丁桂友，張桂紅，唐陽(yáng)平，張興奎，苗峰，董中洋

（中國(guó)中鐵阜陽(yáng)中心醫(yī)院 手足外科，安徽 阜陽(yáng) 236028）

足跟部軟組織缺損在臨床中較為常見(jiàn)，因其有較厚的角質(zhì)層及脂肪墊，而且要求具備耐磨、耐壓及承受重量的特殊功能，一旦損傷缺損，因其生理功能的特殊性為其修復(fù)帶來(lái)許多難題。顯微外科的發(fā)展，為臨床修復(fù)提供了良好的技術(shù)保障[1]和較好的方法選擇[2-4]。2010年5月-2014年5月，我院應(yīng)用攜帶感覺(jué)神經(jīng)的足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)足跟部軟組織缺損17例，術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，外形、質(zhì)地、感覺(jué)、功能恢復(fù)，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男12例，女5例；年齡26～61歲，平均40歲。左足7例，右足10例。缺損原因：車(chē)禍傷7例，機(jī)器絞傷3例，高處墜落傷2例，外傷后感染不愈3例，糖尿病潰破不愈2例。創(chuàng)面缺損面積：3.0 cm×4.0 cm～4.5 cm×8.0 cm，伴或不伴跟（腱）骨外露。17例均行急診手術(shù)清創(chuàng)，待創(chuàng)面新鮮后Ⅱ期應(yīng)用帶感覺(jué)神經(jīng)的足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計(jì)：先用多普勒在足舟骨粗隆至第1跖骨頭內(nèi)側(cè)重點(diǎn)探明足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，再用亞甲藍(lán)標(biāo)明內(nèi)踝前緣延續(xù)線與足底內(nèi)側(cè)緣的交點(diǎn)，此為皮瓣的近側(cè)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。從該點(diǎn)向第1，2跖骨頭間引一直線，為皮瓣設(shè)計(jì)的軸心線。在軸心線兩側(cè)跖骨頭后面的足底非負(fù)重區(qū)根據(jù)創(chuàng)面大小、外形設(shè)計(jì)皮瓣[4]。

皮瓣切?。夯颊呷⊙雠P位，在腰-硬聯(lián)合麻醉下，先作第1跖骨頭近側(cè)皮瓣遠(yuǎn)側(cè)切口，切開(kāi)皮膚及跖筋膜，在足展肌與趾短屈肌間尋找足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈。根據(jù)深或淺支的穿支穿出點(diǎn)，精確調(diào)整皮瓣切取范圍。于足展肌肌膜表面分離，由遠(yuǎn)及近掀起皮瓣，結(jié)扎足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈干遠(yuǎn)端，將神經(jīng)主干留在原位，對(duì)進(jìn)入皮瓣的神經(jīng)分支予以保留，并無(wú)損傷分離，形成以足底內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)為蒂的島狀皮瓣。將蒂部與受區(qū)間的皮膚切開(kāi)，轉(zhuǎn)移修復(fù)足跟創(chuàng)面。供區(qū)行全厚皮片植皮。

2 結(jié)果

本組17例術(shù)后皮瓣及植皮全部Ⅰ期成活愈合。隨訪8個(gè)月～4年，皮瓣血運(yùn)良好，彈性佳，局部無(wú)臃腫，耐磨耐壓，感覺(jué)恢復(fù)良好，無(wú)局部皮膚潰瘍。

3 討論

3.1 皮瓣的選取理由及優(yōu)點(diǎn)

鑒于足跟部有較厚的角質(zhì)層及脂肪墊，而且有耐磨、耐壓及承受重量的特殊功能，損傷后易出現(xiàn)跟（腱）骨外露，故臨床處理較困難。如何選擇手術(shù)方式是恢復(fù)足跟部功能的關(guān)鍵。1987年Stevenson等[5]對(duì)足跟創(chuàng)面的修復(fù)提出了3個(gè)基本原則：有感覺(jué)、穩(wěn)定性好、外觀滿(mǎn)意。因此綜合考慮，具體根據(jù)創(chuàng)面缺損的形狀、大小，同時(shí)遵循“寧簡(jiǎn)勿繁、寧近勿遠(yuǎn)、能帶蒂勿游離”的原則[6]。足底內(nèi)側(cè)皮瓣供區(qū)雖為足底中部非負(fù)重區(qū)，其中有與足跟負(fù)重部位相同的部分角化的生理結(jié)構(gòu)，皮膚耐磨、耐壓，皮下組織致密有彈性，皮瓣深面的跖筋膜可與跟骨很好貼附而減少皮瓣的活動(dòng)以保持足跟的穩(wěn)定。由于皮神經(jīng)是直接連同皮瓣移位，移植后皮瓣的感覺(jué)恢復(fù)效果較好。既往中厚或全厚皮片植皮成活后不耐壓、不耐磨，易反復(fù)潰瘍。小腿內(nèi)側(cè)皮瓣雖血運(yùn)有保證，但損傷了小腿的主要血管，特別對(duì)伴有血管損傷的患者不適用；腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣雖切取簡(jiǎn)便，無(wú)需吻合血管，但皮瓣血管細(xì)小，動(dòng)脈壓力差，抗壓性差[7]，并且術(shù)后對(duì)蒂部及小腿外觀影響明顯，且不耐摩擦；游離皮瓣移植費(fèi)時(shí)費(fèi)力，對(duì)顯微技術(shù)要求較高，且皮瓣臃腫，感覺(jué)差，舍近求遠(yuǎn)。相比，我們采用攜帶感覺(jué)神經(jīng)的足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)足跟部中小面積軟組織缺損，效果較為滿(mǎn)意。

此皮瓣具有如下優(yōu)點(diǎn)：⑴皮瓣組織結(jié)構(gòu)與足跟部相近，且有良好的血運(yùn)和感覺(jué)，修復(fù)足跟創(chuàng)面外觀、功能良好，耐磨耐壓，不影響穿鞋，皮瓣血運(yùn)豐富，術(shù)后抗感染能力強(qiáng)；⑵皮瓣供區(qū)位于足底內(nèi)側(cè)非負(fù)重區(qū)，部位相對(duì)較隱蔽，切取后對(duì)足的負(fù)重功能及外觀影響小，且供區(qū)鄰近足跟，皮瓣移位方便；⑶皮瓣血管神經(jīng)蒂位置恒定，較易切取，技術(shù)要求不高，無(wú)需血管吻合。且不損傷主要血管，不影響足的供血；⑷由于皮瓣血供的多元性，可依據(jù)需要選擇足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的深支、淺支，內(nèi)踝前動(dòng)脈、跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈作為皮瓣蒂。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)

為獲得良好的治療效果，我們必須注意以下問(wèn)題：⑴創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、預(yù)防傷口感染是保證手術(shù)成功的重要因素，對(duì)病史較長(zhǎng)且已感染的創(chuàng)面術(shù)前需要準(zhǔn)備創(chuàng)面，同時(shí)根據(jù)培養(yǎng)應(yīng)用敏感抗生素。術(shù)中徹底清除壞死組織和血運(yùn)不良組織后采用皮瓣修復(fù)，術(shù)后傷口留置引流，加強(qiáng)換藥，應(yīng)用敏感抗生素；⑵由于足底內(nèi)側(cè)皮瓣切取面積的局限性，只能適應(yīng)4.5 cm×8.0 cm以下中小面積的軟組織缺損；⑶在切取皮瓣時(shí)一定要達(dá)跖筋膜深面，使跖筋膜包含在皮瓣內(nèi)，在跖筋膜深面由外向內(nèi)掀起皮瓣，即可保護(hù)足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的穿支；⑷足底皮下有眾多纖維隔相連，組織致密，當(dāng)皮瓣移位時(shí)，不易通過(guò)隧道抽出法轉(zhuǎn)移，只能切開(kāi)皮膚行明道轉(zhuǎn)移；⑸皮瓣設(shè)計(jì)要合理，面積一般要略比創(chuàng)面大1.0～2.0 cm，這樣可無(wú)張力覆蓋創(chuàng)面；⑹根據(jù)受區(qū)皮神經(jīng)情況，切斷皮瓣遠(yuǎn)端神經(jīng)前一定要做神經(jīng)阻滯。

[1]柴益民，林崇正，邱勛永，等.帶皮穿支血管的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2006,22（1）：34.

[2]陳振光，張發(fā)惠.踝足部創(chuàng)傷性骨病損的顯微外科修復(fù)[J].中華顯微外科雜志，2008,31（1）：81-83.

[3]林浩，王祝民，叢華，等.足踝部軟組織缺損顯微外科修復(fù)的體會(huì)[J].中華顯微外科雜志，2008，31（4）：317-318.

[4]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006.9，710.

[5]Stevenson TR,Greene TL,Kling TF Jr.Heel reconstruction with the deep circumflexiliac artery osteocuta neous flap[J].Plast Reconstr Surg,1987,79(6)：982-986.

[6]劉勇，沈毓書(shū)，韋紹仁，等.帶血管蒂島狀皮瓣肌皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，1997,20（2）：143-144..

[7]秦建軍.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足部軟組織缺損的應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志,2010,24（3）：223-224.