劉　鵬，袁偉升，宮　琳，矯學(xué)黎，陸小亮，王　鵬

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經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流治療高齡危重急性膽囊炎

劉鵬，袁偉升＊，宮琳，矯學(xué)黎，陸小亮，王鵬

[關(guān)鍵詞]膽囊炎，急性；經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGD）；超聲檢查

膽石癥的發(fā)病率隨年齡增長而逐年增加，其中60歲以上發(fā)病率男性為11.5％，女性為22.4％。急性膽囊炎是膽石癥中最常見的疾病，尤其在老年患者更為常見、更為嚴(yán)重，常常需要急診手術(shù)[1]。但由于老年患者大多伴隨多種內(nèi)科疾病且臨床癥狀表現(xiàn)不典型，容易導(dǎo)致延誤診斷，錯過最佳手術(shù)時機(jī)。多臟器、多系統(tǒng)疾病同時并存，尤其是肝解毒功能減退，嚴(yán)重感染會導(dǎo)致休克發(fā)生以及多器官功能衰竭等。合并多種疾病的老年危重急性膽囊炎患者，急診手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率都會大大增高。因此，對于不能耐受手術(shù)的高齡危重患者，為了避免了麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷風(fēng)險，采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）作為一種安全有效的替代手術(shù)的治療方法顯得尤為重要，同時PTGBD為后續(xù)擇期手術(shù)提供了寶貴時間。2009年8月—2013年5月，筆者所在醫(yī)院采用PTGD治療高齡危重急性膽囊炎28例?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇筆者所在醫(yī)院收治并行PTGD治療的高齡、危重急性膽囊炎患者28例。其中男17例，女11例；年齡67～86歲，平均（73.4± 6.6）歲。本組患者均明確診斷為急性膽囊炎，診斷依據(jù)主要是根據(jù)患者臨床癥狀以及體征，常規(guī)實驗室檢查及腹部彩超、CT和（或）MRI影像學(xué)檢查。所有患者臨床表現(xiàn)均有不同程度發(fā)熱、右上腹部疼痛、Murphy征陽性和血白細(xì)胞計數(shù)升高。影像學(xué)表現(xiàn)為：膽囊腫大、囊壁明顯水腫增厚、膽囊周圍包裹性積液。其中合并膽囊結(jié)石23例（伴有膽總管結(jié)石5例），非結(jié)石性膽囊炎5例。本組還合并有其他疾病，其中急性胰腺炎2例，感染性休克2例，高血壓冠心病9例，肺源性心臟病3例，糖尿病8例，腦梗死3例，慢性腎功能不全1例。該組所有患者經(jīng)術(shù)前討論、評估，認(rèn)為均不易進(jìn)行急診膽囊切除手術(shù)。于入院后即給予抗感染治療，根據(jù)檢查結(jié)果1～3 d內(nèi)進(jìn)行PTGD。

1.2方法患者取平臥位或左側(cè)臥位，行腹部彩超檢查。取右側(cè)鎖骨中線至腋前線第7、8、9肋間，定位體表穿刺點，或根據(jù)超聲檢查調(diào)整、確定穿刺點。常規(guī)皮膚消毒、鋪巾。用鹽酸利多卡因2 ml局部浸潤麻醉后，囑患者屏住呼吸，穿刺點定位在膽囊床與肝臟接觸處，采用一步法穿刺套裝（SKATER引流導(dǎo)管及穿刺導(dǎo)入系統(tǒng)，丹麥），8French的豬尾導(dǎo)管，在超聲引導(dǎo)下，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺進(jìn)入膽囊后，拔出針芯，抽出膽汁證實穿入膽囊后，外支撐針芯不動，繼續(xù)向前推送豬尾導(dǎo)管，再拔出外支撐針芯，鎖緊卡扣，使導(dǎo)管頭端成豬尾狀盤曲于膽囊內(nèi)，引流管用固定裝置固定于皮膚或縫合固定，連接無菌袋。引流不通暢時，可選用甲硝唑溶液或生理鹽水沖洗。所抽取膽汁留送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗調(diào)整抗生素應(yīng)用。

2　結(jié)果

本組28例急性化膿性膽囊炎病例均穿刺置管引流成功，成功率100％，同時給予抗感染治療。其中術(shù)后出現(xiàn)膽汁滲漏2例，1周后自行停止，引流管脫落1例，無出血、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥出現(xiàn)。在經(jīng)過引流2～3 d后，腫大膽囊內(nèi)黏稠膿性膽汁會逐漸變稀薄，引流量逐漸減少，部分病例引流液變?yōu)樯曰鞚崮懼?，患者腹部體征逐漸減輕，全身癥狀好轉(zhuǎn)。引流約1周后膽囊炎癥基本控制，復(fù)查腹部彩超可見膽囊較前明顯縮小，囊壁水腫明顯減輕，未出現(xiàn)膽漏、膽汁性腹膜炎。本組20例在2～6個月以后擇期行手術(shù)治療。17例行膽囊切除術(shù)，其中6例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，11例行開腹膽囊切除術(shù)，5例合并膽總管結(jié)石者中3例擇期行膽囊切除和膽總管切開取石、T型管引流術(shù)。本組中5例非結(jié)石性膽囊炎在病情緩解后拔出導(dǎo)管，隨訪2年1例復(fù)發(fā)，再次行PTGD，3月后行膽囊切除和膽總管切開取石、T型管引流術(shù)后治愈。

3　討論

目前治療急性膽囊炎的最佳選擇是急診膽囊切除術(shù)。由于單純應(yīng)用抗生素治療結(jié)果無法預(yù)料，原則上所有中等程度以上的急性膽囊炎均應(yīng)在最初72h行手術(shù)治療。但對于高?；颊撸绹樽韰f(xié)會病員分級，ASAⅢ～Ⅳ）或高齡危重患者，需要根據(jù)外科醫(yī)師評估，無法耐受急診行膽囊切除術(shù)，為了最大限度減少并發(fā)癥和降低死亡率，應(yīng)選擇PTGD。文獻(xiàn)報道總有效率在61％～100％，并發(fā)癥發(fā)生率較低，在0～12.5％。主要包括導(dǎo)管脫出引起膽漏、膽汁性腹膜炎，導(dǎo)管拔出后膽瘺、出血等，死亡率在0～38％，其死亡原因主要與原發(fā)疾病有關(guān)[2-5]。該組28例穿刺置管成功率100％，無一例死亡。術(shù)后出現(xiàn)膽汁滲漏2例，1周后自行停止，引流管脫落1例，再次穿刺置管成功。無出血、膽汁性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。對于如何避免并發(fā)癥發(fā)生，筆者的體會是：（1）首先B超精確定位穿刺點，為避免穿到膽囊周邊導(dǎo)致膽漏發(fā)生，可以通過橫向及縱向定位，將進(jìn)入膽囊的穿刺點定位位于膽囊床橫徑的中央；（2）針道避開肝實質(zhì)內(nèi)的血管、膽管，穿刺點距肝邊緣距離＞2.5cm；（3）盡量采用一步法穿刺套裝豬尾導(dǎo)管，操作簡便，膽囊內(nèi)留置導(dǎo)管長短應(yīng)在4～6cm為宜，過短導(dǎo)管易脫落，使導(dǎo)管頭端成豬尾狀盤曲于膽囊內(nèi)；（4）膽囊細(xì)小結(jié)石可引起導(dǎo)管堵塞，應(yīng)及時選用甲硝唑溶液或生理鹽水沖洗，防止導(dǎo)管堵塞引流不暢。

值得注意的是，單純選擇PTGD與隨后的膽囊切除是有爭議的。在一項24例高齡患者的研究中，Griniatsos等[6]報告90％的急性膽囊炎患者僅靠單純經(jīng)皮膽囊置管引流治愈，反對后續(xù)的膽囊切除術(shù)。然而，支持者認(rèn)為僅靠膽囊置管引流的急性膽囊炎有很高的復(fù)發(fā)率（3年內(nèi)高達(dá)46％），其中膽囊結(jié)石超過1cm是復(fù)發(fā)的獨立因素[7，8]。Ha等認(rèn)為經(jīng)皮膽囊置管引流不能阻止膽石形成和并發(fā)癥的發(fā)生，在其后1～3年內(nèi)復(fù)發(fā)率在40％以上。盡管研究發(fā)現(xiàn)后續(xù)切除膽囊與不切除膽囊患者1年和3年總體存活率沒有區(qū)別，仍建議大多數(shù)應(yīng)行后續(xù)的膽囊切除術(shù)[8]。Welschbilig-Meunier等[9]提出預(yù)防性膽囊切除僅適用于急性結(jié)石性膽囊炎引流術(shù)后。E. Melloul等[10]通過對42例高危急性結(jié)石性和非結(jié)石性膽囊炎行經(jīng)皮穿刺引流和急診膽囊切除對比分析，提出急性膽囊炎經(jīng)皮穿刺引流后，為防止長期復(fù)發(fā)，均可行最初或計劃性的膽囊切除，尤其對于急性結(jié)石性膽囊炎經(jīng)皮穿刺引流術(shù)后。Morse等[11]認(rèn)為對于高?；颊?，膽囊引流管應(yīng)放置到患者病情穩(wěn)定，直到能夠耐受膽囊切除術(shù)。拔除引流管而沒有隨后的膽囊切除會導(dǎo)致膽囊炎復(fù)發(fā)率升高，甚至引起嚴(yán)重后果。本組擇期手術(shù)共20例（71.4％），均為穿刺后2～6個月施行，其中1例老年肺心病患者，同時合并急性化膿性膽管炎、感染性休克，經(jīng)PTGD治療后帶管出院。6個月后拔除引流管，1年后再次復(fù)發(fā)入院，再次行PTGD后癥狀緩解，3個月后拔管同時行膽囊切除和膽總管切開取石、T型管引流后治愈。而對于部分非結(jié)石性急性膽囊炎患者，經(jīng)過影像學(xué)及臨床檢查，證實膽囊炎癥明顯消退，不需擇期手術(shù)即可得到治愈。

總之，在高齡、危重急性膽囊炎患者中，對于不能耐受急癥膽囊切除的患者，PTGD作為一種臨時性替代方法是安全有效的治療措施，為癥狀緩解、全身情況改善后過渡到擇期手術(shù)提供了橋梁作用。對于結(jié)石性急性膽囊炎患者，在臨床癥狀緩解、全身情況改善后，建議應(yīng)盡量選擇手術(shù)治療，以減少復(fù)發(fā)。

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[2015-11-18收稿，2015-12-14修回]

[本文編輯：王茜]

[中圖分類號]R657.4

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.010

[作者單位]266071山東青島，解放軍401醫(yī)院肝膽外科（劉鵬，袁偉升，宮琳，矯學(xué)黎，陸小亮，王鵬）

[通訊作者]袁偉升，Email：yuanweisheng401@126.com