尹春波

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國(guó)外幾種醫(yī)療保障制度優(yōu)缺點(diǎn)及啟示

尹春波

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療保障制度；啟示

由于各國(guó)的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)制度不同，其醫(yī)療保障制度采取不同的類(lèi)型。當(dāng)前主要有國(guó)民醫(yī)療型、社會(huì)保險(xiǎn)型、市場(chǎng)主導(dǎo)型和儲(chǔ)蓄基金型[1]。由于各國(guó)具體情況、政府作用各不相同和醫(yī)療保障觀念等方面存在差異，他們的醫(yī)療保障制度也不同[2]。筆者分別以美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)和新加坡四國(guó)為例，對(duì)其醫(yī)療保障制度優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行述評(píng)，為我國(guó)醫(yī)療保障制度改革提供參照。

1　四種醫(yī)療保障制度

1.1市場(chǎng)主導(dǎo)型美國(guó)實(shí)施以市場(chǎng)為導(dǎo)向的醫(yī)療保障體制，其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給和需求均由市場(chǎng)決定。這種醫(yī)療保障制度的特點(diǎn)主要有三個(gè)：一是醫(yī)療保障體制私立為主，醫(yī)療消費(fèi)個(gè)人為主；二是政府提供部分醫(yī)療保障服務(wù)和資金，負(fù)責(zé)為老、弱、病、殘、貧困以及失業(yè)人口等群體提供醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)公共衛(wèi)生服務(wù)；三是所有醫(yī)院都將“管理”與“開(kāi)辦”分離。

像美國(guó)這種以市場(chǎng)為主導(dǎo)的醫(yī)療保障制度，優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在高效率和最大限度滿(mǎn)足人們醫(yī)療保障需求的服務(wù)項(xiàng)目，但是這種以市場(chǎng)為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)，雖然能夠給人們提供高效滿(mǎn)意的服務(wù)的同時(shí)，卻不得不面臨高昂的醫(yī)療費(fèi)。這也導(dǎo)致美國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用越來(lái)越高，國(guó)家對(duì)于醫(yī)療保障的投入也越來(lái)越高[3]。有統(tǒng)計(jì)顯示，到2010年，美國(guó)在社會(huì)醫(yī)療保障上的財(cái)政支出占GDP的17％左右，美國(guó)人均衛(wèi)生支出費(fèi)用達(dá)到8233美元。美國(guó)的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)投入已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他發(fā)達(dá)國(guó)家。

美國(guó)這種以市場(chǎng)為主導(dǎo)的醫(yī)療保障制度的缺點(diǎn)是沒(méi)有實(shí)施全民參加醫(yī)療保險(xiǎn)。由于美國(guó)公民保險(xiǎn)投入和醫(yī)療供給都是靠市場(chǎng)運(yùn)作，因此主要以私營(yíng)為主，一是個(gè)人單獨(dú)購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)，二是雇主自發(fā)地給雇員及其撫養(yǎng)者提供的群體性健康保險(xiǎn)[4]。由于美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)按市場(chǎng)法則經(jīng)營(yíng)和以盈利為目的，其一方面必然保證受保人獲得高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)（選擇高收入群體納入投保體系），另一方面就是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要維持自己的利潤(rùn)水平（拒絕接受健康條件差，收入低的人們?nèi)氡＃＿@就導(dǎo)致這類(lèi)型的醫(yī)療保障制度公平性較差。

1.2國(guó)民醫(yī)療型國(guó)民醫(yī)療型的醫(yī)療保障制度主要代表國(guó)家有英國(guó)，瑞典、前蘇聯(lián)以及東歐一些國(guó)家等也實(shí)行這種保障制度。其中，最具代表性的是英國(guó)。二戰(zhàn)結(jié)束以后英國(guó)工黨上臺(tái)執(zhí)政，開(kāi)始推行“大包大攬”的典型的國(guó)家福利政策。運(yùn)用國(guó)家的稅收來(lái)提供醫(yī)療服務(wù)，其中國(guó)民醫(yī)療就是一部分。規(guī)定由政府來(lái)創(chuàng)辦并管理這些醫(yī)院，醫(yī)療保障的絕大部分責(zé)任主要通過(guò)國(guó)家來(lái)承擔(dān)。

這類(lèi)醫(yī)療保障體系的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是政府將醫(yī)療作為一種社會(huì)福利提供給國(guó)民，并由政府來(lái)承擔(dān)絕大部分的醫(yī)療費(fèi)用，體現(xiàn)了人們公平享有醫(yī)療保障的權(quán)力。有統(tǒng)計(jì)顯示，英國(guó)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)80％以上來(lái)自政府的稅收，其余來(lái)自私人醫(yī)療保險(xiǎn)[5]。二是絕大多數(shù)的醫(yī)療設(shè)施機(jī)構(gòu)為公立醫(yī)院，私立醫(yī)院數(shù)量較少且只對(duì)少數(shù)富裕的人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障。三是英國(guó)的醫(yī)療體制真正地做到了以預(yù)防為主，有病早預(yù)防早治療，這在很大程度上提高了現(xiàn)實(shí)的效率，提高了醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的使用效率[6]。

但是在具體運(yùn)行過(guò)程中也明顯存在以下不足之處。一是醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高。在英國(guó)醫(yī)務(wù)人員領(lǐng)取國(guó)家規(guī)定的工資，報(bào)酬的多少與付出的勞動(dòng)量之間沒(méi)有直接關(guān)系，這就降低了醫(yī)務(wù)工作者的積極性，在兼顧公平的同時(shí)影響了服務(wù)效率。二是國(guó)家醫(yī)療保障負(fù)擔(dān)重，投入多。英國(guó)國(guó)民醫(yī)療保健服務(wù)方面的投入約占其社會(huì)保障經(jīng)費(fèi)總額的60％左右，占英國(guó)GDP的9％左右[7]。三是醫(yī)療費(fèi)用不斷上升，國(guó)有資產(chǎn)流失，國(guó)民對(duì)醫(yī)療保障的滿(mǎn)意度下降。由于英國(guó)醫(yī)院的服務(wù)效率較為低下，不少病人排隊(duì)住院時(shí)間太長(zhǎng)，不得已通過(guò)自費(fèi)去私人醫(yī)院看病，這一方面導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，一方面又促進(jìn)了醫(yī)療資源向私立醫(yī)院的轉(zhuǎn)移。英國(guó)政府投入了很高的經(jīng)費(fèi)卻沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的效應(yīng)，反而導(dǎo)致英國(guó)財(cái)政常年赤字，因此也帶來(lái)了國(guó)民對(duì)其醫(yī)療保障的不滿(mǎn)。

1.3社會(huì)保險(xiǎn)型德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)保險(xiǎn)型的典型代表，其醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會(huì)統(tǒng)籌和互助共濟(jì)兩種方式。另外亞洲的日本、韓國(guó)和歐洲的一些國(guó)家也采用這種制度。這種保障制度既體現(xiàn)了國(guó)家統(tǒng)一管理又兼顧效率與公平。

這種保障制度的主要優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在：一是對(duì)于失業(yè)人群由勞動(dòng)部門(mén)負(fù)擔(dān)其大部分醫(yī)療保險(xiǎn)金，對(duì)于月收入低于一定限額的工人由雇主承擔(dān)全部醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；二是勞動(dòng)者、企業(yè)主、國(guó)家三方共同承擔(dān)籌集醫(yī)療保險(xiǎn)金；三是醫(yī)療保險(xiǎn)金征收標(biāo)準(zhǔn)是收入水平，高收入者多繳納，低收入者少繳納，而保險(xiǎn)金的再次分配所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)的多少?zèng)]有關(guān)系；四是在資金的使用方面，由發(fā)病率低的地區(qū)向發(fā)病率高的地區(qū)轉(zhuǎn)移。

社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障方式的主要不足之處，一是醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支出大，經(jīng)費(fèi)缺口大。由于人口老齡化，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)繳費(fèi)較少，而醫(yī)療消耗較大。二是醫(yī)療經(jīng)費(fèi)使用時(shí)監(jiān)管不夠細(xì)致。在醫(yī)療保險(xiǎn)中第三方付費(fèi)制度缺少必要的經(jīng)費(fèi)使用監(jiān)管，也造成了醫(yī)療投入與消耗的增加，有統(tǒng)計(jì)顯示，其人均衛(wèi)生支出從1970年的269美元增長(zhǎng)到2010年的4338美元[4]。

1.4儲(chǔ)蓄基金型新加坡的醫(yī)療保障制度主要是儲(chǔ)蓄基金型，國(guó)家通過(guò)強(qiáng)制性措施保證公民和雇主必須繳納公積金并在其公積金賬戶(hù)中單獨(dú)設(shè)置一個(gè)醫(yī)療公積金賬戶(hù)，用以滿(mǎn)足國(guó)民的醫(yī)療保障需求。

儲(chǔ)蓄基金型醫(yī)療保障的優(yōu)點(diǎn)主要有：一是該制度強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任為基礎(chǔ)，通過(guò)政府分擔(dān)部分費(fèi)用以及國(guó)家設(shè)立中央公積金共同保障好公民的就醫(yī)；二是實(shí)施保健基金計(jì)劃，新加坡政府重視公積金的投入與積累；三是根據(jù)法律規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集主要是采用強(qiáng)制個(gè)人儲(chǔ)蓄的手段[8]。

這種制度的不足之處在于，強(qiáng)調(diào)個(gè)人和雇主必須對(duì)公積金進(jìn)行投入，既增加了個(gè)人的負(fù)擔(dān)，弱化了國(guó)民的消費(fèi)能力；同時(shí)也增加了雇主的負(fù)擔(dān)，使得該國(guó)制造業(yè)的成本上升，降低了其產(chǎn)品的國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力。

2　四種醫(yī)療保障制度對(duì)我國(guó)醫(yī)改的啟示

以上四種醫(yī)療保障制度的目的都是為了保障國(guó)民的健康，減少傷病威脅，提高國(guó)民就醫(yī)保障水平。當(dāng)前我國(guó)主要是學(xué)習(xí)德國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)型模式，但是又不是完全照搬德國(guó)醫(yī)療模式，我國(guó)主要是實(shí)行個(gè)人賬戶(hù)與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的醫(yī)療保障模式，只是我國(guó)居民醫(yī)療公積金制度繳費(fèi)水平較低，在公積金的使用與管理方面相對(duì)重視公積金的管理而忽略公積金的積累問(wèn)題。

2.1應(yīng)該注重強(qiáng)化政府的管理職能醫(yī)改是一項(xiàng)事關(guān)全民醫(yī)療保障的大局問(wèn)題，要想做到滿(mǎn)足需求和保障需求之間的平衡，滿(mǎn)足公平供應(yīng)與兼顧效率提高之間的平衡。牽涉人員數(shù)量大，牽涉多部門(mén)關(guān)系協(xié)調(diào)，因此，應(yīng)該積極強(qiáng)化政府的管理職能。成立相關(guān)的醫(yī)改領(lǐng)頭單位，協(xié)調(diào)好各種部門(mén)，比如財(cái)務(wù)部門(mén)、醫(yī)療管理部門(mén)、醫(yī)院以及藥品監(jiān)督管理等部門(mén)。

2.2應(yīng)該將公益性放在首位醫(yī)改的主要目的是緩解相對(duì)存在的“看病難，看病貴”問(wèn)題。從國(guó)際上比較，看病難和看病貴的現(xiàn)狀我國(guó)是優(yōu)于許多國(guó)家的。最近李冰冰在國(guó)外因就醫(yī)不便回國(guó)治療可窺一斑。在國(guó)內(nèi)，看病難和看病貴的現(xiàn)狀略?xún)?yōu)于國(guó)外。

2.3應(yīng)該注重政府調(diào)控與市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)相結(jié)合在醫(yī)療改革中，既要重視政府職能的宏觀調(diào)控，也應(yīng)該重視市場(chǎng)的運(yùn)營(yíng)。比如政府應(yīng)該注重醫(yī)院之間技術(shù)力量建設(shè)的平衡和設(shè)施設(shè)備的平衡。應(yīng)建立大醫(yī)院與小醫(yī)院之間的人員交流培訓(xùn)機(jī)制，讓人民群眾在家門(mén)口附近能找到專(zhuān)家看病。同時(shí)也要注意運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的積極性，增強(qiáng)醫(yī)院自身的綜合實(shí)力，提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。

醫(yī)療制度改革當(dāng)前已經(jīng)進(jìn)入改革的深水區(qū)，應(yīng)該在借鑒國(guó)外醫(yī)療保障制度的同時(shí)，努力搞好我國(guó)的醫(yī)療保障改革。

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[2015-11-19收稿，2015-12-15修回]

[本文編輯：劉立平]

[中圖分類(lèi)號(hào)]R199

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]C

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.038

[作者單位]250022山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)聯(lián)勤部（尹春波）