中國(guó)遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)聯(lián)盟專家指導(dǎo)委員會(huì)

山西省醫(yī)師協(xié)會(huì)心電圖醫(yī)師分會(huì)

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常見心電圖報(bào)告溫馨提示專家建議(3)：建議每份心電圖附上相應(yīng)內(nèi)容供受檢者參考

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心電圖；遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)；房性早搏；房性心動(dòng)過速；ST-T改變；陳舊性心肌梗死[中圖分類號(hào)]R540.4

A

2095-9354(2016)04-0268-03

11　偶發(fā)性房性早搏

房性早搏<30次/h時(shí)，稱為偶發(fā)性房性早搏。它可發(fā)生于正常人或孕婦，可在過度吸煙、酗酒、飲濃茶或咖啡、疲勞、精神緊張、情緒激動(dòng)、血壓突然升高、飽餐、便秘、消化不良、腹脹、失眠、體位突然改變等情形下發(fā)生，也可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病(如冠心病、肺心病、老年慢性支氣管炎、哮喘、心臟瓣膜病、急性心肌炎、心肌病、高血壓心臟病、心力衰竭等)患者中。此外，應(yīng)用某些藥物后、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢測(cè)和電解質(zhì)紊亂(酸堿平衡失調(diào)、低血鉀/鈣/鎂等)都可能引起偶發(fā)性房性早搏。

發(fā)病時(shí)，有的人可無任何癥狀；也有些人在發(fā)病初期有心悸、乏力等癥狀，但隨著時(shí)間的推移，癥狀可能減輕，甚至消失。房性早搏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響明顯小于室性早搏。鑒于上述，應(yīng)消除對(duì)偶發(fā)性房性早搏的緊張情緒。

經(jīng)24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)，66.7%的患者出現(xiàn)室上性早搏，以房性早搏(平均每人116次/24 h)為主。筆者調(diào)查認(rèn)為：<200次/24 h的室上性早搏或房性早搏，應(yīng)屬正常范圍內(nèi)。對(duì)于由器質(zhì)性心臟病引起的偶發(fā)性房性早搏，主要是針對(duì)病因進(jìn)行積極治療，及時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物。使用鎮(zhèn)靜劑(如地西泮)是消除房性早搏的有效方法之一。一般而言，只要消除病因、應(yīng)用有效的抗心律失常藥物，就可使房性早搏減少，甚至消失，通常預(yù)后良好。

患者應(yīng)該定期進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)，并經(jīng)常檢測(cè)自己的脈搏，看有否漏搏或停搏現(xiàn)象；一旦出現(xiàn)癥狀、漏搏或心電圖異常，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院診治。同時(shí)，患者還應(yīng)加強(qiáng)自我保健，注意防寒保暖，預(yù)防感冒，一旦出現(xiàn)咳嗽、咳痰應(yīng)立即采取消炎、止咳、化痰等措施，控制感染；應(yīng)避免過度勞累和熬夜，保持規(guī)律的生活，睡前避免看刺激性的影視節(jié)目；飲食宜清淡，多吃新鮮蔬菜和水果，少喝咖啡和濃茶，戒煙減酒；保持心情開朗、心境平和，避免受到過度刺激、激動(dòng)或憂郁；適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

12　頻發(fā)性房性早搏

房性早搏≥30次/h時(shí)，稱為頻發(fā)性房性早搏。它可發(fā)生于正常人或孕婦，可在過度吸煙、酗酒、飲濃茶或咖啡、疲勞、精神緊張、情緒激動(dòng)、血壓突然升高、飽餐、便秘、消化不良、腹脹、失眠、體位突然改變等情形下發(fā)生，也可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病(如冠心病、肺心病、老年慢性支氣管炎、哮喘、心臟瓣膜病、急性心肌炎、心肌病、高血壓性心臟病、心力衰竭等)患者中。此外，應(yīng)用某些藥物后、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢測(cè)和電解質(zhì)紊亂(酸堿平衡失調(diào)、低血鉀/鈣/鎂等)都可能引起頻發(fā)性房性早搏。

發(fā)病時(shí)，有的人可無任何癥狀；也有些人在發(fā)病初期出現(xiàn)心慌、乏力、頭暈、胸悶等癥狀，隨著時(shí)間的推移，癥狀可能減輕，甚至消失。房性早搏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響明顯小于室性早搏。鑒于上述，應(yīng)消除對(duì)頻發(fā)性房性早搏的緊張情緒。

對(duì)于由器質(zhì)性心臟病引起的頻發(fā)性房性早搏，主要是針對(duì)病因進(jìn)行積極治療，及時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物。使用鎮(zhèn)靜劑(如地西泮)是消除房性早搏的有效方法之一。一般而言，只要消除病因、應(yīng)用有效的抗心律失常藥物，就可使房性早搏減少，甚至消失，通常預(yù)后良好。但是頻發(fā)性房性早搏有可能誘發(fā)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)和房性心動(dòng)過速，乃至室性心動(dòng)過速等較嚴(yán)重的心律失常，應(yīng)高度重視。

患者應(yīng)定期進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)，并經(jīng)常檢測(cè)自己的脈搏，看有否漏搏或停搏；一旦出現(xiàn)癥狀、漏搏或心電圖異常，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院診治。同時(shí)，患者還應(yīng)加強(qiáng)自我保健，注意防寒保暖，預(yù)防感冒，一旦出現(xiàn)咳嗽、咳痰應(yīng)立即采取消炎、止咳、化痰等措施，控制感染，以防病情進(jìn)一步發(fā)展、增加治療難度；避免過度勞累和熬夜，保持規(guī)律的生活，睡前避免看刺激性的影視節(jié)目；飲食宜清淡，多吃新鮮蔬菜和水果，少喝咖啡和濃茶，戒煙減酒；保持心情開朗、心境平和，避免受到過度刺激、激動(dòng)或憂郁；適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

13　房性心動(dòng)過速

房性心動(dòng)過速的頻率多在150～250次/min，分為陣發(fā)性房性心動(dòng)過速和慢性(持續(xù)性)房性心動(dòng)過速兩大類。陣發(fā)性房性心動(dòng)過速是室上性心動(dòng)過速的一種(約占室上性心動(dòng)過速的8%～10%)，有關(guān)情況同室上性心動(dòng)過速。這里主要介紹慢性(持續(xù)性)房性心動(dòng)過速。

慢性(持續(xù)性)房性心動(dòng)過速是指心動(dòng)過速持續(xù)存在，可以持續(xù)數(shù)月至十年以上。一般心率在100～180次/min，很少超過200次/min。大多無明顯癥狀，部分患者有心慌感；有些患者雖然長(zhǎng)期心動(dòng)過速，但除了有輕度心慌和胸悶外，多無嚴(yán)重癥狀；心率較快者或長(zhǎng)期持續(xù)者也有可能引起心臟增大和心力衰竭。

目前，慢性房性心動(dòng)過速的各種藥物治療效果不理想，少數(shù)病例用洋地黃、鈣拮抗劑、β-受體阻滯劑等藥物或電擊后可暫時(shí)中止。射頻消融術(shù)對(duì)此有一定的療效，尤其是會(huì)引起心力衰竭的慢性房性心動(dòng)過速。治療重點(diǎn)是治療原發(fā)性疾病，只有原發(fā)性疾病好轉(zhuǎn)，房性心動(dòng)過速才會(huì)相應(yīng)地好轉(zhuǎn)。

患者應(yīng)該定期進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)，并經(jīng)常檢測(cè)自己的脈搏，看有否漏搏或停搏；一旦出現(xiàn)癥狀、漏搏或心電圖異常，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院診治。此外，患者還應(yīng)加強(qiáng)自我保健，注意防寒保暖，預(yù)防感冒，一旦出現(xiàn)咳嗽、咳痰應(yīng)立即采取消炎、止咳、化痰等措施，控制感染，以防病情進(jìn)一步發(fā)展、增加治療難度；避免過度勞累和熬夜，保持規(guī)律的生活，睡前避免看刺激性的影視節(jié)目；飲食宜清淡，多吃新鮮蔬菜和水果，少喝咖啡和濃茶，戒煙減酒；保持心情開朗、心境平和，避免受到過度刺激、激動(dòng)或憂郁；適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

14　ST-T改變

心肌缺血和心電圖ST-T改變有一定的關(guān)系，但不一定所有ST-T改變都存在心肌缺血，也不是所有心肌缺血一定有ST-T改變。除常見的冠心病外，還有許多因素可以引起心電圖ST-T改變。

臨床實(shí)踐表明：心電圖上明顯的ST段抬高提示心肌損傷，而明顯的ST段水平型壓低提示心肌缺血。盡管T波改變也能提示心肌缺血，但可靠性不如ST段改變?，F(xiàn)在的心電圖報(bào)告往往統(tǒng)稱“ST-T改變”，提示心肌缺血的可能，但實(shí)際上引起ST-T改變的因素有很多。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：對(duì)照冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，心電圖ST-T改變對(duì)冠心病心肌缺血診斷的符合率僅為25%～50%；有時(shí)即便出現(xiàn)明顯的ST-T改變，但冠狀動(dòng)脈造影并未顯示明顯的冠狀動(dòng)脈狹窄。因此要切記：不能以ST-T改變輕易地診斷心肌缺血或冠心病，必須結(jié)合臨床情況，才能做出客觀診斷，否則會(huì)導(dǎo)致誤診。有文獻(xiàn)報(bào)道稱：心電圖對(duì)心肌梗死診斷的符合率為61.1%，心肌梗死定位診斷的符合率為49%，說明有40%～50%的假陰性和假陽(yáng)性。例如：在婦女更年期、心肌炎、心肌病、服用某些藥物、電解質(zhì)紊亂、交感和副交感神經(jīng)興奮、膠原性疾病、先天性心臟病等情形下，均可能出現(xiàn)ST-T改變，因此必須結(jié)合臨床分析才有明確意義。建議針對(duì)引起ST-T改變的原發(fā)性疾病及其病因積極治療，并采取相應(yīng)的預(yù)防和保健措施。

15　陳舊性心肌梗死

陳舊性心肌梗死是在以往發(fā)生過急性心肌梗死后壞死的心肌基礎(chǔ)上，產(chǎn)生瘢痕組織所致。陳舊性心肌梗死的臨床情況和原有梗死的范圍大小、病程長(zhǎng)短等因素有關(guān)。原梗死范圍越大，預(yù)后越差；原梗死范圍越小，預(yù)后越好。病程短者，恢復(fù)時(shí)間不夠，癥狀明顯；隨著時(shí)間的推移，病情恢復(fù)，癥狀會(huì)逐漸減輕。

通過對(duì)陳舊性心肌梗死患者進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，可以觀察到病理性Q波；而根據(jù)異常Q波的部位，就能了解原梗死的大致范圍和梗死心肌的部位。如果曾經(jīng)發(fā)生的心肌梗死范圍較小，若非心電圖檢測(cè)，患者往往不自覺，經(jīng)反復(fù)詢問后才回憶起既往曾發(fā)生過短暫的胸悶、胸痛，并發(fā)生了范圍較小的急性心肌梗死；甚至有的患者根本回想不起來何時(shí)發(fā)生過急性心肌梗死。然而，范圍較大的急性心肌梗死會(huì)造成心肌室壁瘤和心力衰竭，常能引起長(zhǎng)期和嚴(yán)重的心電圖異常與心律失常。

陳舊性心肌梗死患者可能沒有任何癥狀，也可能出現(xiàn)嚴(yán)重的心慌、胸痛、氣急等，主要取決于原有梗死的心肌情況和新發(fā)生的冠狀動(dòng)脈病變狀況。許多患者往往在原有梗死心肌的基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)新的冠狀動(dòng)脈病變、心肌缺血或心律失常的心電圖改變。因此臨床上要重視陳舊、新發(fā)生的心律失常和心肌缺血的診斷，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)；同時(shí)，既要積極治療原有急性心肌梗死的后遺癥，也不能忽視對(duì)新發(fā)冠狀動(dòng)脈病變的治療。

陳舊性心肌梗死患者的心電圖改變，主要是在相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不同程度的異常Q波。如病變侵犯到心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，還可能發(fā)生相應(yīng)的心律失常或傳導(dǎo)阻滯。

在急性心肌梗死后的第8～12周，即進(jìn)入“康復(fù)鍛煉期”，一般可使患者恢復(fù)工作并在醫(yī)生指導(dǎo)下積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉；三個(gè)月后，達(dá)到陳舊性心肌梗死階段。在此過程中，要注意循序漸進(jìn)，隨時(shí)進(jìn)行心電(遠(yuǎn)程)監(jiān)護(hù)。一旦出現(xiàn)心電異常或心慌、胸悶等癥狀，應(yīng)立即減少工作負(fù)荷或運(yùn)動(dòng)鍛煉負(fù)荷量。心電圖正常、無不良癥狀者，可逐漸加大工作負(fù)荷和運(yùn)動(dòng)鍛煉負(fù)荷量，直至恢復(fù)正常狀態(tài)。

在指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉的同時(shí)，應(yīng)積極開展二級(jí)預(yù)防，以降低心血管意外事件和再梗死的發(fā)生率?？刹扇〉亩?jí)預(yù)防措施如下：

(1) 嚴(yán)格戒煙，適當(dāng)減酒。

(2) 有計(jì)劃地進(jìn)行強(qiáng)度適當(dāng)?shù)捏w育康復(fù)鍛煉，適當(dāng)減輕體質(zhì)量。每天早晚各運(yùn)動(dòng)鍛煉一次，每次15～30 min，鍛煉后的心率以達(dá)到和接近110～120次/min為宜(有指南參考)。

(3) 如急性心肌梗死后仍伴有高血壓，一年死亡率將升高50%。積極的降血壓措施非常重要，血壓應(yīng)控制在140/90 mmHg以下?？崭寡遣粦?yīng)超過5.6 mmol/L。

(4) 合理飲食，食物宜清淡、低脂肪、低膽固醇和低鹽。多吃新鮮蔬菜和水果，少喝濃茶和咖啡。

(5) 保證生活規(guī)律化，臨睡前不宜飽食，少吃零食。保證夜間睡眠質(zhì)量良好，不宜獨(dú)居一室，以防發(fā)生意外。注意防寒保暖，天冷外出時(shí)要戴好帽子和口罩。

(6) 防止大便秘結(jié)，避免用力屏氣排便。防止心力衰竭和心律失常。

(7) 心理治療也非常重要。要消除恐懼和緊張情緒，疏解孤獨(dú)和憂郁的心境，適當(dāng)參加有益的娛樂活動(dòng)，保持平和的心態(tài)。

(8) 積極配合醫(yī)師進(jìn)行藥物治療或?qū)嵤┕跔顒?dòng)脈血管重建術(shù)。

(執(zhí)筆人：顧菊康王紅宇)

(本文編輯：顧艷)

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.04.010

2015-04-22)