肖　伊　劉　真　李　洵

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院耳鼻喉科，北京，100700)

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疏肝清肝法治療變應(yīng)性鼻炎

肖伊1劉真1李洵2

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院耳鼻喉科，北京，100700)

摘要研究表明，古今醫(yī)家治療變應(yīng)性鼻炎，多從肺脾腎論治。臨床中作者發(fā)現(xiàn)，部分患者的病機(jī)與肝有關(guān)，屬于肝氣郁結(jié)或肝經(jīng)風(fēng)熱，作者從肝論治，治以疏肝解郁，益氣固表，或清肝瀉火，疏風(fēng)止癢，療效滿(mǎn)意。文章分析了肝病引發(fā)變應(yīng)性鼻炎的病機(jī)，探討了相應(yīng)的治療方法和用藥特點(diǎn)，為變應(yīng)性鼻炎的治療拓寬了思路。

關(guān)鍵詞變應(yīng)性鼻炎；鼻鼽；疏肝；清肝

變應(yīng)性鼻炎，屬于中醫(yī)鼻鼽范疇，為多發(fā)病，難治病，累及全世界10%～25%的人口[1]。研究表明，歷來(lái)治療變應(yīng)性鼻炎，醫(yī)家多從肺脾腎入手，認(rèn)為鼻鼽的病因多為“風(fēng)、寒、熱”，病位在“肺、脾、腎”，病證多分為肺虛感寒型、火熱犯肺型、肺脾氣虛型和元陽(yáng)虛弱型等，治療原則為益氣固表、祛風(fēng)散寒、溫陽(yáng)固表和溫脾補(bǔ)腎等[2]。但有效有不效者。究其原因，我們認(rèn)為，部分患者病位在肝，若從肺脾腎論治，藥成無(wú)的之矢。臨床中，從肝論治，療效滿(mǎn)意。下面就其病因病機(jī)、治療方法進(jìn)行探討，并列舉驗(yàn)案2則。

1病因病機(jī)

1.1肝失疏泄，氣機(jī)不暢，鼻竅失其清空之性《三因極一病證方論·卷一十六·鼻病證治》謂：“鼻為清氣道”，《臨證指南醫(yī)案》謂：“頭面諸竅皆清陽(yáng)游行之所”[3]，《醫(yī)學(xué)入門(mén)·卷四》謂：“鼻乃清氣出入之道”。故鼻為清空之竅，必須令其局部氣血暢達(dá)，清陽(yáng)之氣上達(dá)充塞，才能保持清空之性，發(fā)揮司呼吸，主嗅覺(jué)，御邪毒，助發(fā)音之功。既往對(duì)鼻部清竅清陽(yáng)相關(guān)學(xué)說(shuō)的研究，多強(qiáng)調(diào)與脾胃、心肺、腎元的關(guān)系，認(rèn)為清陽(yáng)根源于腎元，滋生于脾胃，宣發(fā)于心肺；病理表現(xiàn)氣虛為本，濁陰上犯為標(biāo)；治療以扶正祛邪為法，補(bǔ)益脾胃、心肺、腎元為主，配合降濁之法[4]。

但我們認(rèn)為，鼻竅的清空之性與肝臟亦有關(guān)。肝之經(jīng)脈，循喉嚨，入頏顙，頏顙為鼻之后部，故肝臟與鼻竅通過(guò)經(jīng)絡(luò)直接發(fā)生聯(lián)系。又肝與鼻梁相應(yīng)，故肝臟與鼻部關(guān)系密切。

鼻之能保持清空之性，維持正常生理功能，除與肺脾腎相關(guān)，亦有賴(lài)于肝經(jīng)的氣機(jī)條達(dá)。王永欽認(rèn)為：“肝膽的疏泄功能有協(xié)助鼻道通利，鼻息通暢之能[5]。”肝主疏泄，調(diào)暢周身氣機(jī)，疏通氣道；若肝氣條達(dá)，氣機(jī)條暢，則鼻竅通暢，鼻息通利，嗅覺(jué)靈敏；肝氣條達(dá)亦有助于肺氣的宣降，肺開(kāi)竅于鼻，肺宣降正常，鼻則通利。若情志不遂，肝郁氣滯，氣機(jī)不暢，頏顙氣血不通，水道不利，鼻竅失其清空之性，導(dǎo)致水濕瘀血上犯，停聚鼻竅；或肝郁化火，循經(jīng)上擾鼻竅，則出現(xiàn)鼻癢、噴嚏、鼻塞、流清涕等癥狀。肝失疏泄，氣機(jī)不暢，亦可以通過(guò)影響肺之宣降功能，導(dǎo)致津液輸布不利，壅滯鼻竅，發(fā)為鼻鼽。

王行寬教授認(rèn)為，腠理是廣泛存在人體各個(gè)組織的間隙紋理的總稱(chēng)，因此鼻腔黏膜亦屬腠理，腠理不獨(dú)歸肺所轄，亦由肝所主[6]。肝氣不疏，鼻竅腠理為濁陰所犯，發(fā)為頻頻而嚏的鼻鼽。

1.2木郁土虛，鼻竅失養(yǎng)肝之疏泄失?？捎绊懫⑽腹δ?，從而進(jìn)一步引發(fā)鼻鼽?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》曰：“中央土以灌四旁，……其不及，則令人九竅不通[7]?！逼馓撊?，運(yùn)化無(wú)權(quán)，鼻竅失養(yǎng)，寒濕凝滯鼻竅，而致鼻塞、噴嚏、流涕。肝之疏泄，實(shí)為保持脾胃正常消化功能的重要條件?！堆C論》：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴(lài)肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設(shè)肝之清陽(yáng)不升則不能疏泄水谷，滲瀉中滿(mǎn)之證，在所不免。”[8]脾胃氣機(jī)的升降功能受到肝氣疏泄功能的調(diào)節(jié)，正如《素問(wèn)·寶命全形論》謂：“土得木而達(dá)”[7]。若肝失疏泄，脾胃失和，運(yùn)化失常，清陽(yáng)不生，濁陰不降，鼻竅失養(yǎng)，痰濁水濕上犯，發(fā)為鼻鼽。

1.3肝不藏血，鼻失濡養(yǎng)肝主藏血的功能亦與變應(yīng)性鼻炎有關(guān)。肝能調(diào)節(jié)周身血液運(yùn)行，鼻為清竅，需得氣血濡養(yǎng)，若肝之疏泄功能正常，周身血液運(yùn)行如常，則能通過(guò)肝經(jīng)上濡鼻竅，使鼻竅通利[9]。在春季，肝的疏泄功能增強(qiáng)，肝能條達(dá)升發(fā)而又不剛暴太過(guò)，全賴(lài)肝血收斂。若肝血不足，或疏泄失常，血不能上行濡養(yǎng)于鼻，致鼻竅失于通利，而出現(xiàn)鼻塞、鼻癢、流涕等癥狀。

1.4木郁不發(fā)，衛(wèi)陽(yáng)不布肝還可以通過(guò)衛(wèi)氣的敷布影響鼻竅功能。肺主氣，衛(wèi)氣亦為肺所主，衛(wèi)氣行于脈外，分布全身，主要功能是護(hù)衛(wèi)肌表，抗擊外邪，《靈樞·本臟》說(shuō)：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)闔者也”[7]。鼻為肺竅，肺衛(wèi)充足，鼻竅得之溫煦，則鼻息通暢，嗅覺(jué)靈敏，御邪力強(qiáng)；肺衛(wèi)虛弱，鼻失溫養(yǎng)，御邪力弱，則鼻易受外邪侵襲，遇到溫度變化或異味刺激即出現(xiàn)鼻癢、噴嚏、鼻塞、流清涕等癥狀。一般認(rèn)為，衛(wèi)氣本源于腎中陽(yáng)氣，賴(lài)脾胃之氣化生水谷精微的不斷補(bǔ)充，又通過(guò)肺氣的宣發(fā)布散于肌表，即衛(wèi)氣與肺脾腎相關(guān)[8]。但我們認(rèn)為，衛(wèi)氣的敷布不僅靠肺氣的宣發(fā)，還有賴(lài)于肝的疏泄。肝之疏泄功能正常，全身氣道通達(dá)，衛(wèi)氣才能布于脈外，周流肌表。劉渡舟教授對(duì)此有精辟的論述：“疏泄有包括肝敷布陽(yáng)和之氣以運(yùn)行全身的功能，如水谷精微剽悍行于脈外的衛(wèi)氣，則充皮膚，肥腠理，司開(kāi)合，溫分肉以候外，故《靈樞·師傳》云：‘肝者，主為將，使之候外’……說(shuō)明肝有抵御外侮的功能，而這一功能的產(chǎn)生是通過(guò)敷布衛(wèi)氣來(lái)實(shí)現(xiàn)的[10]?！彼?，衛(wèi)氣功能的正常發(fā)揮，與肺脾腎肝均有關(guān)。即使肺脾腎功能正常，衛(wèi)氣充足，但若肝失疏泄，氣機(jī)不暢，氣道不通，衛(wèi)氣不得敷布，也可見(jiàn)衛(wèi)氣不足的表現(xiàn)。所以臨床中，遇到衛(wèi)外失常，遇溫度變化或異味刺激則鼻癢、噴嚏、鼻塞、流清涕者，我們要四診合參，仔細(xì)辨別，究竟是衛(wèi)氣生成不足，還是肺氣宣發(fā)無(wú)力，或是肝失疏泄，敷布不利。

1.5肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾清竅變應(yīng)性鼻炎的風(fēng)動(dòng)特征與內(nèi)風(fēng)密切相關(guān)，肝臟最易產(chǎn)生內(nèi)風(fēng)。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)多是體內(nèi)陽(yáng)氣亢逆所致，如肝氣郁結(jié)，郁久化火上擾；暴怒傷肝，肝氣上逆；肝陰不足，無(wú)以制陽(yáng)，陽(yáng)亢生風(fēng)[11]，風(fēng)邪上擾鼻竅，則出現(xiàn)鼻癢、噴嚏等風(fēng)動(dòng)之癥。

1.6外風(fēng)侵襲，邪閉清竅不僅肝臟功能失調(diào)可引起變應(yīng)性鼻炎，六淫侵襲肝經(jīng)，亦可致病。風(fēng)氣通于肝，風(fēng)氣為厥陰肝木之主氣。一般認(rèn)為，春季自然界陽(yáng)氣生發(fā)，風(fēng)氣漸盛，肝與春季相通應(yīng)，人體肝氣順應(yīng)自然生發(fā)特點(diǎn)，疏泄功能旺盛，易產(chǎn)生內(nèi)風(fēng)，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)則春季多發(fā)與風(fēng)邪相關(guān)的過(guò)敏性疾病[12]。變應(yīng)性鼻炎的病變部位位于頭面陽(yáng)位，其起病急，消失快，鼻癢、眼癢、噴嚏等癥狀正是風(fēng)邪致病的特點(diǎn)。劉渡舟教授認(rèn)為：“一般而言，肝風(fēng)屬內(nèi)風(fēng)范疇，因風(fēng)氣通于肝，外風(fēng)亦可因營(yíng)衛(wèi)空疏招致內(nèi)客于肝……其他五淫，濕、熱、寒邪，每多以風(fēng)邪兼挾而發(fā)病于肝[10]。”臨床常見(jiàn)于春季，風(fēng)熱之邪客于肝經(jīng)致病。春季應(yīng)肝，肝開(kāi)竅于目，故春季變應(yīng)性鼻炎多伴有目赤眼癢等癥狀?！端貑?wèn)·金匱真言論》曰：“東風(fēng)生于春，病在肝，俞在頸項(xiàng)；南風(fēng)生于夏，病在心，俞在胸脅；西風(fēng)生于秋，病在肺，俞在肩背；北風(fēng)生于冬，病在腎，俞在腰股；中央為土，病在脾，俞在脊。故春氣者，病在頭；夏氣者，病在藏；秋氣者，病在肩背；冬氣者，病在四肢。故春善病鼽衄[7]”。若患者素體肝經(jīng)熱盛，同氣相求，故春季風(fēng)熱之邪易襲肝經(jīng)，借春季生發(fā)之勢(shì)，上擾頭面五官清竅，易出現(xiàn)鼻癢、噴嚏、鼻塞、流清涕、目赤眼癢等癥狀。

2治則治法

治療中，以疏通氣血，調(diào)達(dá)為要，以順肝木喜條達(dá)而惡抑郁之性，復(fù)其自然生理之態(tài)?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平[7]”，故治療中應(yīng)始終注意疏肝理氣，使氣機(jī)暢達(dá)，衛(wèi)陽(yáng)得以敷布肌表，清陽(yáng)得以上達(dá)頭面諸竅，鼻竅得氣血濡養(yǎng)，恢復(fù)正常功能。但應(yīng)注意不可疏散太過(guò)，以免耗傷肝陰。素體肝經(jīng)熱盛，又招致風(fēng)熱之邪客于肝經(jīng)者，屬肝用太過(guò)，治宜清肝，瀉肝用之有余，但用藥不可過(guò)于苦寒，以防反而壅遏氣機(jī)，或損傷脾胃，宜中病即止。治療中注意標(biāo)本同治，不忽視通竅法的應(yīng)用，調(diào)理肝體肝用的同時(shí)，加入蒼耳子、辛夷、白芷等藥，通利鼻竅，且可引領(lǐng)群藥上達(dá)鼻竅。

3病案舉隅

病例一：某，男，32歲。初診：2014年11月11日。主訴：陣發(fā)性鼻癢、噴嚏、流清涕3年。現(xiàn)病史：發(fā)作無(wú)季節(jié)性，晨起及遇風(fēng)冷明顯，無(wú)鼻塞，但鼻根脹悶感，頭昏，輕度畏寒，入睡難，納食可，大便不暢，1～3 d 1行，小便正常。檢查：鼻黏膜輕度充血，腫脹；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：變應(yīng)性鼻炎。中醫(yī)診斷：鼻鼽；中醫(yī)辨證：肺脾氣虛，衛(wèi)外不固。治法：補(bǔ)益肺脾，固表通竅。方藥：黃芪20 g，生白術(shù)30 g，防風(fēng)10 g，黨參10 g，蒼耳子10 g，辛夷10 g，白蒺藜10 g，升麻5 g，柴胡5 g，炙甘草6 g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚飯后服。二診：分泌物減少，其他癥狀緩解不明顯。追問(wèn)病史，得知其情緒低落，抑郁，外院診為“抑郁狀態(tài)”?？紤]其鼻根部脹悶感亦為氣機(jī)不暢，治以疏肝解郁，益氣固表。柴胡疏肝散合玉屏風(fēng)散加減：柴胡15 g，香附15 g，白芍20 g，川芎10 g，炒枳實(shí)20 g，青皮10 g，炙甘草6 g，黃芪20 g，生白術(shù)20 g，防風(fēng)10 g，蒼耳子10 g，辛夷10 g，茯神20 g，炒酸棗仁30 g。14劑，水煎服，1劑/d。三診：鼻癢、噴嚏明顯減輕，鼻根部脹悶感減輕，入睡較快，情緒隨之好轉(zhuǎn)。效不更法，原方加減續(xù)服56劑，鼻部癥狀基本消失，睡眠基本正常，情緒明顯好轉(zhuǎn)。

按：患者鼻部癥狀特點(diǎn)為晨起及遇風(fēng)冷發(fā)作，故初診辨證為肺脾氣虛，衛(wèi)外不固，但療效不明顯。追問(wèn)病史，患者有情緒低落，結(jié)合鼻根部脹悶，考慮肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，改治法為疏肝解郁，益氣固表，終獲顯效。患者肝氣不舒，肺氣不降，氣機(jī)不暢，故見(jiàn)鼻根脹悶、鼻癢、噴嚏、流涕等癥。肝氣郁滯，可使六腑傳化失常，造成大便不暢，用枳實(shí)以行氣通便，大腸通亦利于肺氣宣發(fā)肅降。從患者鼻部癥狀特點(diǎn)分析，其病機(jī)確實(shí)為衛(wèi)外不固，但其根源亦在于肝失疏泄。故初診單純從益氣固表治療，未能求本，療效不佳。二診抓住主要病機(jī)，疏肝解郁，配合益氣固表，使周身氣機(jī)流暢，則陽(yáng)和之氣得以敷布體表，發(fā)揮其衛(wèi)外而為固的生理功能。通過(guò)調(diào)暢氣機(jī)，全身和鼻部癥狀都得到緩解。

病例二：患者，女，36歲。初診：2014年3月4日。主訴：春季發(fā)作變應(yīng)性鼻炎5年。現(xiàn)病史：每年立春后開(kāi)始，即出現(xiàn)陣發(fā)性鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞，伴有目赤眼癢，持續(xù)到5月中下旬方止。既往使用抗組胺藥及鼻噴激素，尚可控制癥狀，刻下效果不明顯。平時(shí)急躁易怒，心煩口苦，納食正常，大便偏干，小便黃，月經(jīng)正常。檢查：鼻黏膜鮮紅，輕度腫脹，鼻腔潔。舌邊尖紅，有粟點(diǎn)兒，苔白微膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：變應(yīng)性鼻炎。中醫(yī)診斷：鼻鼽；中醫(yī)辨證：肝經(jīng)風(fēng)熱，上擾清竅。治法：清肝瀉火，疏風(fēng)止癢。方藥：桑菊飲合清肝泄火湯[9]加減。桑葉10 g，菊花20 g，桔梗10 g，薄荷6 g，炒苦杏仁10 g，生甘草6 g，牡丹皮12 g，炒梔子12 g，夏枯草10 g，白芍12 g，鉤藤12 g，生地黃12 g，炒蒺藜10 g，蟬蛻6 g。7劑，水煎服，1劑/d。二診：鼻癢減輕，噴嚏次數(shù)減少一半以上，偶有分泌物，眼癢明顯減輕，時(shí)覺(jué)干澀，已停止使用抗組胺藥。檢查：鼻黏膜充血減輕，舌尖紅，苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。上方去炒苦杏仁，加女貞子10 g，續(xù)服7劑。三診：患者飲酒后，癥狀反復(fù)，晚上鼻塞。檢查：鼻黏膜充血腫脹略加重，舌脈同前。上方夏枯草加至20 g，7劑。四診：癥狀基本消失。原方去夏枯草，加枸杞子10 g，7劑。五診：諸癥不明顯，每天以蒼耳子30 g，煎水，分2次沖洗鼻腔，至5月下旬。囑其來(lái)年立春前2周以菊花、綠萼梅花、玳玳花各3 g，或以決明子6～10 g，代茶飲。

按：患者平時(shí)急躁易怒，素體肝經(jīng)熱盛，春季招致風(fēng)熱侵襲肝經(jīng)，上擾清竅。治以清肝瀉火，疏風(fēng)止癢，療效顯著。

桑菊飲為疏散風(fēng)熱之首選方，其中桑葉、菊花、薄荷均入肝經(jīng)，故又善散肝經(jīng)風(fēng)熱。清肝泄火湯是劉渡舟教授治療肝火上炎清竅之方，以“輕清涼泄”為法，用藥輕清辛寒宣散于上，以散上炎之火。葉天士說(shuō)：“辛寒清上，頭目可清”。兩方合用，辛以向外宣散，寒可直抑火炎之勢(shì)，風(fēng)邪得散，熱邪得清，癥狀得消。二診時(shí)加入女貞子，是取其補(bǔ)肝明目之效，且其藥性偏涼，不致助火。四診時(shí)，因其熱勢(shì)已退，故去夏枯草，以防寒涼傷氣，加枸杞子，加強(qiáng)補(bǔ)肝明目之功。五診時(shí)諸癥已消，但花粉季節(jié)未過(guò)，以外治法鞏固療效。

來(lái)年立春前飲用藥茶，疏肝理氣，清肝瀉火，可防止風(fēng)熱之邪侵入肝經(jīng)，預(yù)防復(fù)發(fā)。

4結(jié)語(yǔ)

歷代著作中論及肝與鼻病關(guān)系的很少，《諸病源候論》和《太平圣惠方》中的論述，只涉及鼻衄一病[13]。變應(yīng)性鼻炎歷來(lái)多從肺脾腎論治，國(guó)醫(yī)大師干祖望教授亦然[14]。但我們應(yīng)不泥于古，要有宗古創(chuàng)新的勇氣，對(duì)于前賢的經(jīng)驗(yàn)要有繼承，有發(fā)展，不可膠柱鼓瑟。我們從肝應(yīng)春、風(fēng)氣通于肝的特性和肝主生發(fā)、疏泄、藏血和敷布衛(wèi)氣的功能分析，認(rèn)為肝與變應(yīng)性鼻炎關(guān)系密切，肝郁氣滯，肝經(jīng)熱盛，均可直接或間接引起變應(yīng)性鼻炎。臨床中，我們根據(jù)患者癥狀特點(diǎn)，治以疏肝解郁，益氣固表；或清肝瀉火，疏風(fēng)止癢，療效滿(mǎn)意。也為變應(yīng)性鼻炎的治療拓寬了思路。

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(2015-12-03收稿責(zé)任編輯：洪志強(qiáng))

Soothing and Clearing Liver Method in Treating Allergic Rhinitis

Xiao Yi1,Liu Zhen1,Li Xun2

(1BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China; 2DongzhimenHospitalofChinesemedicine,Beijing100700,China)

AbstractResearch shows that ancient Chinese doctors tend to treat allergic rhinitis by strengthening the functions of lung,spleen and kidney.In clinic practice,the writer found in some cases,the pathogenesis is related to liver function,and the major symptoms are liver-qi depression and wind-heat in liver meridian.This can also be treated from the liver aspect:soothing liver and relieving depression combined with replenishing qi and consolidating exterior,clearing liver and draining fire as well as dispersing wind and relieving itchiness.These treatments have achieved satisfying results.This paper outlines the mechanism of allergic rhinitis and discusses the medication and treatment,and thus providing a broader perspective for treating allergic rhinitis.

Key WordsAllergic rhinitis; Soothing liver; Cearing liver

通信作者：李洵(1963.12—)，女，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：變應(yīng)性鼻炎的治療，E-mail：lx1606@sina.cn

中圖分類(lèi)號(hào)：R242

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.06.031