郭宏崗，沈建良(海軍總醫(yī)院，北京 100048)

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原發(fā)免疫性血小板減少癥發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展

郭宏崗，沈建良(海軍總醫(yī)院，北京 100048)

摘要：原發(fā)免疫性血小板減少癥(ITP)是以血小板減少為特征的一種獲得性自身免疫性疾病，越來(lái)越多的研究證實(shí)其發(fā)病機(jī)制不僅有血小板自身抗體介導(dǎo)的血小板破壞過(guò)多和血小板生成障礙，還有體液免疫、細(xì)胞免疫異常共同參與，另幽門螺桿菌感染、氧化與抗氧化狀態(tài)失衡、樹(shù)突樣細(xì)胞功能異常也可能與ITP發(fā)病有關(guān)。

關(guān)鍵詞：免疫性血小板減少癥；T細(xì)胞；幽門螺桿菌；樹(shù)突樣細(xì)胞

原發(fā)免疫性血小板減少癥(ITP)是以血小板減少為特征的一種獲得性自身免疫性疾病。50%～70%的ITP患者體內(nèi)可檢測(cè)出抗血小板抗體[1]。ITP患者中血小板自身抗體的靶抗原大部分是GPⅡb/Ⅲa、GPⅠb/Ⅸ復(fù)合體，少部分是血小板糖蛋白?？贵w與血小板結(jié)合后再通過(guò)Fcγ受體與抗原提呈細(xì)胞(APC)結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物，被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬和破壞，主要破壞場(chǎng)所在脾臟。血小板自身抗體或細(xì)胞毒T細(xì)胞也可以導(dǎo)致ITP患者體內(nèi)巨核細(xì)胞損傷或者抑制巨核細(xì)胞將血小板釋放入血，在ITP的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。目前得到普遍認(rèn)可的ITP的發(fā)病機(jī)制包括血小板生成不足、體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過(guò)度破壞以及體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的巨核細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常等。現(xiàn)就ITP發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 T細(xì)胞功能異常

細(xì)胞免疫異常在ITP發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)，并不是所有的ITP患者體內(nèi)均能檢測(cè)到血小板自身抗體，部分血小板自身抗體陽(yáng)性患者通過(guò)治療后，外周血血小板大幅提高甚至恢復(fù)正常時(shí)，體內(nèi)仍能檢測(cè)到血小板自身抗體，以上提示ITP可能存在除了血小板抗體介導(dǎo)的血小板破壞之外的其他發(fā)病機(jī)制。

CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞是T淋巴細(xì)胞的主要組成部分，兩者之間比例的平衡非常重要，CD4+/CD8+T細(xì)胞與感染、腫瘤、自身免疫病等多種疾病有關(guān)。CD8+T細(xì)胞比例增高可通過(guò)T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用導(dǎo)致血小板破壞增加。馮建軍等[2]發(fā)現(xiàn)T細(xì)胞亞群失調(diào)參與了ITP的發(fā)病過(guò)程。根據(jù)T細(xì)胞的自身功能及其分泌的細(xì)胞因子可將其分為Th1、Tp細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)、Th17等。Th1及Tp細(xì)胞存在免疫偏移現(xiàn)象，二者互相抑制，Th1細(xì)胞主要分泌細(xì)胞因子IL-2、IFN-γ，Tp細(xì)胞主要分泌細(xì)胞因子IL-4。大多數(shù)ITP患者Th1細(xì)胞數(shù)量增多，Tp細(xì)胞數(shù)量與正常人無(wú)明顯差別，經(jīng)使用糖皮質(zhì)激素、利妥昔單抗等治療后病情緩解的患者Th1/Tp細(xì)胞比例會(huì)有所下降，其中起決定作用的是Th1細(xì)胞的數(shù)量，故認(rèn)為Th1可能是ITP發(fā)病因素之一。

Treg是一類具有調(diào)節(jié)功能的T淋巴細(xì)胞群，CD4+CD25+T細(xì)胞是其中最主要的一個(gè)亞型，具有獨(dú)特的免疫調(diào)節(jié)作用，對(duì)于維持免疫平衡狀態(tài)至關(guān)重要。Treg細(xì)胞通過(guò)分泌細(xì)胞因子IL-10和TGF-β，主要在免疫耐受和免疫調(diào)節(jié)中起重要作用。Nishimoto等[3]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，CD4+CD25+T細(xì)胞免疫抑制作用主要發(fā)生在血小板減少癥發(fā)生的初始誘發(fā)階段，而不是在血小板減少癥形成后。ITP患者體內(nèi)CD4+CD25+T細(xì)胞較正常對(duì)照組明顯減少[4]。ITP患者通過(guò)治療達(dá)到緩解期后，Treg數(shù)量會(huì)隨之增高[5～8]。尤其是通過(guò)地塞米松和美羅華治療后血小板恢復(fù)正常者，Treg的比例明顯升高[9]，通過(guò)上調(diào)Treg的數(shù)量可能是地塞米松和美羅華治療ITP的機(jī)制之一。Treg可以作為ITP指導(dǎo)治療和評(píng)價(jià)預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)[5]。CD4+CD25+T細(xì)胞減少會(huì)導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)功能減弱，可造成自身反應(yīng)性T細(xì)胞活化增強(qiáng)，對(duì)血小板有持續(xù)破壞作用，故認(rèn)為CD4+CD25+T細(xì)胞也是ITP患者的發(fā)病因素之一。

Th17細(xì)胞是Park等[10]在對(duì)實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎(EAE)和膠原蛋白誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型研究時(shí)，鑒定出的一類新的CD4+T細(xì)胞。最近研究[11～13]已經(jīng)證實(shí)Th17細(xì)胞與多種自身免疫性疾病的發(fā)病有關(guān)。王婷婷等[14]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)Th17的高表達(dá)參與了血小板清除，與ITP的發(fā)病有關(guān)。Th17細(xì)胞在ITP患者有較高的表達(dá)率，可能是ITP發(fā)病過(guò)程中的重要影響因素之一。其機(jī)理可能是Th17細(xì)胞通過(guò)其分泌的細(xì)胞因子IL-17等作用于相應(yīng)的靶細(xì)胞，誘導(dǎo)產(chǎn)生相關(guān)細(xì)胞因子IL-17，進(jìn)而引起ITP患者機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，影響疾病的發(fā)生發(fā)展。

細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL)是一種特異CD8+T細(xì)胞，分泌多種細(xì)胞因子參與免疫作用。對(duì)某些病毒、腫瘤細(xì)胞等具有殺傷作用，與自然殺傷(NK)細(xì)胞構(gòu)成機(jī)體抗病毒、抗腫瘤免疫的重要防線。NK細(xì)胞是一類未經(jīng)預(yù)先致敏就能非特異性殺傷腫瘤和病毒感染靶細(xì)胞的淋巴細(xì)胞，是一個(gè)獨(dú)立于T細(xì)胞和B細(xì)胞之外的淋巴細(xì)胞群，活化的NK細(xì)胞可以合成和分泌多種細(xì)胞因子，在抗病毒、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)和造血調(diào)控等方面有重要作用。目前研究已經(jīng)證實(shí)，CTL和NK細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用異常與某些自身免疫性疾病有關(guān)。APC可將血小板抗原加工處理后，通過(guò)MHCⅠ類分子提呈給CD8+T細(xì)胞并激活CTL，CTL釋放細(xì)胞毒成分，溶解血小板。Olsson等[15]分別將ITP患者及正常人的CTL與自身血小板共同孵育后，發(fā)現(xiàn)ITP患者CTL對(duì)自身血小板有殺傷破壞作用，認(rèn)為T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用破壞血小板。研究[16]發(fā)現(xiàn)，CTL參與了對(duì)ITP患者自身血小板的殺傷作用，NK細(xì)胞對(duì)自身血小板無(wú)明顯的殺傷作用。CTL介導(dǎo)的針對(duì)血小板的細(xì)胞毒作用可能是ITP患者血小板被破壞的原因之一。

ITP患者CD4+CD25+T細(xì)胞明顯減少，功能下降，分泌的IL-10也隨之降低。IL-10主要是通過(guò)下調(diào)MHC-Ⅱ類分子在樹(shù)突狀細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的表達(dá)，阻斷CD28/B7途徑，從而抑制T細(xì)胞增殖與活化。IL-10水平下降，巨噬細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)，血小板被吞噬增多，導(dǎo)致ITP。

2血小板自身抗體的作用

1951年Harrington將ITP患者的血漿輸入自己體內(nèi)后出現(xiàn)外周血血小板迅速下降，證實(shí)了ITP患者體內(nèi)存在抗血小板因子，因而也證實(shí)了ITP是一種自身免疫性出血性疾病。1980年以后隨著雜交瘤技術(shù)在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用，利用單克隆抗體的特異性了解抗體識(shí)別的抗原為證實(shí)ITP屬于自身免疫性疾病增加了新的證據(jù)。在半數(shù)以上的ITP患者體內(nèi)存在血小板自身抗體，血小板自身抗體導(dǎo)致血小板破壞增多的可能機(jī)制主要有兩方面：抗體分子的Fc段在自身抗體包被在血小板上后與巨噬細(xì)胞的Fc受體結(jié)合導(dǎo)致血小板被吞噬破壞；抗原抗體復(fù)合物激活補(bǔ)體C1q后，補(bǔ)體系統(tǒng)各成分相繼被激活，C3裂解產(chǎn)物C3b附著在血小板表面并與巨噬細(xì)胞的C3b受體結(jié)合，也會(huì)導(dǎo)致血小板被巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬破壞。有一部分ITP患者的血小板自身抗體不僅導(dǎo)致血小板被破壞增多，還可能引起血小板功能的異常，從而加重出血風(fēng)險(xiǎn)。

3巨核細(xì)胞異常

血小板是由成熟的產(chǎn)板巨核細(xì)胞釋放進(jìn)入外周血，由于免疫介導(dǎo)的血小板破壞增加(主要在脾臟破壞)及血小板壽命縮短，導(dǎo)致血小板數(shù)量明顯降低，骨髓中的巨核細(xì)胞數(shù)量代償性升高，血小板更新增快。但并不是所有的ITP患者巨核細(xì)胞數(shù)量均增多，且患者體內(nèi)巨核細(xì)胞數(shù)量的增多與血小板數(shù)量并不成正比。核素標(biāo)記的血小板動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)，大部分ITP患者體內(nèi)血小板的生成正?；驕p少。Mcmillan等[17]研究發(fā)現(xiàn)，部分自身抗體陽(yáng)性的ITP患者的血漿能抑制巨核細(xì)胞的生成，使巨核細(xì)胞數(shù)量減少并引起其成熟障礙。Houwerzijl等[18]發(fā)現(xiàn)ITP患者的巨核細(xì)胞出現(xiàn)超微結(jié)構(gòu)異常，存在胞質(zhì)內(nèi)空泡增多和染色質(zhì)固縮等凋亡現(xiàn)象。巨核細(xì)胞的形態(tài)學(xué)凋亡現(xiàn)象可通過(guò)ITP患者的血漿孵育正常分化的CD34+細(xì)胞在體外模擬出來(lái)。通過(guò)觀察ITP患者血漿對(duì)正常人體內(nèi)巨核細(xì)胞生成的影響，發(fā)現(xiàn)慢性ITP患者的血漿不僅能使巨核細(xì)胞生成減少，也可能會(huì)導(dǎo)致巨核細(xì)胞的生成增多，但不論是巨核細(xì)胞減少還是巨核細(xì)胞增多均伴有成熟障礙且血小板生成數(shù)量減少，這種現(xiàn)象考慮與巨核細(xì)胞受抑凋亡有關(guān)。

4幽門螺旋桿菌(Hp)感染

1998年，Gasbarrini等[19]研究發(fā)現(xiàn)18例ITP患者中有11例為Hp感染者，經(jīng)抗Hp治療后，72.7%(8/11)的患者在Hp消失的同時(shí)血小板數(shù)量明顯增加且血小板自身抗體消失，因此提出Hp感染可能與ITP發(fā)病有關(guān)。意大利及日本等國(guó)的多個(gè)臨床觀察也發(fā)現(xiàn)了部分Hp陽(yáng)性的ITP患者經(jīng)除菌治療后血小板計(jì)數(shù)可增高，部分甚至能恢復(fù)正常[19～21]，提示Hp感染可能是導(dǎo)致部分ITP發(fā)病的原因。但歐美部分國(guó)家的研究未能證實(shí)抗Hp治療對(duì)ITP有效[22]，可能與Hp本身所具有的CagA蛋白有關(guān)[23]。Hp臨床分離株可分為表達(dá)CagA蛋白和不表達(dá)CagA蛋白兩種主要類型。吳良華等[24]對(duì)46例CagA蛋白抗體陽(yáng)性的慢性ITP患者進(jìn)行研究，23例經(jīng)根除Hp治療后有效率56.52%(13/23)，未經(jīng)根除Hp治療的對(duì)照組患者有效率26.09%(6/23)。可能的機(jī)制：Hp表面與血小板表面存在部分交叉抗原，引起機(jī)體產(chǎn)生血小板抗體；Hp感染后促進(jìn)機(jī)體某些成分轉(zhuǎn)換成血小板交叉抗原，誘導(dǎo)產(chǎn)生血小板抗體；Hp感染后導(dǎo)致血小板表面某些抗原易被機(jī)體的免疫系統(tǒng)識(shí)別，從而產(chǎn)生血小板抗體。另外，慢性炎癥也可能引起機(jī)體的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)發(fā)生變化，產(chǎn)生免疫失耐受并激活B細(xì)胞。還有研究報(bào)道Hp感染是一種向Th1類細(xì)胞漂移的細(xì)胞免疫反應(yīng)[25]。

5氧化與抗氧化狀態(tài)失衡

Akbayram等[26]發(fā)現(xiàn)治療前ITP患兒的丙二醛(MDA)、總氧化狀態(tài)(TOSL)、氧化應(yīng)激指數(shù)(OSI)的水平高于正常兒童，總抗氧化能力(TAC)水平低于正常兒童，治療后ITP患兒TAC水平較治療前升高，而MDA、TOSL、OSI水平較治療前降低。氧化亢進(jìn)可以導(dǎo)致炎癥發(fā)生、促進(jìn)細(xì)胞凋亡、破壞免疫系統(tǒng)等功能，故考慮與ITP的發(fā)病可能有相關(guān)性。

6樹(shù)突樣細(xì)胞(DC)功能異常

DC是體內(nèi)的專職APC，主要包括髓樣DC(mDC )和漿細(xì)胞樣DC(pDC)兩個(gè)亞型，與感染、腫瘤、移植排斥和自身免疫并等多種疾病有密切關(guān)系[27]。ITP患者的mDC有更強(qiáng)的抗原遞呈功能，致T細(xì)胞活化增強(qiáng)啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)，引起ITP的發(fā)生[28]。王莉等[29]發(fā)現(xiàn)初診ITP患者治療前pDC產(chǎn)生IFN-α、IL-6、TNF-α等細(xì)胞因子的水平明顯高于正常人，pDC中Toll樣受體9(TLR9)基因明顯高于正常人，但治療后與正常人比較無(wú)明顯差異，提出ITP患者pDC的功能亢進(jìn)及TLR9表達(dá)異常是ITP發(fā)病的因素之一。

ITP發(fā)病機(jī)制不僅有血小板自身抗體介導(dǎo)的血小板破壞過(guò)多和血小板生成障礙，還有體液免疫、細(xì)胞免疫異常共同參與，幽門螺桿菌感染、氧化與抗氧化狀態(tài)失衡、DC功能異常也可能與ITP發(fā)病有關(guān)。

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(收稿日期：2015-07-16)

中圖分類號(hào)：R554.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1002-266X(2016)11-0096-04

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.038