房麗麗，李　珣，馬曉波，林貴蘭，鄭燕青，陳世東，鄭港森

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院暨福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建廈門 361003)

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·論著·

臨床膽汁分離細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果分析

房麗麗，李珣△，馬曉波，林貴蘭，鄭燕青，陳世東，鄭港森

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院暨福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建廈門 361003)

摘要:目的分析膽道感染病原菌分布和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法2013年4月至2014年9月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院膽汁標(biāo)本采用法國生物梅里埃公司BacT/ALERT 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套的血培瓶進(jìn)行增菌培養(yǎng)，全自動(dòng)微生物鑒定藥敏分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)，運(yùn)用WHONET 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果217例膽道感染患者有35例(16.1%)分離出2種病原菌，其中腸球菌屬與腸桿菌科細(xì)菌混合感染(19例，54.3%)最常見；共分離出252株非重復(fù)菌株，革蘭陽性菌83株(32.9%)，革蘭陰性菌165株(65.5%)，真菌4株(1.6%)；分離率居前3位為大腸埃希菌、糞腸球菌和肺炎克雷伯菌；最常見的非發(fā)酵菌為銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。常見腸桿菌科細(xì)菌對(duì)氨基糖苷類、4代頭孢類、碳青霉烯類和哌拉西林/他唑巴坦耐藥率低于40.0%，大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類的耐藥率大于50.0%；糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素的耐藥率極低，對(duì)高濃度鏈霉素和高濃度慶大霉素的耐藥率均小于30.0%。結(jié)論該地區(qū)膽道感染常見病原菌為大腸埃希菌、糞腸球菌和肺炎克雷伯菌，腸球菌屬和腸桿菌科細(xì)菌混合占2種病原菌混合感染很大比例，病原菌對(duì)頭孢類和喹諾酮類抗菌藥物的耐藥性日趨嚴(yán)峻。

關(guān)鍵詞:膽道感染；病原菌；耐藥性

隨著抗菌藥物的廣泛使用和濫用，膽道感染的細(xì)菌譜和藥敏譜不斷變化。本研究回顧性分析了本地區(qū)膽道感染病原菌分離情況和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，為臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物治療膽道感染提供流行病學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料2013年4月至2014年9月廈門大學(xué)附屬廈門第一醫(yī)院確診的膽道感染患者膽汁中分離出的病原菌，同一患者只取第一次分離菌株。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌(ATCC25922)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)及金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、糞腸球菌(ATCC29212)、陰溝腸桿菌(ATCC700323)，均由原衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.2儀器與試劑法國生物梅里埃公司BacT/ALERT 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套的血培瓶、法國生物梅里埃公司VITEK 2 compact全自動(dòng)微生物鑒定藥敏儀及其專用的細(xì)菌鑒定卡和藥敏卡。杭州天和生物技術(shù)研究所的血培養(yǎng)基。英國Oxoid公司的藥敏紙片。

1.3方法無菌操作抽取膽汁后置無菌試管，嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，采用法國生物梅里埃公司BacT/ALERT 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套的血培瓶進(jìn)行增菌培養(yǎng)，采用VITEK 2 compact全自動(dòng)微生物鑒定藥敏分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏測(cè)定，藥敏結(jié)果經(jīng)AES專家系統(tǒng)校正。黏液型細(xì)菌藥敏測(cè)定采用紙片擴(kuò)散(K-B)法。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)經(jīng)世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)提供的WHONET 5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1病原菌分布本研究包含非重復(fù)膽道感染病例217例，其中35例(16.1%)分離出2種病原菌，腸球菌屬與腸桿菌科混合感染(19例)最常見，占2種病原菌感染的54.3%，其中多數(shù)為腸球菌屬與大腸埃希菌混合感染，有12例(63.2%)。本研究分離出非重復(fù)菌株252株，革蘭陽性菌83株(32.9%)，革蘭陰性菌165株(65.5%)，真菌4株(1.6%)，其中熱帶念珠菌、白色念珠菌各50%(2/4)。病原菌分離率居前3位為大腸埃希菌、糞腸球菌和肺炎克雷伯菌。最常見的非發(fā)酵菌為銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。各種細(xì)菌的構(gòu)成比見表1、2。

表1　　膽汁中分離革蘭陰性桿菌構(gòu)成比

表2　　膽汁中分離革蘭陽性球菌構(gòu)成比

2.2藥敏試驗(yàn)

2.2.1主要革蘭陰性桿菌藥敏情況腸桿菌科細(xì)菌作為膽汁中主要的革蘭陰性病原菌，對(duì)氨基糖苷類、4代頭孢類、碳青霉烯類和哌拉西林/他唑巴坦耐藥率低于40.0%，尤其對(duì)阿米卡星、亞胺培南和頭孢吡肟的耐藥率均小于20.0%，大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類的耐藥率達(dá)58.6%。見表3。

表3　　分離自膽汁中主要革蘭陰性桿菌的耐藥情況(%)

2.2.2主要革蘭陽性球菌藥敏情況糞腸球菌和屎腸球菌作為膽汁中主要的革蘭陽性病原菌，對(duì)高濃度鏈霉素和高濃度慶大霉素的耐藥率均小于30.0%，對(duì)萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素的耐藥率極低。屎腸球菌對(duì)喹諾酮類耐藥率遠(yuǎn)高于糞腸球菌。見表4。

表4　　分離自膽汁中主要腸球菌的耐藥情況(%)

續(xù)表4　　分離自膽汁中主要腸球菌的耐藥情況(%)

3討論

近年來隨著侵入性醫(yī)療操作的廣泛應(yīng)用，各種條件致病菌如腸桿菌科、腸球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等易通過壺腹或膽腸吻合口逆行至膽道系統(tǒng)，誘發(fā)內(nèi)源性感染或通過醫(yī)護(hù)工作者以及被其污染的醫(yī)院環(huán)境或帶菌患者而引起醫(yī)院內(nèi)感染。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)16.1%(35/217)的患者膽汁中同時(shí)分離出2種病原菌。病原菌以革蘭陰性桿菌常見，占65.5%，47.3%大腸埃希菌居首位，分離率遠(yuǎn)高于肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相同[1]。革蘭陽性菌中，腸球菌屬分離率最高，占77.1%(64/83)。其中，34株糞腸球菌居第1位，與王濤[2]的報(bào)道相同。有16株非發(fā)酵菌，常見銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，可能與廣泛開展內(nèi)鏡、長時(shí)間放置引流管引起的院內(nèi)感染有關(guān)[3]。

由于近年NDM-1型金屬酶、KPC型碳青霉烯酶及頭孢菌素酶等新耐藥機(jī)制的發(fā)現(xiàn)，腸桿菌科細(xì)菌的耐藥性越來越高，耐藥種類越來越多。本研究顯示腸桿菌科細(xì)菌對(duì)2、3代頭孢類抗菌藥物耐藥性高，普遍大于40.0%，特別陰溝腸桿菌對(duì)頭孢唑啉耐藥率高達(dá)96.4%。喹諾酮類抗菌藥物在膽汁中的濃度遠(yuǎn)高于其血藥濃度[4]，是臨床醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)治療膽道感染的常見選擇之一。本次研究數(shù)據(jù)顯示腸桿菌科細(xì)菌對(duì)于喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率尚可，僅大腸埃希菌對(duì)其耐藥率大于50.0%，由于腸桿菌科細(xì)菌存在質(zhì)粒介導(dǎo)喹諾酮類耐藥基因，陽性菌株可同時(shí)攜帶整合子進(jìn)行水平傳播[5]，提示要注意監(jiān)測(cè)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)其的藥敏情況。

本研究表明本地區(qū)膽汁中腸球菌屬細(xì)菌和腸桿菌科混合感染(19例)最常見，占2種病原菌混合感染很大比例(54.3%)。腸球菌的耐藥性低于國內(nèi)其他地區(qū)[6]，對(duì)高濃度鏈霉素和高濃度慶大霉素的耐藥率均小于30.0%，低于修寧寧等[7]的報(bào)道，對(duì)萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素的耐藥率極低。由于腸球菌對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥，而且一旦產(chǎn)生耐藥，耐藥腸球菌可通過醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員傳播，尤其增加了臨床治療2種細(xì)菌混合感染的難度。

重視以腸球菌屬細(xì)菌和腸桿菌科混合感染為主的2種病原菌混合膽道感染，過去臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)治療膽道感染使用的頭孢類和喹諾酮類抗菌藥物的耐藥性明顯上升，盡早采集膽汁進(jìn)行培養(yǎng)并提高送檢率，徹底清洗消毒醫(yī)療器械和提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性，按照藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物進(jìn)行膽道抗感染治療。

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國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81302529)；福建省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2014D007)。作者簡介：房麗麗，女，主管檢驗(yàn)技師，主要從事細(xì)菌耐藥方面研究?！魍ㄓ嵶髡撸珽-mail:xli2001@xmu.edu.cn。

Distribution and drug resistance analysis of bile-isolated pathogens In Xiamen area*

FangLili,LiXun△,MaXiaobo,LinGuilan,ZhengYanqing,ChenShidong,ZhengGangsen

(DepartmentofClinicalLaboratory,theFirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversityandTeachingHospitalofFujianMedicalUniversity,Xiamen,Fujian361003,China)

Abstract:ObjectiveTo analyze the distribution and drug resistance of bile-isolated pathogens in Xiamen area,providing evidence for clinical use of antibiotics.MethodsBile cultures and antibiotic susceptibility tests were performed on strains isolated from the First Affiliated Hospital of Xiamen University．WHONET 5.6 was used for data analysis．ResultsIn 35 out of 217 samples,2 kinds of pathogens were isolated.Among these,Enterococcus and Enterobacteriaceae coinfection was most common.There were 252 strains isolated totally,with 83 gram-positive strains(32.9%),165 gram-negative strains (65.5%) and 4 fungi strains (1.6%).Escherichia coli,Enterococcus faecalis and Klebsiella pneumoniae were three of the most common pathogens isolated.Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii were two of the most common nonfermenters isolated.The resistance rates of Enterobacteriaceae to aminoglycosides,fourth generation cephalosporins,carbapenems or piperacillin/tazobactam were lower than 40.0%.The resistance rate of Escherichia coli to quinolones was higher than 50.0%.Enterococcus faecalis or enterococcus faecium were less resistant to vancomycin,linezolid and tigecycline.The resistance rates of enterococcus to high concentration of streptomycin or gentamicin were lower than 30.0%.ConclusionThe top three common pathogens isolated from bile are Escherichia coli,Enterococcus faecalis and Klebsiella pneumonia in Xiamen area.Infections by Enterococcus together with Enterobacteriaceae account for large numbers of coinfection cases.The resistance rates to cephalosporin or quinolones of pathogens causing biliary tract infections have increased dramatically.

Key words:biliary tract infection；pathogen；drug resistance

(收稿日期：2015-10-18)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.04.007

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1673-4130(2016)04-0449-03