黃 嬌(南昌大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南昌 330006)

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輸尿管結石術后感染性休克的護理干預

黃 嬌
(南昌大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南昌 330006)

目的 探討輸尿管結石術后感染性休克的護理方法。方法對15例行輸尿管鏡鈥激光碎石術，術后出現(xiàn)感染性休克的患者加強病情的觀察，及時液體擴容、應用血管活性藥物，加強引流管觀察及護理，重視基礎護理的實施及心理指導。結果15例患者經(jīng)精心細致的護理，感染控制，無發(fā)熱癥狀，均未出現(xiàn)器官功能衰竭癥狀，無護理并發(fā)癥發(fā)生，其中4例患者待感染控制后再擇期手術治療殘余結石。結論對輸尿管結石術后感染性休克的患者，密切觀察、早期發(fā)現(xiàn)、及時護理干預能有效控制感染性休克的惡性發(fā)展，促進患者早日康復。

輸尿管結石； 感染性休克； 護理干預

目前腔內碎石術(包擴輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石，超聲碎石及輸尿管軟鏡激光碎石等)，已成為輸尿管結石的最主要治療手段之一。與傳統(tǒng)開放手術相比，輸尿管鏡手術具有無切口，創(chuàng)傷小、恢復快、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點。但在實際操作中，有些嚴重并發(fā)癥卻時有發(fā)生。感染性休克是輸尿管鏡手術最嚴重的并發(fā)癥之一，其是發(fā)病率、死亡率較高的一種循環(huán)障礙綜合征，對患者的生命構成極大的威脅[1]。2015—2015年，南昌大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科收治238例輸尿管結石，術后出現(xiàn)感染性休克15例，經(jīng)積極治療護理，無護理并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組15例患者，年齡27～52歲，男12例，女3例，均為單側輸尿管結石，結石大小為0.3 cm×0.6 cm～1.0 cm×1.5 cm，均有不同程度的腎積水。入院時3例患者有低熱，體溫為37.8～38.0 ℃，心率78～100 次·min-1，血壓90/60～120/80 mmHg。血常規(guī)檢查顯示W(wǎng)BC 9.5×109～18.5×109L-1，尿常規(guī)顯示W(wǎng)BC(+)—(),尿培養(yǎng)無細菌生長，其余患者生命體征，血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)均正常。完善術前準備，抗感染待體溫正常后行經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術。4例術中可見尿液混濁。11例手術過程順利，完全擊碎輸尿管結石后放置雙J管，4例手術未完全擊碎結石，術中放置雙J導管引流后，待感染控制再行Ⅱ期碎石治療。15例患者術后2～10 h均出現(xiàn)神情緊張、皮膚濕冷，寒顫、高熱38.9～39.6 ℃，心率98～120次·min-1，血壓60/48～90/60 mmHg，血氧飽和度88%～92%，診斷為感染性休克。

1.2 治療方法

充分擴容，充分補充有效循環(huán)血量，維持水電解質酸堿平衡，根據(jù)中心靜脈壓調整輸液速度，必要時增加靜脈通道。升壓，在充分擴容的前提下，給予多巴胺微量泵入，泵入量由低到高，并根據(jù)患者血壓情況調整泵入量?？垢腥局委煟⒓葱醒柩跫皡捬跫毦囵B(yǎng)加藥敏試驗，清潔中段尿細菌培養(yǎng)加藥敏試驗。藥敏試驗結果未出之前，選用強力的廣譜抗菌藥物，如亞胺培南西司他丁鈉。定期復查血常規(guī)，若患者血象仍高，可聯(lián)用抗生素，如替考拉寧。必要時注射地塞米松，緩解患者全身炎癥反應。

2 護理

感染性休克病情危重、進展快，醫(yī)護人員應早期發(fā)現(xiàn)，早期干預，若不立即搶救將危及生命，須緊急給予抗休克治療，做好相應護理。

2.1 病情觀察

密切觀察病情每15～30 min測量血壓、心率、呼吸及末梢氧飽和度(SpO2)，如發(fā)現(xiàn)以下表現(xiàn)及時向醫(yī)生匯報，為醫(yī)生提供準確的數(shù)據(jù)分析：1)體溫驟升或驟降，突然高熱、寒戰(zhàn)或體溫達38 ℃ 以上或低于36 ℃；2)意識的改變如表情淡漠、煩躁不安、嗜睡等；3)皮膚的改變和皮膚潮紅或濕冷，發(fā)苷；4)血壓<80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或原有高血壓者血壓下降20% 或下降20 mmHg，脈壓<30 mmHg，心率快；5)少尿。高熱患者每4 h測體溫，觀察皮膚黏膜色澤及末梢血供變化直至體溫恢復正常。若患者出現(xiàn)呼吸加速、心率加快、SpO2<90%給予面罩吸氧。

2.2 液體復蘇

建立2條及2條以上的靜脈通路，應盡快積極液體復蘇，快速補液以保證足夠的組織灌注，按外科補液原則合理安排輸液順序及晶膠體液比例，期間注意有無咳嗽、胸悶、氣促等癥狀，防止急性肺水腫。必要時給予中心靜脈監(jiān)測，根據(jù)臨床中心靜脈壓監(jiān)測值指導輸液的速度和計量，使患者中心靜脈壓維持在8～12 cmH2O[2]。

2.3 用藥的觀察

選用獨立靜脈給藥，使用微量泵應用血管活性藥物，保證藥物的精確輸入，觀察記錄高危藥物應用的量及效果；根據(jù)血壓、心率調整給藥速度，避免血壓驟升驟降，逐步減少藥量至停藥。同時輸液過程中嚴密觀察輸液側肢體，觀察輸液的通暢性，避免藥物外滲造成靜脈炎而使局部組織壞死。

2.4 導尿管的護理

保持導尿管引流通暢，勿使導管扭曲、受壓、堵塞。若引流不暢，避免殘余結石或血膿塊堵塞而引起脹痛?？山o予生理鹽水膀胱沖洗，嚴格遵守無菌原則。觀察并記錄引流管顏色、尿量，有助于了解抗休克治療效果[3]。

2.5 雙J導管的護理

告知患者早期易引起患側腰部不適感，主要是插管引起輸尿管黏膜充血、水腫及放置雙J 管后輸尿管反流，指導臥床休息，取健側位或半臥位，有利于尿液引流；輸尿管內置雙J管具有引流及支撐作用，指導患者避免過度上舉、下蹲及跳躍活動導致管道移位。勿憋尿，避免排便用力、咳嗽以免腹壓增加導致尿液逆流引起腰部酸脹和尿路刺激癥狀的發(fā)生。告知患者4周后返院拔管。

2.6 實驗室檢查

常規(guī)監(jiān)測化驗血常規(guī)、腎功能、電解質、尿常規(guī)、血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏培養(yǎng)結果應用抗生素，必要時早期、聯(lián)合、足量用藥。并注意觀察用藥后真菌感染的發(fā)生率。

2.7 基礎護理

協(xié)助患者舒適體位，必要時給患者安置休克體位，即頭部和軀干抬高10°～20°，下肢抬高20°～30°，以利于增加回心血量，改善腦血流量，利于呼吸，減輕組織缺氧。感染性休克患者在早期不易下床活動，協(xié)助患者生活不能自理。高熱患者采取物理降溫或遵醫(yī)囑采取藥物降溫，及時更換污染及潮濕衣服[4],嚴密觀察病情變化。警惕高熱后免疫力降低引起的口腔潰瘍，每天口腔護理2次，必要時給予漱口液。

2.8 營養(yǎng)支持護理

患者接受治療過程中，使用營養(yǎng)支持護理可以改善患者體內能量危機，減少并發(fā)癥的發(fā)生。對于不能進食的患者，護理人員應該對其采用胃腸外營養(yǎng)支持，保證患者所需的能量。一旦糾正休克，病情穩(wěn)定后能量補充需增加，患者應多飲水，每日飲水量保持在2000～3000 mL，以達到內沖洗作用；可進食清淡，富含高熱量、高蛋白、高維生素食物，充分補充營養(yǎng)支持。

2.9 心理護理

及時給予患者及家屬心理疏導，講解與疾病有關的醫(yī)學知識，增強其治療的信心及安全感，取得患者及家屬的積極配合。

3 結果

15例患者的感染性休克癥狀于3 d內緩解，未再次發(fā)生寒顫高熱癥狀，體溫降至37.8～38.5 ℃；4例放置雙J管的患者感染控制后擇期2次手術治療成功，未發(fā)生護理并發(fā)癥。

4 討論

輸尿管鏡手術因其具有無切口，創(chuàng)傷小、恢復快、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，因此術后觀察容易忽視，而術前感染未完全控制，術中碎石壓力高導致的感染性休克臨床治療困難，病死率達25%～60%[5]。因此護士必須掌握感染性休克的特點與規(guī)律，重視對輸尿管鏡手術后的護理觀察，早期發(fā)現(xiàn)并及時提供積極合理的護理干預能有效地控制感染性休克的惡性發(fā)展[6]。護理人員應積極做好抗休克治療護理，重視液體復蘇護理及用藥觀察，同時做好管道護理及心理指導，促進患者早期康復。

[1] 劉德琴，嚴曉鷗.重度燒傷合并多器官功能障礙綜合征患者的護理[J].護理學雜志，2010，25(8)：29-30.

[2] 陳穎芳.護理干預對感染性休克患者液體復蘇的影響[J].當代醫(yī)學，2015，21(2)：128-129.

[3] 邵海燕，張大宏.經(jīng)皮腎鏡取石術后全身炎癥反應綜合征的原因分析及護理[J].護理與康復，2009，8(4)：289-290.

[4] 賀麗君.短程脈沖式高容量血濾治療感染性休克的臨床應用與護理[J].護士進修雜志，2009，24(20)：1846-1848.

[5] 張華，徐秀群.輸尿管鏡鈥激光碎石術后并發(fā)感染性休克的護理[J].江蘇醫(yī)藥,2014,40(23):2957-2958.

[6] 尉桂新.急性輸尿管結石梗阻合并感染性休克的護理體會[J].大家健康，2015,9(12):265.

(責任編輯：劉大仁)

2016-03-20

R473.6

A

1009-8194(2016)09-0070-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.09.027