石　慧，朱衛(wèi)青，王銀云（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上?！?00040）

·個(gè)案護(hù)理·

雙側(cè)輸尿管皮膚造瘺伴重度傷口感染患者1例護(hù)理

石慧，朱衛(wèi)青，王銀云
（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海200040）

輸尿管皮膚造瘺；傷口感染；護(hù)理

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，主要治療方法是根治性膀胱切除加尿流改道術(shù)，回腸代膀胱術(shù)是一種較為簡(jiǎn)單、安全的尿流改道方法［1］；而當(dāng)出現(xiàn)尿路梗阻致腎積水時(shí)必須實(shí)施2次尿流改道：輸尿管皮膚造瘺術(shù)。理想的造口位置通常選擇腹直肌處，并避開(kāi)皮膚皺褶、手術(shù)傷口和骨性突起部［2］。但臨床上常由于患者的特殊原因，導(dǎo)致造口位置不佳，造口過(guò)于鄰近傷口易漏尿污染傷口，導(dǎo)致感染或愈合困難，是臨床造口護(hù)理的難題。2014年11月，我院介入治療1例全膀胱切除回腸代膀胱術(shù)后吻合口狹窄，行輸尿管皮膚造瘺術(shù)后傷口嚴(yán)重感染患者。由于患者體型較小，造口位置不佳，尿液持續(xù)滲漏至雙側(cè)傷口嚴(yán)重感染?；颊叨唐趦?nèi)經(jīng)歷2次手術(shù)、腎積水引起進(jìn)行性腎功能障礙、糖尿病和高血壓等因素，增加了護(hù)理難度。針對(duì)患者的具體情況，我們采取個(gè)性化的護(hù)理措施，取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者男，54歲。2013年8月28日行全膀胱切除回腸代膀胱術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后回腸造口色澤紅潤(rùn)，血運(yùn)良好，造口周?chē)つw正常，術(shù)后掌握造口護(hù)理，傷口愈合良好予出院。2014年11月26日，因回腸造口無(wú)尿再次收治入院，CT檢查示：雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張；B超檢查示：雙側(cè)尿路積水，擬“輸尿管回腸吻合口狹窄”再次收治入院。于2014年12月10日在全身麻醉下行2次尿流改道術(shù)：雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)，由于輸尿管剝離的難度增加，導(dǎo)致造口位置不佳。術(shù)后9 d拆除雙側(cè)肋緣下傷口縫線后見(jiàn)創(chuàng)面大面積黃色腐肉覆蓋，膿性渾濁液體溢出，伴輕微臭味，由造口師會(huì)診協(xié)助處理傷口和造口。經(jīng)過(guò)對(duì)創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)引流，局部應(yīng)用敷料清除壞死組織、控制切口感染，水膠體敷料進(jìn)行切口保護(hù)及預(yù)防造口袋滲漏措施，經(jīng)治療23 d后傷口完全愈合。

2　護(hù)理評(píng)估

2.1整體評(píng)估患者身高165 cm，體重53 kg。術(shù)后第9天，白細(xì)胞13×109/L，血紅蛋白95 g/L，血清白蛋白60 g/L，血肌酐386.9 umol/L，血尿酸：645.3 umol/L，提示腎功能不全，患者2型糖尿病史10年余，口服二甲雙胍及諾和龍血糖控制在4.5～8.5 mmol/L。高血壓史10余年，口服硝苯地平和依那普利控制血壓，維持于正常水平。

2.2造口評(píng)估患者回腸造口位于左下腹，為3 cm× 2 cm圓形造口，黏膜紅潤(rùn)，周?chē)つw正常，左輸尿管皮膚造口位于肋緣下1.5 cm，為1.5 cm×1.5 cm圓形造口，黏膜紅潤(rùn)，造口高出皮膚1 cm，右輸尿管皮膚造口位于肋緣下1.5 cm，造口為1 cm×2 cm不規(guī)則形造口，造口高出皮膚0.5 cm，造口位于肋緣下而極易造成底盤(pán)粘貼不牢。

2.3傷口評(píng)估患者雙側(cè)切口位于肋緣下8 cm，長(zhǎng)12.8 cm，深3 cm，靠近肋弓處有竇道形成，深約3 cm，傷口上2 cm為輸尿管皮膚造口，創(chuàng)面底部75%黃色腐肉覆蓋，有膿性混濁液體流出，伴輕微臭味，傷口邊緣整齊，周?chē)つw無(wú)紅、腫、熱、痛癥狀。

3　護(hù)理

3.1傷口護(hù)理

3.1.1傷口清洗與清創(chuàng)發(fā)現(xiàn)傷口有感染征象后，及時(shí)拆除部分或全部皮膚縫線以擴(kuò)創(chuàng)傷口，充分引流積液積膿，探查傷口的深度，觀察基底組織情況，評(píng)估滲液的性質(zhì)、量和氣味。采用銳器與自溶性清創(chuàng)相結(jié)合的方式，清除分離的壞死組織和松動(dòng)的線結(jié)，為組織生長(zhǎng)創(chuàng)造有利的條件，具體方法為：用75%乙醇棉球消毒創(chuàng)面周?chē)つw，由于傷口有大量的壞死組織及分泌物，用20 mL注射器連接吸痰管抽吸生理鹽水進(jìn)行渦輪式?jīng)_洗，直至流出液清亮，并用血管鉗夾除切口膿性分泌物和腐肉，最后使用水凝膠敷料清除殘留的壞死組織。水凝膠是一種自溶清創(chuàng)方法，含有很高的水分（達(dá)90%以上），通過(guò)將水活性敷料濕敷于傷口，經(jīng)過(guò)軟化、水解、自溶等過(guò)程，去除失活或壞死組織而達(dá)到清創(chuàng)的目的。

3.1.2促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)銀離子敷料是一種新型的敷料，其基本成分是具有開(kāi)放網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的羧甲基纖維素鈉（carboxymethyl cellulose sodium，CMC）以及含量為1.2%的銀。CMC具有吸收創(chuàng)面滲液形成凝膠的特性，可起到保持創(chuàng)面適宜的溫濕度、支撐創(chuàng)面、與外界污染隔絕和保護(hù)裸露的神經(jīng)末梢、減輕疼痛的作用，敷料內(nèi)所含的銀成分在創(chuàng)面內(nèi)經(jīng)氧化后形成活性銀離子，可發(fā)揮抗感染作用［2］。當(dāng)患者傷口基底顏色均為紅色，僅有少量黃色無(wú)味的滲液時(shí)，將銀離子敷料覆蓋于創(chuàng)面及填塞竇道，敷料更換每3天1次，處理5次后，傷口基本愈合。

3.1.3避免傷口繼續(xù)污染由于傷口位于造口旁，且造口位置欠佳位于肋弓下緣難于固定，極易導(dǎo)致尿液滲漏，使傷口感染，延遲愈合，因此銀離子填塞完創(chuàng)腔面后，再根據(jù)傷口的大小裁剪大小適宜的安普貼水膠體敷料進(jìn)行覆蓋。安普貼水膠體敷料可保持傷口局部濕潤(rùn)，避免敷料與傷口新生肉芽組織的粘連，形成一個(gè)閉合性敷料屏障，為傷口提供一個(gè)接近生理的愈合環(huán)境，減少感染機(jī)會(huì)，加快傷口愈合［3］。同時(shí)，該敷料還能保護(hù)創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，促進(jìn)組織再生［4］。敷料上層表面的半透膜特性，增加了患者的舒適度，安普貼上涂防漏膏后再粘貼造口底盤(pán)，有效地隔離了輸尿管皮膚造口滲尿?qū)Ω共壳锌诘奈廴?。早期滲液較多時(shí)每天更換，滲液量少時(shí)可根據(jù)需要更換每3天1次。

3.2造口的護(hù)理避免尿液滲漏污染傷口是保證傷口順利愈合的關(guān)鍵。本例患者由于造口與傷口位置過(guò)于接近，造成造口袋粘貼困難，尿液大量外滲至傷口，影響傷口愈合。選擇45 mm的造口底盤(pán)，其柔韌性和貼合性更適合患者。操作前在造口上將紙巾、紗布等吸水性材料揉成圓柱狀有效吸收尿液，用生理鹽水棉球清潔造口周?chē)つw，待造口皮膚徹底干燥，裁剪造口底盤(pán)大小，要求大于造口基底部1～2 mm，邊緣光滑，傷口上覆蓋安普貼裁剪至造口邊緣，安普貼上涂防漏膏后再粘貼2件式造口底盤(pán)，用手指從內(nèi)往外輕壓底盤(pán)使其與皮膚緊貼，扣上造口袋，有效收集尿液，造口袋每2天更換1次。

3.3營(yíng)養(yǎng)支持治療該患者處于癌癥晚期，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收功能受到嚴(yán)重的影響。患者進(jìn)食量少，處于營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)。通過(guò)鼓勵(lì)患者進(jìn)食，特別是增加水分、蛋白質(zhì)和維生素的攝入，逐步改善營(yíng)養(yǎng)狀況，為組織修復(fù)和傷口愈合提供了必要的條件。結(jié)合考慮腎功能不全，控制蛋白量應(yīng)予以優(yōu)質(zhì)蛋白。

3.4控制血糖水平糖尿病患者的胰島素分泌不足，在手術(shù)應(yīng)激性刺激下血糖升高，白細(xì)胞吞噬作用減弱，抵抗力低下，同時(shí)高糖的滲出均可促進(jìn)細(xì)菌的生長(zhǎng)。因此，控制血糖水平對(duì)患者傷口愈合尤其重要。每日監(jiān)測(cè)患者血糖4次，分別為清晨空腹、早餐后2 h、晚餐前、睡前。根據(jù)血糖水平及時(shí)調(diào)整胰島素用量及飲食計(jì)劃，控制血糖水平在空腹血糖＜7.8 mmol/L、隨機(jī)血糖＜10.0 mmol/L［5］。

3.5心理干預(yù)該患者在1年內(nèi)經(jīng)歷2次手術(shù)，切口感染延遲了康復(fù)進(jìn)程，同時(shí)患者在原回腸造口的基礎(chǔ)上又增加了雙側(cè)輸尿管造口，對(duì)正在適應(yīng)造口的患者而言，加重了心理負(fù)擔(dān)。通過(guò)及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性的疏導(dǎo)，主動(dòng)與患者溝通、耐心解釋?zhuān)瑖谄浼覍儆桕P(guān)心支持，教會(huì)患者造口護(hù)理相關(guān)知識(shí)，緩解了患者的心理壓力，避免不良情緒的發(fā)生?；颊吣苷暭膊?，并逐步適應(yīng)造口。

4　小結(jié)

尿路造口相比腸造口有其特殊性，尿液為有刺激性的液體，且不受控制流出，尿液外滲可刺激皮膚并造成皮膚損傷，尤其當(dāng)患者造口位置不佳導(dǎo)致造口袋固定困難時(shí)，極易造成造口鄰近傷口感染。本例患者的護(hù)理中，首先處理感染傷口，徹底清除壞死組織，并選擇既能控制傷口炎癥又能對(duì)滲液進(jìn)行有效管理的銀離子敷料促進(jìn)傷口愈合。避免尿液滲漏再次污染傷口是保證傷口愈合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。首先使用安普貼敷料可達(dá)到密閉隔絕傷口的目的，同時(shí)創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境，促進(jìn)傷口愈合；其次選擇質(zhì)地柔軟且順應(yīng)性好的底盤(pán)，并通過(guò)合理的裁剪有效防止尿液滲漏。經(jīng)上述方法處理后減少了換藥次數(shù)，減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也加速了患者的康復(fù)，取得了較好的效果。

［1］Jemec GB，Martins L，Claessens I，et al.Assessing peristomal skin changes in ostomy patients：validation of the Ostomy Skin Tool［J］. Br J Dermatol，2011，164（2）：330-335.

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［3］譚放花，王克強(qiáng)，黃智靈.水膠體敷料在壓瘡護(hù)理中的應(yīng)用［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28（6）：41-42.

［4］周君桂.水膠體敷料治療老年患者一期壓瘡療效觀察［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（6）：559-561.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010版）［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：55.

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1009-8399（2016）03-0091-03

2016-01-11

石慧（1981—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。