí)期，社會分配模式的主旋律必須將風(fēng)險(xiǎn)分配納入政府治理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此，在關(guān)注財(cái)富分配問題的同時(shí),更要關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)分配的問題[1]。作為最主要的資源分配和沖突治理主體，醫(yī)患之間的風(fēng)險(xiǎn)和暴力是完全可以通過政府責(zé)任的機(jī)制設(shè)計(jì)予以減緩的，而目前政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域依然存在諸多機(jī)制設(shè)計(jì)漏洞，各種困境層出不窮。因此，政府的角色定位和責(zé)任建構(gòu)必須打破傳統(tǒng)觀念的“狹隘利益”困擾，將風(fēng)險(xiǎn)與暴力沖突治理納入政府的治理議程，構(gòu)建環(huán)環(huán)相扣、條塊互補(bǔ)的政府責(zé)任機(jī)制。

一、轉(zhuǎn)型時(shí)期的醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)和暴力無處不在

德國著名社會學(xué)家烏爾里?！へ惪苏J(rèn)為,一旦某個(gè)社會形態(tài)轉(zhuǎn)變成“風(fēng)險(xiǎn)社會”，就意味著該社會的主導(dǎo)分配模式將由過去的“財(cái)富分配”為中心轉(zhuǎn)向“風(fēng)險(xiǎn)分配”為中心[2]。由于社會結(jié)構(gòu)重組的過程伴隨著風(fēng)險(xiǎn)的大量滋生和肆意轉(zhuǎn)移，而我國又正處于社會轉(zhuǎn)型的攻堅(jiān)時(shí)期，貧富差距的擴(kuò)大、風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制的缺失、分配正義的挑戰(zhàn)……各種復(fù)雜因素的融合為社會風(fēng)險(xiǎn)的滋生提供了條件，各種“仇官”、“仇富”、“仇醫(yī)”現(xiàn)象開始逐漸轉(zhuǎn)移社會的視線，尤其在全球化視野下，我國社會轉(zhuǎn)型也增添了各種社會矛盾的復(fù)雜因子?？梢哉f，在貝克提出的風(fēng)險(xiǎn)社會大背景下，全球化進(jìn)程在加速了我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展發(fā)展的同時(shí)，也加快了我國步入高風(fēng)險(xiǎn)國家行列的步伐。

改革開放以來的市場化經(jīng)濟(jì)運(yùn)作是以“一部分人先富起來”為線索的，在“先富帶后富”的轉(zhuǎn)型時(shí)期，社會公平、貧富懸殊、風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任等問題受到社會廣泛關(guān)注。在人們社會參與性高漲的時(shí)代，利益的碰撞在社會結(jié)構(gòu)重組階段為風(fēng)險(xiǎn)的滋生提供了條件。當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)的可控程度超過個(gè)體承受能力時(shí)，社會矛盾就會一觸即發(fā)，醫(yī)患沖突和暴力就是在這樣的背景下產(chǎn)生的。作為社會關(guān)注的熱點(diǎn)和政府治理的難點(diǎn)，頻發(fā)的醫(yī)患沖突和醫(yī)院場所暴力嚴(yán)重影響社會的穩(wěn)定，破壞了正常的醫(yī)療秩序。

調(diào)查顯示，2012年以來，我國經(jīng)媒體公開報(bào)道的“傷醫(yī)”、“殺醫(yī)”事件，就已經(jīng)多達(dá)14起[3]。2014年，全國法院審結(jié)的有關(guān)暴力殺醫(yī)、傷醫(yī)等犯罪案件就高達(dá)155件[4]。2014年2月25日，在南京口腔醫(yī)院，由于患者對安排病房的方式不滿意，患者家屬將護(hù)士打成重傷[5]。醫(yī)生被打、醫(yī)院被砸，各種醫(yī)院場所暴力層出不窮，作為一種準(zhǔn)群體性事件的“醫(yī)鬧”也開始突顯①。2014年3月5日，潮州市中心醫(yī)院一名值班醫(yī)生被100多人押著在院內(nèi)游行長達(dá)半小時(shí)之久[6]。如今，復(fù)雜的沖突與暴力不再局限于患方作為沖突發(fā)起人的單方行為，醫(yī)方也迫于職業(yè)壓力而不得不扮演暴力行為的主動(dòng)實(shí)施者。據(jù)媒體報(bào)道，2015年3月29日上午，安徽渦陽縣曹市鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)，醫(yī)院化驗(yàn)室醫(yī)生因不堪長期忍受病人騷擾而用電線將其勒死[7]……

我國的改革重心正由經(jīng)濟(jì)體制改革轉(zhuǎn)向社會體制改革，市場經(jīng)濟(jì)不僅是各類財(cái)富交易的必要場所，本身也存在諸多風(fēng)險(xiǎn)，可以說，市場經(jīng)濟(jì)也是風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)。在貝克提出“風(fēng)險(xiǎn)社會”的大背景下，我們應(yīng)該重新審視頻發(fā)的醫(yī)患沖突與暴力到底傳遞著一種怎樣的風(fēng)險(xiǎn)信號。醫(yī)患雙方原本是和諧的正和博弈關(guān)系，“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)”、“患徳患風(fēng)”是人們長期遵守的內(nèi)在價(jià)值，“白衣天使”的形象也一直深入人心。隨著利益碰撞的加深和信息掌握的差異，醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)開始滋生，沖突開始升級并逐漸演變?yōu)橐环N非均衡的零和博弈——患者想用最少的成本換取最好的服務(wù)，醫(yī)院(醫(yī)生)想用最少的服務(wù)換取最高的報(bào)酬，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的逆向激勵(lì)機(jī)制的形成，加之信息不對稱和各類信任機(jī)制、預(yù)警機(jī)制的缺失，一旦博弈結(jié)果沒有達(dá)到雙方或多方都能接受的共識，風(fēng)險(xiǎn)就有可能滋生，導(dǎo)致暴力沖突，最終導(dǎo)致“醫(yī)”“患”兩敗俱傷。在這種環(huán)境下，和諧的醫(yī)患關(guān)系終將被破壞，邊緣型的利益主體也將受到嚴(yán)重影響②。

二、沖突反思：政府責(zé)任在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的機(jī)制設(shè)計(jì)缺失

根據(jù)機(jī)制設(shè)計(jì)理論的“結(jié)果—目標(biāo)”分析原理和“激勵(lì)相容”原理，如果政府的管理結(jié)果與目標(biāo)相一致，就說明政府的機(jī)制設(shè)計(jì)是合理的。當(dāng)下，迅速滋生的社會風(fēng)險(xiǎn)使得醫(yī)患關(guān)系成為高風(fēng)險(xiǎn)的社會關(guān)系，加之政府風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制尚未建立、醫(yī)療資源的供需失衡、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療機(jī)制尚未完全破除以及醫(yī)患糾紛調(diào)解機(jī)制不健全等因素，政府的管理結(jié)果與機(jī)制設(shè)計(jì)的管理目標(biāo)依然是偏離甚至是背離的。因而逆向激勵(lì)因素普遍存在。

(一)醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制尚未完全建立

一方面，醫(yī)患關(guān)系的惡化已經(jīng)升級為常態(tài)化風(fēng)險(xiǎn)，使得全社會的整體抗風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)員成為可能；另一方面，風(fēng)險(xiǎn)的不穩(wěn)定性和彌散性使得風(fēng)險(xiǎn)可以無原則性轉(zhuǎn)移，風(fēng)險(xiǎn)成本由強(qiáng)勢一方轉(zhuǎn)移給弱勢一方，社會公正受到嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)?？v觀政府在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中的角色可發(fā)現(xiàn)，常規(guī)化的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和懲戒機(jī)制尚未建立，對一些潛在型和邊緣型的風(fēng)險(xiǎn)依然未能有效洞察。此外，就具體醫(yī)療糾紛中的當(dāng)事主體而言，對利益相關(guān)者缺乏科學(xué)界定。如果沒有平衡社會關(guān)系，政府的政策落實(shí)和調(diào)解工作難免會受到社會群眾的抵觸，管理結(jié)果自然會偏離管理目標(biāo)，進(jìn)而產(chǎn)生逆向激勵(lì)的作用。

1.風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和懲戒機(jī)制是政府治理的薄弱環(huán)節(jié)

在國外醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)已經(jīng)成為一種常態(tài)化的機(jī)制設(shè)計(jì)并廣泛設(shè)置在人流量較多的醫(yī)院大廳、急診科、掛號處等地點(diǎn)。由于醫(yī)院的警備力量有限，對于一些規(guī)模較大、影響較深的“醫(yī)鬧”事件是沒有辦法有效治理的，這就需要公安力量的介入。我國目前也已經(jīng)興起了這種模式，即在醫(yī)院附近設(shè)置警衛(wèi)室，對具體的出警時(shí)間、出警數(shù)量也都做出了相應(yīng)規(guī)定，對違反醫(yī)院就醫(yī)規(guī)則、破壞正常醫(yī)療秩序的行為嚴(yán)加整治。由于政府對醫(yī)院場所暴力的打擊力度很大，患者基于自身安全考慮，他們不會親自行動(dòng)，而是“以錢換暴”，雇傭社會閑散人員或“職業(yè)醫(yī)鬧”采取跟蹤醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院大廳靜坐等“邊緣暴力”性質(zhì)的方式干擾醫(yī)療秩序，以爭取與醫(yī)院展開更多的對話，獲取更多的談判籌碼。此類行為由于不能嚴(yán)格界定為暴力行為，相應(yīng)的打擊力度和手段也會受限，無疑給政府治理出了一個(gè)不小的難題，在這種情況下，管理目標(biāo)則很難實(shí)現(xiàn)。

2.對利益相關(guān)者的界定欠缺科學(xué)性和合理性

無論是一項(xiàng)政策的出臺，還是社會某一具體事項(xiàng)中的動(dòng)態(tài)活動(dòng)，免不了對利益主體的劃分與界定。醫(yī)患關(guān)系本身是互利共贏的正和博弈，但醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)的大量滋生使得醫(yī)患關(guān)系急劇惡化，由原來的正和博弈轉(zhuǎn)化為非均衡的零和博弈。醫(yī)患沖突絕非孤立的社會事件，而是多方利益主體相互作用的社會怪相。如果缺乏對利益相關(guān)者的合理界定，決策的科學(xué)性保障、政策的貫徹推行都會受到挑戰(zhàn)?；颊叩睦嬖V求如果沒有被納入政策范疇，難免會激發(fā)他們“仇醫(yī)”、“仇不公”的心理，抵觸情緒一旦失控，社會矛盾就會一觸即發(fā)。此外，以往對利益相關(guān)者進(jìn)行的社會穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評估往往由政府內(nèi)部專家成員進(jìn)行，基于與政府的領(lǐng)導(dǎo)和被領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系，他們只能做政策的可行性證明，而不能做可行性論證，評估結(jié)果自然缺乏客觀性。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生資源的供需配置呈現(xiàn)“動(dòng)態(tài)失衡”

通過《2014年我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》的數(shù)據(jù)可看出，我國門(急)診量為76.0億人次，全國衛(wèi)生人員為1023.4萬人次。此外，2014年全國住院量為20441萬人，病床數(shù)僅有660.1萬張。相比2013年，雖然2014年的各項(xiàng)衛(wèi)生資源指標(biāo)有了較大幅度增長，但由于門(急)診量的基數(shù)大，衛(wèi)生資源的供給量依然不能滿足需求量③。在醫(yī)療衛(wèi)生資源供給失衡的背景下，“看病難”、“看病貴”問題突顯，醫(yī)患之間的矛盾也會日益尖銳。另一方面，由于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的嚴(yán)重失衡，造成了醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均衡，經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的地區(qū)和醫(yī)院獲得了大量的醫(yī)療資源，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)④。

同樣，城鄉(xiāng)之間的衛(wèi)生費(fèi)用差異也是相當(dāng)懸殊的，城市占據(jù)著我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的絕大部分，而農(nóng)村醫(yī)療條件則十分欠缺。同時(shí)，“雙80%”的現(xiàn)象尚未被打破，即大城市占據(jù)著我國衛(wèi)生資源的80%，其中80%的資源又被三甲醫(yī)院占有。如今，很多位于農(nóng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者對小城市和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的不信任因素增多，加之長期的就醫(yī)習(xí)慣，無論什么病都往大醫(yī)院跑，使得大醫(yī)院人滿為患，超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，服務(wù)質(zhì)量勢必有所下降。據(jù)了解，在醫(yī)患關(guān)系如此嚴(yán)峻的時(shí)期，大醫(yī)院的部分醫(yī)務(wù)人員上班抱著“打工”的心態(tài)，高強(qiáng)度的醫(yī)療工作迫使他們難以集中有效精力，往往采取“保守性治療”的方式，認(rèn)為多一事不如少一事。長期存在的消極保守治療必然影響醫(yī)療效果，醫(yī)患沖突難免會在不經(jīng)意間點(diǎn)燃。

(三)“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以械養(yǎng)醫(yī)”等逆向激勵(lì)機(jī)制尚未完全破除

我國長期以來的“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以械養(yǎng)醫(yī)”等逆向激勵(lì)機(jī)制存在嚴(yán)重缺陷，阻礙了“醫(yī)改”工作的推進(jìn)，成為醫(yī)患關(guān)系不斷惡化的元兇。而醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性與營利性的模糊定位則加劇了逆向激勵(lì)作用的產(chǎn)生。

1.我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以械養(yǎng)醫(yī)”的逆向激勵(lì)作用

當(dāng)前，我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以械養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療衛(wèi)生體制是造成“看病難”、“看病貴”和醫(yī)患關(guān)系惡化的病根。我國目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制存在問題，醫(yī)療服務(wù)的公平性價(jià)值和衛(wèi)生投入的宏觀效率存在嚴(yán)重弊端，過度商業(yè)化、市場化的傾向也嚴(yán)重影響著正常醫(yī)療衛(wèi)生體制的建立[8]。所謂“以藥養(yǎng)醫(yī)”，是指醫(yī)院、醫(yī)生通過售賣高昂的藥品和提供多余的醫(yī)療器械檢查，通過加大處方、過度醫(yī)療和檢查的方式打亂醫(yī)療成本與收入的正常比值，將醫(yī)院和醫(yī)生的創(chuàng)收同患者的經(jīng)濟(jì)利益相捆綁，從而增加自己的收入。具體來說有兩層含義:一是醫(yī)生的收入不是靠提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，而是靠給病人開昂貴藥品的方式獲利；二是醫(yī)生的職業(yè)價(jià)值得不到尊重，自身發(fā)展的成本得不到公平的經(jīng)濟(jì)價(jià)值衡量，長期偏低的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)對醫(yī)生沒有正向激勵(lì)的作用，醫(yī)生不得不靠“大處方”、“過度檢查”、“過度治療”等潛規(guī)則來暗中獲利[9]。長此以往，醫(yī)生的積極性得不到提高，患者“看病難”、“看病貴”的問題依然存在，進(jìn)而形成強(qiáng)大的逆向激勵(lì)作用。

2.對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的性質(zhì)定義存在爭論

長期以來，對公立醫(yī)院性質(zhì)的界定一直是一個(gè)備受爭議的話題。可以肯定的是，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性與營利性定位依然模糊，其公益性與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的商業(yè)化、市場化運(yùn)作之間發(fā)生矛盾是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的又一病因。由于我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”的逆向激勵(lì)機(jī)制尚未完全破除，有的公立醫(yī)院甚至為了尋求自身狹隘的經(jīng)濟(jì)效益，下達(dá)“創(chuàng)收指標(biāo)”作為確定科室醫(yī)生工資待遇的主要標(biāo)準(zhǔn)。雖然現(xiàn)階段的醫(yī)療衛(wèi)生保障從整體上增加了人們的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，對于一些需要長期治療的病痛，患者不僅要遭受經(jīng)濟(jì)上的壓力，還要承擔(dān)精神上的折磨，他們對醫(yī)院、醫(yī)生會產(chǎn)生強(qiáng)烈的對立心態(tài)。一旦出現(xiàn)了醫(yī)療糾紛，患者通常會把責(zé)任推給醫(yī)院，認(rèn)為是醫(yī)生治療不力才導(dǎo)致自己久病未愈。據(jù)中青輿情監(jiān)測室統(tǒng)計(jì)，僅在2013 年，全國高達(dá)80%的醫(yī)患暴力沖突發(fā)生在三甲醫(yī)院，尤其以大城市為主⑤。眾所周知，公立醫(yī)院肩負(fù)著舉足輕重的醫(yī)療責(zé)任，其影響力不容小覷。如果公立醫(yī)院不能合理平衡社會公共效益和自身經(jīng)濟(jì)效益，機(jī)制設(shè)計(jì)則會偏離管理目標(biāo)，造成適得其反的不利后果。

(四)醫(yī)患糾紛調(diào)解機(jī)制不健全

以前醫(yī)患糾紛可以通過醫(yī)患協(xié)商來解決，雙方存在著基本的信任感，調(diào)解很容易達(dá)成共識。而今醫(yī)患之間的不信任因素不斷增多且無限膨脹，作為直接利益對立主體的二者很難在某些利益賠償上達(dá)成一致，而政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的職能依然偏弱，監(jiān)管不足，尚未建立有效的調(diào)解機(jī)制。當(dāng)前，公立醫(yī)院仍然占據(jù)著醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的半壁江山，醫(yī)院和患者的醫(yī)療糾紛一旦出現(xiàn)，政府的公信力是很難得到保障的，患者得不到自己滿意的賠償結(jié)果，其“忠誠度”也會因公立醫(yī)院與政府之間千絲萬縷的密切聯(lián)系而降低⑥。同時(shí)，我國長期以來是政府主導(dǎo)型的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制，缺乏獨(dú)立的第三方評估，在第三方評估機(jī)制缺失的情況下，政府作為獨(dú)立于醫(yī)患的第三方，受到公共事務(wù)繁多冗雜的束縛，“有事業(yè)心”的政府難免也會力不從心。

值得注意的是，盡管法律訴訟已成為患者維護(hù)自己正當(dāng)權(quán)益的重要選擇，但訴訟時(shí)間過長，對于利益博弈中占弱勢地位的患方，訴訟的高額成本也會加劇其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，如果患者對訴訟結(jié)果不滿意，其負(fù)面情緒就會不斷增強(qiáng)。

三、重塑和諧醫(yī)患關(guān)系的政府機(jī)制設(shè)計(jì)路徑

從有限理性的角度來看，風(fēng)險(xiǎn)與沖突是不能完全避免的，但可以將其控制在一定范圍內(nèi)，或者將其所造成的損失減少到最小。機(jī)制設(shè)計(jì)理論認(rèn)為，重塑和諧醫(yī)患關(guān)系的政府責(zé)任機(jī)制設(shè)計(jì)必須以“結(jié)果—目標(biāo)”原理為導(dǎo)向，建立相互銜接和互為配套的應(yīng)對機(jī)制，以期形成正向激勵(lì)作用。

(一)建立常態(tài)化的醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制

建立健全醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制已經(jīng)迫在眉睫。2013年10月22日，國家衛(wèi)生計(jì)生委和公安部印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院安全防范系統(tǒng)建設(shè)的指導(dǎo)意見》，提出要完善安全防范制度，實(shí)現(xiàn)警醫(yī)聯(lián)動(dòng)，確保惡性突發(fā)事件的及時(shí)有效處置⑦。這實(shí)際上是加大了對醫(yī)院場所突發(fā)事件的監(jiān)督與治理，是一種源頭應(yīng)對措施；同時(shí)，政府可通過醫(yī)院警衛(wèi)服務(wù)外包的方式在重點(diǎn)部位設(shè)置一定數(shù)量的安保人員，以加強(qiáng)區(qū)域治安維護(hù)；此外，強(qiáng)化醫(yī)院電子監(jiān)控裝置，在醫(yī)院人流量較大的地點(diǎn)設(shè)置安檢設(shè)備，加大對管制刀具等危險(xiǎn)物品的查繳力度。加拿大的“白色警戒”經(jīng)驗(yàn)對我國防范醫(yī)患沖突、治理“醫(yī)鬧”事件也有著重要啟迪，即在醫(yī)院內(nèi)配置專門的應(yīng)急安全工作組以加強(qiáng)巡視管理工作，協(xié)助醫(yī)療工作者處理來自患方可能發(fā)生的暴力威脅風(fēng)險(xiǎn)和行為⑧。如今，醫(yī)患關(guān)系的不斷惡化使得各類政府組織和醫(yī)院主體建立了不同規(guī)模的應(yīng)急管理機(jī)制，對可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行逐一排查，將危機(jī)遏制在搖籃里，防止事態(tài)擴(kuò)大。

此外，要充分考慮相應(yīng)的程序性價(jià)值，對確定型、預(yù)期型和邊緣型的利益相關(guān)者進(jìn)行合理界定，保證政府政策得到落實(shí)，醫(yī)療秩序得到維護(hù)。一項(xiàng)理想化的利益相關(guān)者界定，應(yīng)該是在系統(tǒng)擇優(yōu)的評估方法基礎(chǔ)上對待評事項(xiàng)進(jìn)行分析，盡可能窮盡確定型、預(yù)期型和潛在型利益主體和醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)，并明確各類利益主體的最低容忍條件和限度。同時(shí)，在政策實(shí)施前應(yīng)做好社會風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，對待評估事項(xiàng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級劃分，做好信息反饋和數(shù)據(jù)庫建立，以期形成循環(huán)風(fēng)險(xiǎn)評估模式。

(二)建立健全醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入機(jī)制

建立健全醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入機(jī)制，必須改變傳統(tǒng)投入機(jī)制的失衡狀態(tài)，調(diào)整政府衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)，從而提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給效率。值得注意的是，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著普通民眾所需的常規(guī)性就醫(yī)需求，但基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的嚴(yán)重匱乏，專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)不足，衛(wèi)生資源的可及性也較差，難以滿足基層地區(qū)的長期就醫(yī)需要。首先，應(yīng)增加對基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入，提高基層醫(yī)療總體水平，另一方面也可以緩解大醫(yī)院超負(fù)荷的醫(yī)療壓力。根據(jù)《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告2014》的建議，到2020年我國衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)到58257億元，占GDP的比例為6.17%，人均衛(wèi)生總費(fèi)用在達(dá)到4188元后即可對整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與居民健康需要進(jìn)行更為有效的兼顧[10]。其次，衛(wèi)生總費(fèi)用的增長速度和幅度還必須與國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展程度相適應(yīng)，切勿一次性投入過大、過急。

此外，應(yīng)將醫(yī)療服務(wù)費(fèi)納入社會醫(yī)保范圍。適當(dāng)增加醫(yī)療服務(wù)費(fèi)是激發(fā)醫(yī)務(wù)人員積極性的重要途徑，如果將原本由患者承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保范圍，這樣一來，雖然醫(yī)療服務(wù)費(fèi)有所提高，但是增加的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)大部分能夠由醫(yī)保報(bào)銷，患者的就醫(yī)成本則由政府買單，就醫(yī)壓力自然得到緩解。同樣，醫(yī)生通過提高醫(yī)療服務(wù)水平獲得了相應(yīng)的價(jià)值回報(bào)，自然也不會通過“大處方”、“過度醫(yī)療”等潛規(guī)則創(chuàng)收，醫(yī)院的公益性價(jià)值也能得以體現(xiàn)。

(三)轉(zhuǎn)變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的逆向激勵(lì)機(jī)制

破除我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制設(shè)計(jì)是減少醫(yī)患沖突、重塑和諧醫(yī)患關(guān)系的迫切需要。醫(yī)療行業(yè)本身就是高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，醫(yī)生的職業(yè)地位本應(yīng)得到社會尊重，理應(yīng)獲得較高的經(jīng)濟(jì)回報(bào)。然而，培養(yǎng)一名合格醫(yī)生的成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于醫(yī)生的正常收入，迫于成本/收入的悖論，醫(yī)生不得不將自己的收入與病人的錢包進(jìn)行非理性捆綁，患者的經(jīng)濟(jì)壓力與醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)收入出現(xiàn)尖銳的矛盾。因此，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療收入是前提，而提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)是關(guān)鍵，醫(yī)生可通過提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來獲取與自身勞動(dòng)價(jià)值相匹配的收入，而不是靠賣藥、“過度醫(yī)療”等潛規(guī)則獲利。另一方面，提高醫(yī)生的醫(yī)療收入也是對醫(yī)生職業(yè)的尊重，是提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性和職業(yè)創(chuàng)造性的保障，是一種正向激勵(lì)機(jī)制。

現(xiàn)階段，我國公立醫(yī)院具有事業(yè)單位性質(zhì)，應(yīng)當(dāng)注重發(fā)揮醫(yī)療行業(yè)的公益性，堅(jiān)持各地區(qū)的統(tǒng)籌發(fā)展，平衡醫(yī)療衛(wèi)生資源，讓全國老百姓“能看病”、“看得起病”。我國應(yīng)加快形成醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、行業(yè)監(jiān)管五位一體的綜合體系。理清政府和醫(yī)院、醫(yī)院與市場的關(guān)系，定位好醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會角色，做好公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的分類管理，保證公立醫(yī)院的公益屬性。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步支持民間資本對醫(yī)療行業(yè)的投入，滿足社會不同的醫(yī)療服務(wù)需求，形成公立醫(yī)院保基本、私立醫(yī)院滿足多元需求的醫(yī)療行業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展布局[11]。

(四)加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)法律制度建設(shè)及普法力度

我國目前專門的衛(wèi)生方面的法律法規(guī)40余部，衛(wèi)生部門規(guī)章有200多個(gè)?？梢哉f我國的法律數(shù)量足夠多，涵蓋范圍廣，但是隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，其中的一些弊端已經(jīng)突顯。例如，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的賠償標(biāo)準(zhǔn)和賠償范圍就存在較大爭議，其中《條例》規(guī)定，醫(yī)療事故賠償費(fèi)用采取一次性結(jié)算方式，而對于一些潛在的、后期可能發(fā)生的新情況新問題則無法準(zhǔn)確預(yù)測，當(dāng)事人難免會承受較大的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，這也是矛盾的焦點(diǎn)所在。諸如此類問題的解決，必須通過完善醫(yī)藥衛(wèi)生法律制度的途徑來實(shí)現(xiàn)，如此，既可以從源頭上避免非理性的醫(yī)療情緒宣泄，又可以為醫(yī)患矛盾的化解提供必要的法律支撐。

現(xiàn)階段，政府機(jī)關(guān)對影響醫(yī)療秩序的行為已經(jīng)是“零容忍”態(tài)度，而立法工作的推進(jìn)也隨著重塑和諧醫(yī)患關(guān)系的需要而愈發(fā)嚴(yán)格。2012年4月30日，衛(wèi)生部、公安部聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告》，明確警方可以依據(jù)《治安管理處罰法》對醫(yī)鬧等擾亂醫(yī)療秩序的行為予以處罰，乃至追究刑事責(zé)任[12]。這次，刑法修正案(九)明確“醫(yī)鬧”入刑，聚眾擾亂醫(yī)療場所秩序的行為已經(jīng)“犯罪化”，面臨法律制裁手段中最嚴(yán)厲的“刑事處罰”[13]?！搬t(yī)鬧入刑”的立法實(shí)踐也表明我國政府保障正常有序的醫(yī)療秩序、維護(hù)醫(yī)務(wù)人員人身安全和財(cái)產(chǎn)安全的決心和態(tài)度。

(五)建立醫(yī)療糾紛的獨(dú)立第三方調(diào)解機(jī)制

我國公立醫(yī)院依然占據(jù)著醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主導(dǎo)地位，是我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的半壁江山。醫(yī)患糾紛產(chǎn)生后，政府理應(yīng)作為調(diào)解第三方對醫(yī)患雙方的利益糾紛進(jìn)行調(diào)解?；谡c醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院千絲萬縷的聯(lián)系，加上當(dāng)下“仇官”、“仇醫(yī)”、“仇不公”思想的影響，患者很難對政府調(diào)解的公信力和權(quán)威性給予充分認(rèn)可。此外，根據(jù)新公共管理理論的觀點(diǎn)，“有事業(yè)心”的政府必須從“劃槳”轉(zhuǎn)向“掌舵”，能夠讓社會力量參與的、市場經(jīng)濟(jì)能夠合理解決的，就需要行政放權(quán)，建立公私合作伙伴關(guān)系，讓社會資本參與其中，以提供更好的醫(yī)療糾紛調(diào)解服務(wù)。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)患糾紛的第三方調(diào)解機(jī)制應(yīng)運(yùn)而生。

醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解的核心目的在于當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生后，組織雙方當(dāng)事人站在平等立場上展開新的對話，簽署糾紛調(diào)解協(xié)議，重新確定權(quán)力義務(wù)關(guān)系[14]。第三方醫(yī)療調(diào)解機(jī)制首先給當(dāng)事人提供一個(gè)可交流的平等對話渠道，充分尊重當(dāng)事人的意愿；其次，第三方調(diào)解相比于訴訟有著更為靈活、便捷的解決優(yōu)勢，一來可以為當(dāng)事人節(jié)約必要的經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間成本，二來可以給當(dāng)事人留下更廣闊的后續(xù)調(diào)解空間；更重要的是，第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)獨(dú)立調(diào)處醫(yī)療糾紛，為醫(yī)患雙方的平等交流奠定可直接溝通的對話基礎(chǔ)，減少雙方在糾紛中可能引發(fā)的直接和間接沖突；再則，第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)有著完善的“調(diào)解/定陪”運(yùn)作機(jī)制，能夠科學(xué)界定定陪的條件和標(biāo)準(zhǔn)，最終把結(jié)果交由保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠。這種將保險(xiǎn)/調(diào)解兩種因素相結(jié)合而形成的配套機(jī)制設(shè)計(jì)，不僅能增強(qiáng)程序性價(jià)值，突顯公開透明的價(jià)值要求，而且能提高各類當(dāng)事主體的內(nèi)在滿意度和可接受度。

四、結(jié)語

機(jī)制設(shè)計(jì)理論認(rèn)為，重塑政府在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中的機(jī)制設(shè)計(jì)，應(yīng)打破一系列不合理的逆向激勵(lì)機(jī)制，將政府投入、糾紛調(diào)解、法制建設(shè)等機(jī)制納入政府總體治理框架中，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制設(shè)計(jì)，形成相互配套、共同作用的正向激勵(lì)機(jī)制，對緩和醫(yī)患關(guān)系、減少醫(yī)患沖突具有舉足輕重的作用。

注釋：

①之所以將“醫(yī)鬧”定義為準(zhǔn)群體性事件，是因?yàn)槠胀ǖ摹搬t(yī)鬧”在人數(shù)規(guī)模、破壞力以及行為方式上都低于一般的群體性事件，因此不能簡單將普通的“醫(yī)鬧”理解為群體性事件。

②此類劃分基于利益相關(guān)者理論中的米切爾評分法為標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)患沖突主體的劃分主要考慮事項(xiàng)的緊迫性和預(yù)見性。邊緣型利益相關(guān)者主要指社會公眾，這是一個(gè)宏觀概念，是指除政府、醫(yī)患雙方、大眾傳媒等具有代表性的利益主體之外的其他社會主體。這些主體沒有直接涉及醫(yī)患沖突，但他們或多或少受到非正常醫(yī)患關(guān)系的影響，因此稱之為邊緣型利益相關(guān)者。

③本結(jié)論是通過2013年和2014年我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)形成。例如：根據(jù)《2014年我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》的數(shù)據(jù)可看出：在2014年，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師2.12人，每千人口注冊護(hù)士2.20人；每萬人口專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員6.41人，醫(yī)療衛(wèi)生資源雖然逐年遞增，但仍不能滿足民眾的就醫(yī)需要。

④筆者主持的國家民委的一般項(xiàng)目“我國少數(shù)民族地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化研究(2013-GM-048)”結(jié)果顯示，以我國四川西部少數(shù)民族地區(qū)為例，受地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和地理?xiàng)l件的限制，西部少數(shù)民族地區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的總體供需平衡度、醫(yī)療衛(wèi)生資源的可及性等方面仍有待提高。

⑤詳情請關(guān)注新華網(wǎng)2013年10月30日報(bào)道：“2013年醫(yī)患關(guān)系輿情報(bào)告：殺醫(yī)案之后，誰還愿意做醫(yī)生。”

⑥這里所謂的“忠誠度”，主要是指一旦公立醫(yī)院與患者之間產(chǎn)生了醫(yī)療糾紛，患者是很難相信政府可以做好第三方調(diào)解工作，患者相信自己的訴求不會得到公正的滿足，政府的權(quán)威得不到體現(xiàn)。而政府長期過多的直接調(diào)解只會讓患者對政府在醫(yī)療糾紛調(diào)解方面的認(rèn)同度和支持度降低。

⑦詳情請參見國家衛(wèi)生計(jì)生委、公安部出臺的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院安全防范系統(tǒng)建設(shè)的指導(dǎo)意見》(2013年10月12日)。

⑧加拿大2008年4月出臺的“院內(nèi)攻擊性行為的防范與治理機(jī)制(PMAB)”，核心部分就是“白色警戒”。

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[責(zé)任編輯劉江南]

2016-05-20

國家社會科學(xué)基金項(xiàng)目“醫(yī)患關(guān)系的機(jī)制設(shè)計(jì)研究”(12BGC115)

陳昶(1991— )，男，四川人，碩士研究生，研究方向：公共政策、危機(jī)管理；周燕(1967— )，女，重慶市人，副教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理、危機(jī)管理；黃川(1991— )，男，重慶市人，碩士研究生，研究方向：公共政策、衛(wèi)生事業(yè)管理。

C913.9

A

1008-6390(2016)05-0014-06