姜仁賀張明雪（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽，0847；遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，沈陽，003）

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從肝論治冠心病合并高血壓病探討

姜仁賀1張明雪2
（1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽，110847；2遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，沈陽，110032）

摘要冠心病和高血壓是心血管疾病中的常見病，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病及高血壓屬胸痹心痛和眩暈頭痛等范疇，情志因素導(dǎo)致的肝失疏泄為其主要的病因。歸納起來主要證型為心肝火旺、心肝血瘀、心肝血虛、痰濁閉阻、肝腎陰虛，冠心病合并高血壓病與肝密切相關(guān)，從肝論述冠心病及高血壓古今文獻(xiàn)亦有很多體現(xiàn)。該文總結(jié)從肝論治冠心病合并高血壓的病理基礎(chǔ)及證治分型，為臨床工作提供依據(jù)及借鑒。

關(guān)鍵詞從肝論治；冠心病；高血壓；胸痹／心痛；眩暈／頭痛

Discussion on Treating Coronary Heart Disease Combined with Hypertension by Regulating Liver

Jiang Renhe1，Zhang Mingxue2
（1 Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110847，China；2 Department of Cardiology，the Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China）

Abstract Coronary heart disease and hypertension are common diseases of cardiovascular disease. Traditional Chinese Medicine （TCM）believes that coronary heart disease belongs to thoracic obstruction and cardiodynia，hypertension belongs to vertigo or cephalea，and liver failure catharsis leaded by emotional factors is the main cause. To sum up，the main syndromes are exuberant fire in heart and liver，stasis of the heart and liver，heart and liver blood deficiency，phlegm obstruction，yin deficiency of liver and kidney，so coronary heart disease complicated with hypertension disease and liver are closely related. Treating coronary heart disease combined with hypertension by regulating liver has been already recorded in ancient and modern literature. This paper summarized the pathological basis of the treatment of coronary heart disease with hypertension and the type of syndrome differentiation so as to provide theory basis and reference for clinical treatment.

Key Words Treating by liver regulation；Coronary heart disease；Hypertension；Thoracic obstruction／cardiodynia；Vertigo／cephalea

冠心病（Coronary Heart Disease，CHD）是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟?。?］。冠心病在古代中醫(yī)可以歸屬于“胸痹”“心痛”等范疇，《素問》又稱之為“卒心痛”“厥心痛”，胸痹的臨床表現(xiàn)最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“邪在心，則病心痛”，至漢·張仲景《金匱要略》正式提出“胸痹”的名稱。西醫(yī)中高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要表現(xiàn)的心血管綜合征［1］，中醫(yī)則認(rèn)為高血壓歸屬于“眩暈”“頭痛”之類。“眩暈”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱之“眩冒”，《素問·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。肝木旺盛，氣機(jī)上逆，則頭目眩暈，故眩暈與肝的關(guān)系甚為密切。

1　從肝論治冠心病合并高血壓的理論基礎(chǔ)

肝的主要生理功能是主疏泄及主藏血。肝的生理特性是主升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁。肝主疏泄功能失常主要表現(xiàn)為氣機(jī)郁滯不暢，或氣火太過上逆、血液運(yùn)行失常、精神情志異常、水液代謝障礙；而肝藏血功能失常的基本病機(jī)是肝血虧虛、肝不藏血、肝血瘀滯［2］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為情志因素是冠心病及高血壓的主要誘因。冠心病合并高血壓的病因病機(jī)證型治法更不可忽視從肝辨證論治。

1. 1 從肝論治冠心病 清·沈金鰲《雜病源流犀燭·心病源流》云：“七情之由作心痛，七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛”。《石室秘錄》“人病心痛，不治心而偏治肝”。冠心病其病位雖在心，但與肝密切相關(guān)。楊曉艷［3］等亦認(rèn)為冠心病與肝關(guān)系密切，并總結(jié)出冠心病從肝論治六法。肝氣舒暢調(diào)和，調(diào)節(jié)一身之氣順暢，心血才不至于瘀滯，氣血流通，血脈充盈。若肝氣失于條達(dá)，氣機(jī)遏郁，產(chǎn)生火旺、痰濁、瘀血等，各種病理產(chǎn)物相互交織影響氣血運(yùn)行，心氣運(yùn)血無力，心脈痹阻，多發(fā)胸痹心痛。故《薛氏醫(yī)案》中云：“凡心臟得病，必先調(diào)其肝”。人體的血液，貯存于肝，通過心氣的推動(dòng)以運(yùn)行全身。肝失疏泄，血液運(yùn)行失常，導(dǎo)致瘀血停滯心脈。心主血、肝藏血，《薛氏醫(yī)案》中又云：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，肝的功能減弱，則藏血不足，心肝血虛而致心病?？祷劬龋?］指出治療冠心病不可忽視肝的重要性，并強(qiáng)調(diào)條暢肝的氣機(jī)升降之性，而無郁滯。

1. 2 從肝論治高血壓 《素問·六元正紀(jì)大論》云：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”?！额愖C治裁·眩暈》也曰：“良由肝膽乃風(fēng)木之臟……震眩不定”。王樂鵬［5］等認(rèn)為凌晨肝氣開始向上升發(fā)，血液上榮于頭目，夜晚肝向下疏泄氣機(jī)，這樣使血壓呈現(xiàn)晝高夜低的節(jié)律變化；并指出肝失疏泄能引起血壓升高及正常節(jié)律消失。高血壓的病位主要在肝，肝失疏泄肝氣郁滯是高血壓發(fā)病的關(guān)鍵。周海哲等［6］認(rèn)為高血壓不可忽視情志心理因素和肝熱病機(jī)，并在治療過程中加以清肝熱。曲凡等［7］認(rèn)為從肝論治高血壓分為肝火上炎、肝郁氣結(jié)、肝腎陰虛、肝旺脾虛四個(gè)證型。臨床以調(diào)肝為主要治療大法。

1. 3 從肝論治冠心病合并高血壓 高血壓是最常見的心血管病，每年會(huì)有大量的高血壓患者死于心血管疾病。60%～70%的冠狀動(dòng)脈硬化患者有高血壓，高血壓患者患冠狀動(dòng)脈硬化的概率較血壓正常者高3～4倍［1］。據(jù)估計(jì)，平均每降低2 mmHg的收縮壓可以使得心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低7%［8］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心屬火，肝屬木，母子相生，在生理情況下，相互配合，相互為用。趙瑩科［9］等認(rèn)為肝與心五行相關(guān)、經(jīng)脈相連、功能相濟(jì)、七情相系。又有研究者［10］認(rèn)為心肝兩臟在經(jīng)絡(luò)、五行、臟腑功能、情志活動(dòng)等上相互聯(lián)系。病理情況下，出現(xiàn)“母病及子”等情況。冠心病與高血壓往往相伴而生，二者病機(jī)均為本虛標(biāo)實(shí)，在辨證論治基礎(chǔ)上，當(dāng)二者合病時(shí)，從肝論治亦每多見效。

2　從肝論治冠心病合并高血壓的證治分型

2. 1 心肝火旺 《素問·舉痛論》有云：“百病生于氣……肝氣郁結(jié)，暢達(dá)失職，心脈失調(diào)，筋脈拘急，血流受阻，則胸痹而痛”?！鹅`樞·口問》云：“心者，五臟六腑之大主也……故悲哀愁憂則心動(dòng)”。肝的生理特性為喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，如憂思抑郁，氣機(jī)郁結(jié)，肝疏泄不及，人一身之氣機(jī)升騰及下降失司，則心氣亦不舒而成胸痹。說明精神情志變化可直接影響于心，主要癥狀表現(xiàn)為胸悶痛，兩脅脹痛，每情志不遂時(shí)加重，或脘腹脹痛，得噯氣則舒，時(shí)欲太息，舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈弦細(xì)。情志過極，肝失疏泄后日久郁而化火，肝火內(nèi)盛，肝氣太過，母病及子，加之肝火循經(jīng)上擾頭目，可出現(xiàn)眩暈，耳鳴，心煩失眠，急躁易怒，口苦，脈弦而數(shù)等心肝火旺癥狀。

2. 2 心肝血瘀 肝為厥陰風(fēng)木之臟，調(diào)暢全身氣機(jī)，血液與津液的正常運(yùn)行和輸布有賴于肝氣機(jī)的調(diào)暢，肝又主藏血，調(diào)節(jié)全身之氣血?！皻鉃檠畮洠獮闅庵浮?，肝的疏泄功能正常促進(jìn)血液的正常運(yùn)行，如若肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，氣病必及于血，“氣滯則血瘀”，致氣血運(yùn)行失常而出現(xiàn)瘀滯，氣血瘀滯心脈而發(fā)為胸痹心痛；《仁齋直指方》曰：“瘀滯不行，皆能眩暈”。肝氣郁結(jié)不得疏泄，氣機(jī)郁阻，血行不暢，氣滯血瘀，氣血不能上榮于頭面，導(dǎo)致“不通則痛”及“不榮則痛”，而發(fā)為眩暈或頭痛。共同表現(xiàn)為心前及頭部刺痛，痛有定處，入夜尤甚，日久不愈，舌質(zhì)紫暗，脈弦澀。

2. 3 心肝血虛 勞傷血虛，心肝血虛失榮，血脈失養(yǎng)，而致心痛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問吳注》中云：“肝為心之母，肝病則心失養(yǎng)，心失養(yǎng)則神不守舍……”如果肝的功能減弱，則藏血不足，引起血虛，從而引發(fā)各個(gè)臟腑失去濡養(yǎng)而導(dǎo)致的退行性病變，累及心則為心肝血虛，出現(xiàn)胸前隱痛，動(dòng)則尤甚，頭暈時(shí)作，倦怠乏力，氣短，心悸，失眠，面色無華，爪甲發(fā)白，舌淡，脈弱或細(xì)緩等癥狀?！督饏T要略》云：“胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也”。肝屬木，心屬火，肝為心之母，“虛則補(bǔ)其母”，故用補(bǔ)益肝氣肝血的方法來補(bǔ)益心氣。病理上肝陰、肝血常不足，肝氣、肝陽常有余，肝陰血常不足，則肝經(jīng)、頭目清竅失養(yǎng)，虛熱內(nèi)生，加之血虛日久引發(fā)陽亢，可見頭目眩暈，兩目干澀、咽干口渴等癥狀。

2. 4 痰濁閉阻 現(xiàn)代人生活往往節(jié)奏較快，工作生活壓力較大，大多不能及時(shí)排解，以致肝氣不舒，肝氣郁結(jié)，肝木乘土，脾胃損傷，脾失健運(yùn)，脾胃升清降濁功能失調(diào)，水谷精微代謝失常，蘊(yùn)結(jié)成痰?！度彘T事親·酒食所傷》中有云：“夫膏粱之人，起居閑逸，奉養(yǎng)過度，酒食所傷，以致中脘留飲，脹悶、痞膈醋心”。平素飲食無度，過食肥甘厚味，脾胃之氣壅塞，使其納運(yùn)無力，不能正常調(diào)達(dá)水濕，聚而生痰，痰濕中阻，而肝的疏泄功能失常，水濕不能正常代謝，更進(jìn)一步加重痰瘀阻絡(luò)，痰濁滯留，困阻于心脈，心脈不通則發(fā)為心痛；痰濁蒙蔽清竅；或脾虛生痰，肝氣失調(diào)，挾痰上沖，痰氣相互交阻，氣血逆亂導(dǎo)致血壓升高［11］；其次痰阻中焦，清陽不升，頭竅失養(yǎng)，則發(fā)為眩暈。表現(xiàn)為胸悶，頭重昏蒙，痰多，形體肥胖，倦怠乏力，納呆便溏，舌胖大邊有齒痕，苔膩脈滑。

2. 5 肝腎陰虛 冠心病及高血壓好發(fā)于中老年，提示與人體的陰精虧耗有關(guān)。宋磊［12］等調(diào)查了213例原發(fā)性高血壓患者，肝腎陰虛是主要證型。肝陰不足，下汲腎陰，形成肝腎陰虛，陰不制陽，則陰虛陽亢，出現(xiàn)頭脹頭痛，耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，舌紅少苔等癥狀，而肝腎陰虛，腎水不能上濟(jì)于心，陰不制陽而出現(xiàn)心陽偏亢，虛火上擾心神，臨床表現(xiàn)為心前痛，心悸心煩，失眠多夢(mèng)等癥狀。周鴻圖［13］治療證屬肝腎陰虛的胸痹用一貫煎加減。何紅濤等［14］用滋陰潛陽活血方（女貞子、墨旱蓮、桑寄生、天麻、鉤藤、牛膝等）治療冠心病合并有高血壓可明顯改善患者的臨床癥狀。

3　討論

綜上所述，冠心病及高血壓的中醫(yī)病因病機(jī)及治療，與肝密切相關(guān)。從肝論治思維，與現(xiàn)代所提出的“雙心疾病”的防治相契合。從肝論治具有一定的理論基礎(chǔ)及臨床療效，為冠心病合并高血壓病的中醫(yī)藥治療提供了新的思路和治療方法。但冠心病合并高血壓病機(jī)復(fù)雜證型較多，臨床應(yīng)辨證施治，不可偏頗。

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（2015 -06 -27收稿 責(zé)任編輯：王明）

中圖分類號(hào)：R259

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10. 3969／j. issn. 1673 -7202. 2016. 03. 043

通信作者：張明雪（1962. 02—），女，博士，中、西醫(yī)學(xué)兩站博士后，教授，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)藥防治心血管疾病臨床與實(shí)驗(yàn)研究，E-mail：zhmx6228＠163. com

作者簡(jiǎn)介：姜仁賀（1989. 11—），女，碩士研究生，E-mail：371412638＠qq. com

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（編號(hào)：81273698）、遼寧省中醫(yī)藥臨床學(xué)（專）科能力建設(shè)項(xiàng)目（編號(hào)：2012-lnzyxzk-01）、沈陽市科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：F12-155-9-00）、遼寧省特聘教授和遼寧中醫(yī)藥大學(xué)青藍(lán)學(xué)者工程基金資助