劉新敏鄭冬雪，2程 冉，2（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京，00053；2北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，00029）

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清胃健脾法治療超重并胰島素抵抗型多囊卵巢綜合征52例

劉新敏1鄭冬雪1，2程 冉1，2
（1中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京，100053；2北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029）

摘要目的：觀察清胃健脾法治療超重胰島素抵抗（Insulin Resistance，IR）型多囊卵巢綜合征（Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）的療效。方法：選取52例BMI＞23、證屬胃熱脾虛合并IR的PCOS患者作為研究對象，予半夏瀉心湯加減治療12周。分別統(tǒng)計治療前及治療后空腹和餐后1 h、2 h的血糖、胰島素（INS）及雌二醇（E2）、促卵泡素（FSH）、黃體生成素（LH）、睪酮（T）、總膽固醇（CHO）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），計算胰島素和血糖曲線下面積；治療4周、8周、12周的妊娠率、基礎(chǔ)體溫雙相率。治療前、治療4周、8周、12周月經(jīng)周期評分、身高、體重、腰圍、臀圍，計算體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）和腰臀比（WHR）。結(jié)果：1）治療后胰島素曲線下面積、餐后2 h INS和TG較治療前明顯降低（P＜0. 05）；2）治療前后E2、FSH、LH、LH／FSH、T無明顯統(tǒng)計學(xué)意義；3）治療后累計妊娠率18. 2%，基礎(chǔ)體溫周期雙相率53. 1%；4）治療4周、8周、12周后月經(jīng)周期評分較治療前均降低（P＜0. 05；P＜0. 01）；5）治療后4周、8周、12周后腰圍較治療前明顯縮?。≒＜0. 01），BMI及WHR無明顯變化。結(jié)論：清胃健脾法可提高超重胰島素抵抗型PCOS患者胰島素敏感性，降低三酰甘油，促進自發(fā)排卵和自主月經(jīng)的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞多囊卵巢綜合征；胰島素抵抗；超重；中醫(yī)藥治療

Curative Effect of Jianpiqingwei Therapeutic Effect in Treating 52 Cases of Overweight Women with Insulin-Resistant and Polycystic Ovary Syndrome

Liu Xinmin1，Zheng Dongxue1，2，Cheng Ran1，2
（1 Guang'anmen hospital，China Academy of Traditional Chinese Medical sciences，Beijing 100053，China；2 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Abstract Objective：To observe the curative effect of jianpiqingwei therapeutic in treating overweight women with insulin-resistant and polycystic ovary syndrome. Methods：Select 52 women of BMI＞23with IR and PCOS while spleen deficient and stomach heat and modified Banxiaxiexin Decoction were taken twice a day for 12weeks. The oral glucose tolerance test and insulin release test were performed and the area under glucose and insulin curve were measure before and after 12 weeks'treatment，as well as hormone levels（E2，F(xiàn)SH，LH，T），CHO，TG，LDL-C，HDL-C. The rate of pregnancy and double phase of BBT were counted after 4 weeks，8 weeks，12 weeks'treatment. The menstrual cycle score，height，weight，waist circumference，hip circumference，BMI，WHR were recorded before and after 4 weeks，8 weeks，12 weeks'treatment. Results：1）Compared with before-treatment，area under insulin curve，2 hour post-meal insulin and TG were significantly lower after 12 weeks'treatment（P＜0. 05）. 2）There was no significant difference in E2、FSH、LH、LH／FSH、T after 12 weeks'treatment. 3）After 12 weeks'treatment，the cumulative rate of pregnancy was 18. 2%and double phase of BBT was 53. 1%. 4）The menstrual cycle score was significantly lower after 4 weeks'treatment，8 weeks'treatment，12 weeks'treatment compared with before-treatment（P＜0. 05；P＜0. 01）. 5）Compared with before-treatment，the waist circumference was significantly reduced than after 4 weeks'treatment，8 weeks'treatment，12 weeks'treatment，while BMI and WHR had no significant changes. Conclusion：Jianpiqingwei therapeutic can improve insulin sensitivity in overweight women with insulin-resistant and polycystic ovary syndrome and lower triglyceride. Also it can promote spontaneous ovulation and autonomous menses recovery.

Key Words PCOS；IR；Overweight；TCM therapy

多囊卵巢綜合征（Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）是以稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素血癥、卵巢多囊樣改變?yōu)橹饕卣鞯纳硟?nèi)分泌紊亂性疾病［1］，發(fā)病率占育齡期女性的5%～10%［2］。胰島素抵抗（IR）是PCOS主要的病理改變之一。研究發(fā)現(xiàn)，約65%～70%的PCOS患者存在IR［3］。IR的存在導(dǎo)致機體胰島素水平代償性升高，形成高胰島素血癥；后者放大了細(xì)胞內(nèi)胰島素／類胰島素樣生長因子的促分裂途徑的作用，使卵泡膜細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞過度增生及合成、分泌雄激素過多，從而加重了高雄激素血癥、無排卵和多囊卵巢形成［4］。IR與脂代謝異常互為因果［5］，有研究顯示，PCOS伴IR者具有較高的總膽固醇（CHO）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）水平和較低的高密度脂蛋白膽固醇水平（HDL）［6］。糖、脂代謝異常是形成糖尿病、高血壓及心腦血管疾病的危險因素；PCOS患者糖尿病、高血壓及心血管疾病的患病率明顯高于非PCOS患者［7］。因此，改善胰島素抵抗對于治療PCOS生殖內(nèi)分泌失調(diào)、預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥具有重要的意義。研究發(fā)現(xiàn)，清胃健脾法能改善胰島素抵抗、降低血糖、治療2型糖尿病，但未見該法治療PCOS并胰島素抵抗的文獻報道［8-10］。我們前期的證候研究發(fā)現(xiàn)，PCOS高胰島素血癥和IR與胃熱脾虛證有關(guān)，說明脾胃功能失調(diào)是形成PCOS-IR的原因之一［11］。本研究擬以清胃健脾法的代表方—半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方隨癥加減，治療超重并IR型PCOS，觀察純中藥對超重PCOS-IR生殖功能及糖脂代謝的影響，為中醫(yī)藥治療超重PCOS-IR和預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥提供臨床依據(jù)。

1　資料與方法

1. 1 PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用2003年鹿特丹會議診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］：1）稀發(fā)排卵或無排卵；2）有高雄激素血癥的臨床和／或生化特征；3）超聲檢查有多囊卵巢。3項中符合任何兩項，并除外其他引起高雄激素血癥疾病者（先天性腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素的腫瘤、庫欣綜合征等）即可確定診斷。

1. 2 胰島素抵抗診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）空腹胰島素≥85 mmol／L；2）餐后1 h胰島素值大于空腹胰島素值10倍以上；3）餐后2 h胰島素值高于餐后1 h胰島素值。符合其中一項即可診斷。

1. 3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［13］及《中醫(yī)診斷學(xué)》［14］制定：胃熱脾虛證：癥見月經(jīng)不調(diào)，或伴不孕，形體肥胖，胃脘痞滿，飯后加重，或早飽，手足心熱，口干喜涼飲，大便溏瀉，或不爽，舌苔白厚，脈沉滑。

1. 4 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合PCOS和IR診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）符合胃熱脾虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)；3）月經(jīng)來潮2年以上；4）BMI＞23；5）同意接受治療并簽署知情同意書者。

1. 5 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并糖尿病及甲狀腺、腎上腺等其他內(nèi)分泌疾患者；2）合并有心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及血栓性疾病患者；3）合并有輸卵管不通、子宮內(nèi)膜異位癥或生殖器官畸形者；4）配偶為男性不育癥者；5）精神病或癌癥患者；6）未連續(xù)用藥、影響療效判斷者；7）近3個月內(nèi)服用過激素類（黃體酮除外）及其他影響生殖內(nèi)分泌的藥物者。

1. 6 治療方法 予半夏瀉心湯加減，基本方：清半夏12 g，黃芩20 g，黃連10 g，干姜6 g，淫羊藿30 g，生姜3片，大棗5枚。加減：伴心煩易怒，大便干結(jié)者，加柴胡12 g，大黃6 g；伴身熱多汗者，去清半夏、黃芩，加生石膏30 g，知母30 g，煅龍骨、煅牡蠣各30 g；伴胃脘脹滿，噯氣者，加炒白術(shù)30 g，枳實15 g；伴食欲不振，舌體胖大者，加炒白術(shù)30 g，陳皮15 g；伴月經(jīng)量少、脫發(fā)者，加菟絲子30 g，枸杞子30 g；伴腰酸膝軟者，加杜仲30 g，狗脊30 g；伴大便不暢、質(zhì)黏、舌苔厚膩者，加蒼術(shù)15 g，車前子30 g；伴血脂高者加澤瀉30 g。上方常規(guī)煎服，1劑／d，連服3個月。

1. 7 觀察對象 52例觀察對象均來源于2014年6月至2015年3月在中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院婦科門診就診的PCOS患者，年齡最小16歲，最大41歲，平均（28. 24±4. 77）歲；月經(jīng)失調(diào)病程最短3個月，最長20年，平均（5. 74±4. 84）年；未婚17例，已婚35例，其中，有生育要求者33例。

1. 8 觀察指標(biāo) 1）治療前、后分別行口服糖耐量試驗和胰島素釋放試驗：禁食12 h后，分別測定0 h、口服75 g葡萄糖后1 h、2 h的血糖和胰島素（INS），計算胰島素曲線下面積（0. 5×FINS＋P1hINS＋0. 5 ×P2hINS）；2）治療前后分別查CHO、TG、HDL、LDL；3）治療前后分別于月經(jīng)周期或撤藥出血2～4 d查E2、FSH、LH、T、PRL；4）治療4周、8周、12周后分別統(tǒng)計基礎(chǔ)體溫雙相率、妊娠率；5）治療前及治療4周、8周、12周后分別統(tǒng)計月經(jīng)周期評分（自擬：35 d≥月經(jīng)周期≥21 d為0分，60 d≥月經(jīng)周期＞35 d 為2分，90 d≥月經(jīng)周期＞60 d為4分，6月≥月經(jīng)周期＞90 d或月經(jīng)無規(guī)律為6分，閉經(jīng)為8分）；6）治療前、后分別測量身高、體重、腰圍、臀圍，計算BMI（kg／m2）和腰臀比。

1. 9 統(tǒng)計方法 使用SPSS 21統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫，計量資料以（±s）表示，治療前后療效比較采用配對t檢驗；如為非正態(tài)分布資料采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用X2檢驗。P＜0. 05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2. 1 對超重并胰島素抵抗型PCOS胰島素及血糖的影響 結(jié)果顯示，與治療前相比，治療后，空腹血糖及餐后1 h、2 h血糖、血糖曲線下面積、空腹胰島素、餐后1 h胰島素?zé)o明顯變化，但餐后2 h胰島素及胰島素曲線下面積明顯降低（P＜0. 05），見表1。

表1　治療前后胰島素釋放和糖耐量的比較

2. 2 對超重并胰島素抵抗型PCOS血脂的影響結(jié)果顯示，與治療前相比，治療后TG明顯降低（P＜0. 05），CHO、LDL、HDL均無明顯變化，見表2。

表2　治療前后CHO、TG、LDL、HD的比較

2. 3 對超重并胰島素抵抗型PCOS女性激素的影響 46例患者完成了治療前后女性激素的檢查（6例懷孕患者除外）。結(jié)果顯示，與治療前相比，治療后FSH、LH、LH／FSH、E2、T均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0. 05），見表3。

2. 4 對超重并胰島素抵抗型PCOS基礎(chǔ)體溫及妊娠的影響 52例患者中，有妊娠要求者33名。治療4周后，1例患者妊娠；其余51例，23例BBT出現(xiàn)雙相；治療8周后，3例患者妊娠，其余48例患者中26例BBT出現(xiàn)雙相；治療12周后，2例患者妊娠，其余46例中28例BBT出現(xiàn)雙相；治療3個月，累計妊娠率18. 2%，基礎(chǔ)體溫周期雙相率53. 1%，見表4。

2. 5 對超重并胰島素抵抗型PCOS月經(jīng)周期評分的影響 月經(jīng)周期評分0分意味著月經(jīng)周期恢復(fù)正常范圍，分值越高意味著月經(jīng)紊亂越嚴(yán)重。結(jié)果顯示，與治療前相比，治療4周、8周、12周后月經(jīng)周期評分明顯降低（P＜0. 01），恢復(fù)正常人數(shù)明顯增多（P＜0. 05；P＜0. 01），治療時間越長改變幅度越大，見表5。

2. 6 對超重并胰島素抵抗型PCOS BMI、腰圍、臀圍、WHR的影響 結(jié)果顯示，與治療前相比，治療后4周、8周、12周的腰圍逐漸縮小（P＜0. 01）；隨治療時間的延長，減小的幅度有增大的趨勢；但BMI、臀圍、WHR無明顯變化，見表6。

3　討論

IR是PCOS的核心病理改變之一，能引起高雄激素血癥，促進病情發(fā)展［15］，增加PCOS患者早期妊娠丟失風(fēng)險和代謝異常的發(fā)生率。IR與肥胖互為因果，一方面，IR所導(dǎo)致的代償性高胰島素血癥會促使脂質(zhì)在脂肪組織聚積，使體內(nèi)脂肪存儲增多，尤其使內(nèi)臟脂肪增多而表現(xiàn)為中心性肥胖。另一方面，肥胖可以加重IR［16］。IR在肥胖PCOS中的患病率高，可達82. 8%［17］，因此，糾正IR對于肥胖PCOS的治療尤其重要。

中醫(yī)認(rèn)為，肥胖之人多與過食膏粱厚味有關(guān)，如《素問·奇病論》云：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”。然過食必傷脾胃，如《素問·痹論》說：“飲食自倍，腸胃乃傷。”肥胖PCOS也多見胃熱脾虛之象。胃氣以降為順，脾氣以升為和。然熱郁于胃則胃氣不降，脾氣虧虛則清氣不升，從而形成了中焦寒熱錯雜的局面，癥見食后脘痞，早飽，噯氣，食欲旺盛，手足心熱，大便稀溏、質(zhì)粘不爽，舌體胖大等。此外，沖脈為血海，隸于陽明，陽明胃經(jīng)多氣多血；胃氣得降則血方能下注血海而為月經(jīng)。因此，調(diào)理中焦氣機也是脾虛胃熱證肥胖PCOS調(diào)經(jīng)的關(guān)鍵。治療宜清胃健脾，辛開苦降，用半夏瀉心湯加減。該方出自《傷寒論》，其中，半夏性溫，味辛、苦，入脾、胃經(jīng)，能燥濕化痰，降逆止嘔。干姜性熱，味辛，歸脾、胃、心、肺經(jīng)，能“通心氣，助陽，去臟腑沉寒，發(fā)諸經(jīng)之寒氣，治感寒腹痛（《醫(yī)學(xué)啟源》）?！卑胂摹⑸辔?，共湊辛開之效。黃芩性寒，味苦，入肺經(jīng)、大腸經(jīng)，能退熱除煩，與黃連相伍，共行苦降之職。四者合用，以開結(jié)消痞，通暢氣機，使脾氣能升，胃氣得降。臨證時以該方為基礎(chǔ)方，隨癥加減。

表3　治療前后FSH、LH、LH／FSH、E2、T的比較（n＝46）

表4　治療后妊娠及基礎(chǔ)體溫的變化

表5　治療前后月經(jīng)周期評分的比較

表6　治療前后、BMI、腰圍、臀圍、WHR的比較

本研究結(jié)果顯示，治療后，患者餐后2 h胰島素水平明顯降低，胰島素曲線下面積明顯減小，前者表明胰島素分泌延遲現(xiàn)象減輕，后者意味著胰島素分泌的總量減少，說明中藥提高了胰島素的敏感性，有一定的糾正胰島素抵抗的作用。胰島素能抑制脂肪細(xì)胞內(nèi)脂肪動員的限速酶——激素敏感性三酰甘油脂肪酶，使其效能下降，脂肪動員增加，合成三酰甘油增加，因而IR是PCOS患者血脂代謝異常的重要原因之一［18］。本研究中，治療后TG明顯降低，說明中藥在改善血脂代謝方面有一定的作用，該作用可能與其改善IR作用有關(guān)。IR、高胰島素血癥是引起高雄激素血癥的原因之一［4］，本研究中，高胰島素血癥伴高雄激素血癥的患者共5例。治療前后FSH、LH、LH／FSH、T無明顯改善，可能與入選患者有關(guān)，不能說明中藥對高胰島素血癥伴高雄激素血癥的影響。

妊娠和BBT雙相意味著患者恢復(fù)了自發(fā)排卵和自主月經(jīng)。本研究中，治療后患者累計妊娠率為18. 2%，BBT周期雙相率為53. 1%，二者隨治療時間的延長而逐漸增加；月經(jīng)周期評分也在療后明顯降低，表明該方法有一定的促進肥胖PCOS恢復(fù)自發(fā)排卵和自主月經(jīng)的作用，該作用隨治療時間的延長而增加?？肆_米芬是臨床促排卵的一線藥，排卵率接近80%，妊娠率為35%～40%，20%～25%的PCOS患者存在克羅米芬抵抗［19］，超重并IR的PCOS患者更易發(fā)生克羅米芬抵抗［16］。本研究的妊娠率和周期排卵率均低于克羅米芬，但主要針對克羅米芬抵抗人群，不失為一種克羅米芬促排卵的補充方法。

控制體重、降低腰圍對于PCOS-IR的中心性肥胖患者尤其重要，有研究顯示體重減輕10%～15%，對內(nèi)分泌及代謝異常的改善有明顯促進作用［7］。本研究結(jié)果顯示，患者的腰圍在治療后4周、8周、12周均較治療前下降，治療時間越長，減小的幅度越大?；颊叩腂MI也隨著治療時間的延長呈現(xiàn)出下降的趨勢。該方法對腰圍和BMI的作用可能與其改善胃腸功能，提高胰島素敏感性、加速體內(nèi)代謝有關(guān)。

綜上所述，清胃健脾法能提高超重并IR型PCOS胰島素敏感性，降低三酰甘油，促進自發(fā)排卵和自主月經(jīng)的恢復(fù)。

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（2015 -05 -27收稿 責(zé)任編輯：徐穎）

中圖分類號：book=43,ebook=48R242

文獻標(biāo)識碼：A

doi：10. 3969／j. issn. 1673 -7202. 2016. 03. 012

通信作者：鄭冬雪（1990. 11—），女，研究生在讀，研究方向：多囊卵巢綜合征的中醫(yī)臨床和實驗研究，E-mail：zheng_dongx＠163. com

作者簡介：劉新敏（1968. 12—），女，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：多囊卵巢綜合征的中醫(yī)臨床和實驗研究，E-mail：beijingliuxm＠163. com

基金項目：國家自然科學(xué)基金項目（編號：81072839）；中國博士后科學(xué)基金項目（編號：2011M5000503）；中國中醫(yī)科學(xué)院第三批優(yōu)勢病種項目（編號：CACMS08Y006）