蔣勤娟，王達飛，史雪飛，陳勝東，朱國民（江蘇省宜興市腫瘤醫(yī)院，江蘇 無錫 214206）

三維適形放療聯(lián)合紫杉醇、奈達鉑同步化療治療局部晚期食管癌的臨床觀察

蔣勤娟，王達飛，史雪飛，陳勝東，朱國民
（江蘇省宜興市腫瘤醫(yī)院，江蘇 無錫 214206）

目的觀察三維適形放療聯(lián)合紫杉醇、奈達鉑同步化療治療局部晚期食管的近期療效及不良反應(yīng)。方法2013年1月～2015年5月我院放療科收治的41例局部晚期食管癌患者隨機分為單純?nèi)S適形放療組（單純放療組）和三維適形放療聯(lián)合紫杉醇、奈達鉑化療組（同步放化療組）。放療第一天開始行TN方案（紫杉醇60 mg/m2D1、D8，奈達鉑40 mg/m2D1、D8，21天為一周期，放化療期間化療1～2周期，放療結(jié)束后繼續(xù)2個周期化療）。結(jié)果放療結(jié)束后3個月，同期放化療組與單純放療組的臨床有效率分別為90.0%和61.9%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組1年生存率分別為85%和47.6%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同期放化療組骨髓抑制較單純放療組明顯，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論對局部晚期食管癌的患者進行三維適形放療聯(lián)合紫杉醇、奈達鉑同步化療的治療方法能夠收到較好的治療效果。雖不良反應(yīng)增加，但可以耐受。

食管癌；同步放化療；紫杉醇；奈達鉑

食管癌是我國常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率均較高。目前，早期食管癌治療首選手術(shù)切除，對拒絕手術(shù)或不可手術(shù)局部晚期食管癌患者標準治療為放療或同期放、化療，但具體化療方案卻存在較大的爭議。為提高療效，現(xiàn)將我院放療科2013年1月～2015年5月收治的不可手術(shù)或拒絕手術(shù)的首次治療的41例局部晚期食管癌患者隨機分為三維適形放療組（單純放療組）和三維適形放療聯(lián)合紫杉醇、奈達鉑化療組（同步放化療組），進行對比，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2013年1月～2015年5月在我院進行治療的局部晚期食管癌患者41例，隨機分為兩組：同步放化療組（三維適形放療聯(lián)合紫杉醇、奈達鉑化療組）20例，男13例，女7例，年齡40～75歲，平均年齡62歲；單純放療組（單純?nèi)S適形放療組）21例，其中男15例，女6例，年齡42～75歲，平均年齡64歲。所有患者卡氏評分≥70分，年齡≤75歲，血常規(guī)及肝腎功能均在正常范圍，經(jīng)病理證實為食管鱗癌，沒有穿孔征象，無嚴重的內(nèi)科疾病，無放化療禁忌癥，無遠處轉(zhuǎn)移，均為初次治療者。兩者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 三維適形放療

患者取仰臥位，以熱塑膜固定體位，激光定位系統(tǒng)確定標記點，作為計劃的坐標參考點。CT模擬定位增強掃描，層厚5 mm，掃描范圍為下頸至上腹部。定位結(jié)束后將CT圖像通過局域網(wǎng)絡(luò)傳輸至三維適形治療計劃系統(tǒng)。由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師逐層勾畫GTV（大體腫瘤體積），包括食管癌原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，GTV勾畫時綜合考慮食管造影片、胃鏡所示食管病灶長度、胸部CT掃描的腫瘤部位。GTV左右、前后各外放8 mm，再按解剖屏障進行調(diào)整，上下外放3～4cm，并包含相應(yīng)的淋巴引流區(qū)域為CTV；CTV均外放5 mm為PTV。將肺、心臟和脊髓作為危及器官分別勾畫。全部患者均選用6 MV-X線照射，處方劑量：95% PTV 60～66 Gy/30～33次/6～6.6周完成，分割方式2 Gy/次，5次/周，危及器官劑量限定為：脊髓≤45 Gy，雙肺V20≤28%，心臟V40≤40%～50%，物理室完成計劃后，經(jīng)醫(yī)師確認計劃后經(jīng)校位驗證無誤后執(zhí)行計劃。

1.2.2 化療

同步放化療組在放療第1天開始行TN方案化療，具體方案為：紫杉醇60 mg/m2D1、D8及奈達鉑40 mg/m2D1、D8，21天為一周期?；熐俺Ｒ?guī)預(yù)處理防止過敏反應(yīng)、止嘔、抑酸護胃和補液等對癥處理，每周檢測血常規(guī)1次，出現(xiàn)II度及以上骨髓抑制反應(yīng)，予以停用化療，按情況注射重組粒細胞集落刺激因子或白介素-11，對于II度及以上放射性食管炎進食疼痛者，給予對癥輸液支持治療。

1.3 療效評價

所有患者在放療結(jié)束后3個月進行近期療效評價。以體檢及B超、CT、食管鋇餐等結(jié)果按WHO實體瘤療效評價標準評定。完全緩解（CR）：腫瘤全部消失，食管粘膜基本正常；部分緩解（PR）：腫塊縮小50%以上；無變化（NC）：病變無增大，無明顯好轉(zhuǎn)；進展（PD）：病灶擴大或出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。CR+PR為有效（RR）。不良反應(yīng)按WHO抗癌藥物毒性反應(yīng)標準進行評價，放療不良反應(yīng)按RTOG標準進行評價。觀察兩組患者1年生存率。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療完成情況

同步放化療組有4例患者出現(xiàn)III度粒細胞減少癥，終止第2周期同步化療，放療療程延長時間為3～4天，余均順利完成放化療。

2.2 近期療效

同步放化療組、單純放化療的總的有效率分別為90.0%和61.9.0%，同步放化療組有效率明顯高于單純放療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組近期療效比較 [n（%）]

2.3 不良反應(yīng)

同步放化療組和單純放療組，白細胞下降II級及以上的比例分別為55.0%和9.5%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（x2=7.80，P＜0.05），兩組血小板下降I～III級的比例分別為50.0%、14.30%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（x2=4.50，P＜0.05），兩組在放射性食管炎I～III級、惡心嘔吐、肝腎功能損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組急性不良反應(yīng)比較（n）

2.4 1年生存率

隨訪至2016年6月，同步放化療組1年生存率為85.0%（17/20），單純放療組為47.6%（10/21），兩組差異有統(tǒng)計學意義（x2=4.81，P＜0.05）。

3 討 論

手術(shù)是治療食管癌的首要手段，但早期食管癌癥狀常不明顯，大部分患者確診時多已局部晚期而錯過手術(shù)治療機會。對于不能接受手術(shù)治療的局部晚期食管癌患者，放療或同期放化療成為主要治療方式。單純的放療雖然能有效控制局部病灶，但是放療失敗率高[1]，局部復發(fā)或未控為治療失敗主要原因，其次為淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移，食管癌單純放療5年生存率多在10%左右[2]。文獻[3-4]報道同步放化療可提高中晚期食管癌局部控制率及遠期生存率，因為化療既能殺死放射野外的微小轉(zhuǎn)移灶，部分化療藥物又具有放射增敏、提高局部控制率和放療效果。

本研究采用三維適形放療同步紫杉醇、奈達鉑化療較單純?nèi)S適形放療取得較好效果。三維適形放療較常規(guī)放療定位更準確，靶區(qū)劑量更精確，可提高局部控制率，減少了對食管周圍正常組織的損傷發(fā)生，但無法殺滅遠處轉(zhuǎn)移病灶。三維適形放療聯(lián)合化療可殺滅輻射場外的小病灶．降低轉(zhuǎn)移。紫杉醇是細胞周期特異性藥物[5]，它能通過促進微管蛋白聚合和抑制解聚，保持微管蛋白穩(wěn)定，抑制腫瘤細胞的有絲分裂，減少腫瘤細胞的增殖，可使腫瘤細胞阻滯于放射敏感性最高的G2/M期[6]，有放射增敏的作用。奈達鉑作為第二代鉑類抗腫瘤藥物，抗癌作用與順鉑類似，主要作用靶點為DNA[7]，有直接破壞復制的細胞毒作用，可增加放療敏感性，與放療有協(xié)同作用。Inaha等[8]研究認為，奈達鉑治療食管癌比順鉑更有效，具有抗癌譜大、腎毒性和胃腸道毒性較低的特點。紫杉醇聯(lián)合奈達鉑化療和局部治療食管癌的三維適形放療有協(xié)同作用，同步應(yīng)用則有定位準確、提高靶區(qū)劑量、對在周圍組織損傷小的特點，為提高靶區(qū)劑量和局部控制率、減少遠處轉(zhuǎn)移提供了可能。本研究同步放化療組、單純放療組臨床有效率分別為90.0%和61.9%，兩組間差異有統(tǒng)計學意義。兩組1年生存率分別為85%和47.6%，兩組間差異有統(tǒng)計學意義。本研究同步放化療組骨髓抑制明顯高于單純放療組，在治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，主要有白細胞下降和血小板下降，其程度多以I-II度為主，III度、IV度骨髓抑制并不多見，且均為一過性，經(jīng)重組粒細胞集落刺激因子及血小板生成素治療后得到恢復，患者能夠耐受。放療聯(lián)合化療沒有增加放射性食管炎的發(fā)生率，而且消化道反應(yīng)及肝腎毒性較低，患者治療的依從性較高，耐受性好，在化療的同時，提高了放療的敏感性。

綜上所述，三維適形放療同步紫杉醇、奈達鉑方案化療治療局部晚期食管癌在治療有效率及生存率方面都優(yōu)于單純放療，雖骨髓抑制反應(yīng)高于單純放療組，但患者的耐受性較好，是治療局部晚期食管癌行之有效的方法，值得臨床應(yīng)用。

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本文編輯：劉帥帥

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ISSN.2095-6681.2016.28.196.02