丁玉婷 綜述　王德國(guó)　王安才 審校

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遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

丁玉婷 綜述王德國(guó)王安才 審校

大多心血管疾病起病兇險(xiǎn)、病死率高，臨床上常采用常規(guī)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行檢測(cè)。由于受記錄時(shí)間、地點(diǎn)等因素限制，往往難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常心電信號(hào)；遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)儀體積小、便于攜帶、可長(zhǎng)期進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。因此，為了有效降低心血管事件的發(fā)生率，可運(yùn)用遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常心電信號(hào)，達(dá)到早期診治的目的。本文就遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。

心血管疾病；遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)；臨床應(yīng)用；心電圖

R544.1

A

2095-9354(2016)04-0261-04

近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的加劇，心血管疾病的患病率也逐年攀升。就目前來(lái)說(shuō)，全國(guó)范圍內(nèi)的心血管病患者人數(shù)約2.9億，心肌梗死及心力衰竭人數(shù)分別高達(dá)250萬(wàn)和450萬(wàn)，這表明每5個(gè)成年人中就有1人罹患心血管疾病。此外，心血管疾病多為慢性疾病或終身疾病，病程長(zhǎng)、住院率及住院費(fèi)用高，導(dǎo)致家庭乃至社會(huì)負(fù)擔(dān)日益加重，已成為受社會(huì)關(guān)注的醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題[1]。心血管疾病偶發(fā)性和突發(fā)性的發(fā)病特點(diǎn)，導(dǎo)致患者不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和救治；另一方面，心血管急癥發(fā)病進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)、病死率高，對(duì)人類(lèi)健康和生命造成嚴(yán)重威脅[2]。然而，Norris等[3]研究表明在心血管急癥(如心搏驟停等)發(fā)生前有72%的患者有明顯不適癥狀出現(xiàn)。遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)具有長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)監(jiān)測(cè)心臟異常電信號(hào)等功能，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并進(jìn)行干預(yù)，從而控制病情進(jìn)展，因此近年來(lái)成為學(xué)者們新的研究焦點(diǎn)。本文簡(jiǎn)要介紹目前遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)的主要臨床應(yīng)用現(xiàn)狀。

1　遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)在監(jiān)測(cè)心律失常上的臨床應(yīng)用

1.1遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)方法

心電圖的臨床應(yīng)用已長(zhǎng)達(dá)110多年，荷蘭萊頓大學(xué)生理學(xué)教授Einthoven于1903年即用1 500 m電纜線(xiàn)，完成了世界上第一份完整的人體心電圖記錄，首開(kāi)通過(guò)遠(yuǎn)距離體表監(jiān)測(cè)心電信號(hào)輔助診斷心血管疾病的先河。遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)是建立在GPRS/CDMA等通信網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，使用便攜式移動(dòng)終端對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)，將獲得的遠(yuǎn)端用戶(hù)的異常心電信息及時(shí)傳送至醫(yī)院監(jiān)護(hù)中心，再由監(jiān)護(hù)中心醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分析、診斷，并將診斷建議及時(shí)反饋至患者；當(dāng)出現(xiàn)急性心血管事件時(shí)，可對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)醫(yī)療救治[4]。

遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)的監(jiān)測(cè)方法：患者如有胸悶、心慌及胸痛等不適癥狀時(shí)，可立即將便攜式遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)儀放置于兩乳頭連線(xiàn)的上緣，水平居中，要求金屬觸點(diǎn)緊貼胸前皮膚，開(kāi)始采集心電信息，至提示音響起，提示心電信息采集結(jié)束；將心電信息結(jié)果采用手動(dòng)或自動(dòng)模式通過(guò)GPRS等通信網(wǎng)絡(luò)發(fā)送至醫(yī)院監(jiān)護(hù)中心，監(jiān)測(cè)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)天至數(shù)月不等。心電信號(hào)的采集根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行分類(lèi)，若病情危重可進(jìn)行長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)，連續(xù)發(fā)送心電數(shù)據(jù)至遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)中心，盡早進(jìn)行救治；若患者病情較平穩(wěn)，可按需間斷發(fā)送至監(jiān)護(hù)中心，從而評(píng)估病情并給予相應(yīng)建議。

1.2遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心律失常的優(yōu)勢(shì)

遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)在監(jiān)測(cè)時(shí)間上優(yōu)于動(dòng)態(tài)心電圖，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)天至數(shù)月，為患者的正確診斷提供了很大的幫助。孫筱璐等[5]對(duì)51例確診心臟病患者分別采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖和遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并將遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)結(jié)果與作為參考標(biāo)準(zhǔn)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)在51例患者中通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)分別檢測(cè)出47例心律失常(92.2%)和48例心律失常(94.1%)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明在心律失常診斷上遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)與常規(guī)心電圖符合率非常高。

顧敏等[6]通過(guò)對(duì)78例確診為心臟病或有心臟不適的患者進(jìn)行遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)，與標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行對(duì)照，發(fā)現(xiàn)在78例患者中，由遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)檢測(cè)出62例心律失常，常規(guī)心電圖檢測(cè)出46例心律失常(P<0.05)，存在ST-T改變的患者分別為14例和6例(P<0.05)。這表明對(duì)于具有陣發(fā)性發(fā)作特征的心律失常和缺血性ST-T改變患者，運(yùn)用遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)能夠較好地發(fā)揮臨床診斷作用。同樣，隨著當(dāng)前心臟電生理和消融治療技術(shù)的發(fā)展，大量患者需要跟蹤隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)情況，常規(guī)心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖不能滿(mǎn)足需要，而遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)可發(fā)揮很重要的作用。例如：在臨床上通過(guò)對(duì)房顫患者行射頻消融治療，跟蹤檢測(cè)其術(shù)后復(fù)發(fā)率，Vassilikos等[7]及夏云龍等[8]研究發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)優(yōu)于動(dòng)態(tài)心電圖。

2　遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)在院外急診治療中的臨床應(yīng)用

2.1心血管病的發(fā)病特點(diǎn)

心血管急癥的發(fā)病特點(diǎn)是突然發(fā)作、進(jìn)展迅速、致殘致死率高。絕大多數(shù)心血管急診患者由于未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，因此失去早期干預(yù)治療的時(shí)間窗，導(dǎo)致病情加重甚至死亡。有關(guān)研究[9]發(fā)現(xiàn)：由急性冠脈綜合征、惡性心律失常等導(dǎo)致的急性心血管事件院外發(fā)生率高達(dá)70%，以致患者無(wú)法得到及時(shí)救治。

2.2遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)儀體積小、便于攜帶、記錄心電信息不受時(shí)間及地點(diǎn)等因素的影響，傳輸數(shù)據(jù)穩(wěn)定性高、耗時(shí)少，在心律失常的診斷上符合率較高，便于在家庭及社區(qū)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，患者可與醫(yī)務(wù)人員保持實(shí)時(shí)聯(lián)系，并及時(shí)傳輸心電信息，醫(yī)務(wù)人員針對(duì)捕捉到的異常心電信號(hào)進(jìn)行及時(shí)處理，監(jiān)測(cè)功能優(yōu)于常規(guī)心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖，同時(shí)可以減輕患者反復(fù)至醫(yī)院就診的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)。因此，如能對(duì)院外高危心血管疾病患者進(jìn)行遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)，實(shí)時(shí)了解患者發(fā)病情況，及時(shí)予以救治，能顯著降低心血管疾病的病死率。在GPRS無(wú)線(xiàn)通信網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的基礎(chǔ)上，亞洲首家院外心臟遠(yuǎn)程移動(dòng)監(jiān)護(hù)中心于2005年6月由山東大學(xué)齊魯醫(yī)院創(chuàng)建，正式開(kāi)始了遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)在臨床上的應(yīng)用。

2.3遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)在院外急診中的應(yīng)用

楊麗蘭等[10]指出在120急救工作中遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)發(fā)揮著積極作用，可以早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)救治存在嚴(yán)重心律失常及心臟不適的病患。徐莉等[11]報(bào)道了1例竇性停搏間歇長(zhǎng)達(dá)10.02 s的患者，通過(guò)遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)得到了成功救治，避免了竇性停搏時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而又無(wú)逸搏心律存在，因不能及時(shí)診治而發(fā)生阿斯綜合征或猝死。此外，在臨床中有較多患者呈無(wú)癥狀性心肌缺血，而遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)由于其遠(yuǎn)程性、監(jiān)護(hù)性及連續(xù)性，可對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)；又由于其具有自動(dòng)報(bào)警、手動(dòng)發(fā)送及定時(shí)發(fā)送等功能，醫(yī)務(wù)人員可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并可進(jìn)行24 h解析，當(dāng)患者出現(xiàn)靜息性和無(wú)癥狀性心肌缺血時(shí)，醫(yī)務(wù)人員可以及時(shí)聯(lián)系患者及其家屬，對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行早期干預(yù)治療，降低心血管事件病死率。同時(shí)遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)不受時(shí)間、地點(diǎn)限制，患者不需住院，在家中或日常生活中即可進(jìn)行。張玉等[12]研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)對(duì)無(wú)癥狀性心肌缺血的監(jiān)護(hù)敏感性高達(dá)90.6%，大多數(shù)患者在監(jiān)護(hù)期間發(fā)生心肌缺血時(shí)可得到及時(shí)救治，與傳統(tǒng)動(dòng)態(tài)心電圖及床旁心電監(jiān)護(hù)相比，具有持續(xù)監(jiān)測(cè)、數(shù)據(jù)自動(dòng)存儲(chǔ)等顯著優(yōu)勢(shì)。

3　遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)在心臟康復(fù)治療中的臨床應(yīng)用

3.1心臟康復(fù)治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)

心臟康復(fù)治療是長(zhǎng)期乃至終生的過(guò)程，為進(jìn)一步提高患者生命健康及生活質(zhì)量，不僅要求患者自身積極參與配合，而且在臨床工作中也要求醫(yī)務(wù)人員為患者制定積極有效的心臟康復(fù)治療措施。因此，將遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)貫穿于整個(gè)心臟康復(fù)治療期有著積極作用。當(dāng)前在臨床上用于了解病情控制情況的常用指標(biāo)是靜息心率(resting heart rate，RHR)，即人處于清醒、無(wú)活動(dòng)的情況下，一分鐘測(cè)得的心跳次數(shù)。有關(guān)研究[13-14]已經(jīng)證實(shí)，RHR可以有效預(yù)測(cè)心肌梗死及其死亡率。醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)了解患者的RHR，指導(dǎo)患者服用β受體阻滯劑、洋地黃等控制心率的藥物，合理指導(dǎo)患者進(jìn)行心臟康復(fù)鍛煉。

3.2心臟康復(fù)治療臨床觀察指標(biāo)

心力衰竭是各種心臟疾病進(jìn)展的終末期，病死率高，與惡性腫瘤的5年生存率相近，對(duì)人類(lèi)健康和生命造成嚴(yán)重威脅。近年來(lái)，雖然治療技術(shù)不斷改進(jìn)，但心力衰竭的病死率仍然很高，其中在3～6個(gè)月內(nèi)反復(fù)入院治療者約占10%～50%[15]。反復(fù)住院患者中僅有少數(shù)因原發(fā)病進(jìn)展，多數(shù)是由于不規(guī)范服藥、攝入鈉水過(guò)多及不良生活方式所致。因此，為有效降低心力衰竭患者病死率及減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉和提高生活質(zhì)量，對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行院外心電監(jiān)護(hù)和管理顯得尤為重要。而心力衰竭患者常表現(xiàn)出心律失常(如快速房顫)等不適癥狀，往往提示病情進(jìn)展及心功能進(jìn)一步受損，遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者異常心電信號(hào)，可有效監(jiān)測(cè)患者病情進(jìn)展。2009年 Klersy等[16]對(duì)2000—2008年的32項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，指出遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)能夠有效控制慢性心力衰竭持續(xù)升高的病死率和住院率，并能改善患者的生活質(zhì)量。

3.3遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)抗心律失常藥物治療的治療效果

心律失常患者開(kāi)始服用抗心律失常藥物治療后，一般至門(mén)診復(fù)查間隔時(shí)間至少3～7 d。因抗心律失常藥物具有雙面性，它不僅可以起治療作用，還可導(dǎo)致患者向室速、室顫等致死性心律失常發(fā)展，所以治療期間若未能進(jìn)行實(shí)時(shí)心電監(jiān)護(hù)，極易出現(xiàn)患者病情進(jìn)一步加重的情況。遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)具有長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)的優(yōu)越性，其監(jiān)測(cè)時(shí)間甚至可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，短陣房顫、陣發(fā)性室上速及偶發(fā)室性早搏等異常心電信號(hào)均可被及時(shí)捕捉到，從而有利于醫(yī)務(wù)人員制定相應(yīng)的防治方案，促進(jìn)患者病情康復(fù)，降低住院率。

4　遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)與智能手機(jī)結(jié)合的臨床應(yīng)用

4.1智能手機(jī)的發(fā)展

早在1960年，許多學(xué)者便著手于電話(huà)遠(yuǎn)程傳輸心電信息技術(shù)的研究。由于受當(dāng)時(shí)科技水平的限制，外界信號(hào)干擾較大，通過(guò)電話(huà)傳輸心電信號(hào)無(wú)法保持信號(hào)的穩(wěn)定性，因此未能在臨床上應(yīng)用。近年來(lái)，隨著科技的發(fā)展，智能手機(jī)的使用量急劇增加，目前全球有近十億的3G、4G用戶(hù)。在美國(guó)，使用智能手機(jī)聯(lián)網(wǎng)用戶(hù)占人口數(shù)的60%；由于智能手機(jī)體積小、方便攜帶、操作簡(jiǎn)單，智能手機(jī)的銷(xiāo)量也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)臺(tái)式機(jī)和筆記本電腦。

4.2智能手機(jī)遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用的可行性

隨著3G和4G移動(dòng)通信技術(shù)的發(fā)展，通信系統(tǒng)容量大大增加，數(shù)據(jù)傳輸速率迅速提高，為遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支持[17]。由于技術(shù)及儀器費(fèi)用的限制，遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)無(wú)法普及；若將心電監(jiān)護(hù)電極與智能手機(jī)耦合，隨著智能手機(jī)使用的普及，則遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)能得到更大范圍的使用。AliveCor 心電圖是由美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)的一種動(dòng)態(tài)心臟節(jié)律監(jiān)測(cè)儀，主要是通過(guò)一部iPhone手機(jī)記錄單導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ導(dǎo)聯(lián))心電圖心律帶。Baquero等[18]嘗試在5個(gè)人中使用耦合iPhone手機(jī)和Alive心電圖應(yīng)用程序(APP)的AliveCor心臟監(jiān)測(cè)儀再現(xiàn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并與標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)二者結(jié)果相同。該研究佐證了使用智能手機(jī)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖的可行性，但目前尚需進(jìn)一步驗(yàn)證與開(kāi)發(fā)。

5　小結(jié)及展望

綜上所述，遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)目前處于臨床驗(yàn)證階段，且獲得較好評(píng)價(jià)，具有廣泛的應(yīng)用前景。因技術(shù)、費(fèi)用及人員素質(zhì)要求，遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)目前僅在一些大型醫(yī)院進(jìn)行臨床應(yīng)用，其應(yīng)用受到一定限制，通過(guò)學(xué)者及臨床工作者的不懈努力，相信在不久的將來(lái)會(huì)更加廣泛地服務(wù)于患者。

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Current status of clinical application of remote ECG monitoring

Ding Yu-ting, Wang De-guo, Wang An-cai

(Department of Gerontology, Yijishan Hospital of Wannan Medical College, Wuhu Anhui 241001, China)

Cardiovascular diseases mostly have high mortality with rapid and dangerous occurrence, which are usually detected by routine electrocardiogram(ECG) or 24-hour ambulatory electrocardiography(AECG). However, restricted by recording time, location and other factors, it is often difficult for ECG and AECG to capture abnormal ECG signals in time. Remote ECG monitor is small and portable, which makes it suitable for long-term and real-time monitoring. Therefore, in order to reduce the incidence of cardiovascular events effectively, it is essential to apply remote ECG monitoring in detecting abnormal ECG signals in time for diagnosis and treatment at an early phase. This paper briefly reviews the current status of clinical application of remote ECG monitoring.

cardiovascular disease; remote ECG monitoring; clinical application; electrocardiogram

安徽省高校優(yōu)秀青年人才支持計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目(gxyqZD2016181)；弋磯山醫(yī)院引進(jìn)人才科研基金資助項(xiàng)目(YR201506)

241001 安徽 蕪湖，皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科

丁玉婷，碩士研究生在讀，主要從事老年心血管病的臨床與基礎(chǔ)研究。

王安才，E-mail：yjswac@sina.com

現(xiàn)代遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.04.008

2016-06-15)(本文編輯：李政萍)