王力，沈洪，宋國棟，李盟，李強(qiáng)

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津300211)

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·臨床研究·

進(jìn)展期胃癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素分析

王力，沈洪，宋國棟，李盟，李強(qiáng)

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津300211)

目的 分析進(jìn)展期胃癌患者胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。方法 383例行胃癌根治術(shù)治療的進(jìn)展期胃癌患者納入本研究，收集383例患者的臨床資料，隨訪觀察其術(shù)后復(fù)發(fā)情況，分析胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。結(jié)果 383例患者中156例(40.7%)出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，其中早期復(fù)發(fā)105例(67.3%)，晚期復(fù)發(fā)51例(32.7%)。淋巴結(jié)清掃范圍、T分期、N分期、TNM分期及術(shù)后有無化療與進(jìn)展期胃癌患者胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)(P均<0.05)，而年齡、性別、腫瘤部位、Borrmann分型、胃切除范圍、術(shù)后病理分化程度及腫瘤最大徑與腫瘤復(fù)發(fā)無關(guān)(P均>0.05)。早期復(fù)發(fā)者與晚期復(fù)發(fā)患者在N分期、TNM分期間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.0.5)。淋巴結(jié)清掃范圍與術(shù)后有無化療是進(jìn)展期胃癌患者胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素因素(P均<0.05)。結(jié)論 淋巴結(jié)清掃及術(shù)后有無化療是進(jìn)展期胃癌患者胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。

胃腫瘤；胃癌；胃癌根治術(shù)；淋巴結(jié)清掃；藥物療法

進(jìn)展期胃癌是最常見的胃癌類型，胃癌根治切除術(shù)是其主要治療方法，但患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為50%～70%[1]。目前化療方案、分子靶向治療均可有效改善復(fù)發(fā)胃癌患者的預(yù)后[2]，但效果均較差。目前胃癌切除術(shù)后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的作用機(jī)制尚不明確。我們分析了進(jìn)展期胃癌患者胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，以期對胃癌復(fù)發(fā)的預(yù)防及早期診斷、早期治療提供指導(dǎo)。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2000年1月～2012年12月間我院診治的擬行胃癌根治術(shù)的進(jìn)展期胃癌患者383例，其中男265例、女118例，年齡28～79歲，中位年齡60歲；均病理確診為胃腺癌；病理檢出淋巴結(jié)≥15個；排除早期胃癌及Ⅳ期胃癌，排除圍手術(shù)期死亡患者。383例患者臨床資料完整。

1.2 研究因素及方法 術(shù)后隨訪以電話隨訪和門診隨訪為主。隨訪時間最長108個月，平均36個月，觀察納入者胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)情況。依據(jù)臨床影像、胃鏡病理活檢或再次手術(shù)確定；依據(jù)復(fù)發(fā)部位，術(shù)后復(fù)發(fā)分為局部復(fù)發(fā)(殘胃、吻合口)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜播散轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移(肝轉(zhuǎn)移及其他臟器轉(zhuǎn)移)以及兩種及以上復(fù)發(fā)部位；根據(jù)術(shù)后復(fù)發(fā)時間，將胃癌復(fù)發(fā)分為早期復(fù)發(fā)和晚期復(fù)發(fā)，早期復(fù)發(fā)為術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)，晚期復(fù)發(fā)為手術(shù)2年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。收集383例患者的年齡、性別、腫瘤部位、Borrmann分型、胃切除范圍、淋巴結(jié)清掃范圍、術(shù)后病理分化程度、腫瘤最大徑、T分期、N分期、TNM分期及術(shù)后有無化療化療等資料，并將進(jìn)行分析。臨床病理分期依據(jù)第7版UICC TNM分期進(jìn)行，術(shù)后化療依據(jù)患者病理分期進(jìn)行，化療方案基于鉑類和氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)。術(shù)后病理為乳頭狀腺癌及管狀腺癌者歸為高分化癌，其他類型(包括低分化腺癌、黏液腺癌、黏液細(xì)胞癌、印戒細(xì)胞癌)歸為低分化癌。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件完成。比較采用χ2檢驗(yàn)，多變量相關(guān)分析采用多項(xiàng)Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

383例患者中156例(40.7%)出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，其中34例(21.8%)為局部復(fù)發(fā)(殘胃及吻合口復(fù)發(fā))、25例(16.0%)出現(xiàn)胃周淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、35例(22.4%)發(fā)生了腹膜轉(zhuǎn)移、41例(26.3%)出現(xiàn)血行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等)、21例(13.5%)患者出現(xiàn)了兩種及以上類型復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。156例胃癌復(fù)發(fā)患者中，早期復(fù)發(fā)105例(67.3%)，晚期復(fù)發(fā)51例(32.7%)。

分析術(shù)后復(fù)發(fā)情況與進(jìn)展期胃癌臨床病理參數(shù)的關(guān)系可見，淋巴結(jié)清掃范圍、T分期、N分期、TNM分期及術(shù)后有無化療與進(jìn)展期胃癌患者胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)(P均<0.05)。D2及D2+淋巴結(jié)清掃術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于D0或D1淋巴結(jié)清掃(P=0.000)；腫瘤浸潤深度越深(P=0.019)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越多(P=0.024)、腫瘤分期越晚(P=0.002)，胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率越高；術(shù)后化療組復(fù)發(fā)率要顯著低于未接受化療組(P=0.037)。而年齡、性別、腫瘤部位、Borrmann分型、胃切除范圍、術(shù)后病理分化程度及腫瘤最大徑與腫瘤復(fù)發(fā)無關(guān)(P均>0.05)。

早期復(fù)發(fā)者男、女分別為75、30例，晚期復(fù)發(fā)者男、女分別為38、13例；早期復(fù)發(fā)者年齡≤65歲、>65歲者分別為69、36例，晚期復(fù)發(fā)者分別為36、15例；早期復(fù)發(fā)者腫瘤位于胃上1/3、胃中1/3、胃下1/3、胃下2/3者分別為34、11、48、12例，晚期復(fù)發(fā)者腫瘤位于胃上1/3、胃中1/3、胃下1/3、胃下2/3者分別為19、6、18、8例；早期復(fù)發(fā)者Borrmann分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型者分別為11、26、58、10例，晚期復(fù)發(fā)者Borrmann分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型者分別為4、19、26、2例；早期復(fù)發(fā)者全胃切除、次全胃切除者分別為76、29例，晚期復(fù)發(fā)者全胃切除、次全胃切除者分別為39、12例；早期復(fù)發(fā)者淋巴結(jié)清掃范圍D0或D1、D2或D2+分別為56、49例，晚期復(fù)發(fā)者淋巴結(jié)清掃范圍D0或D1、D2或D2+分別為27、24例；早期復(fù)發(fā)者病理類型高中分化、低分化者分別為29、76例，晚期復(fù)發(fā)者病理類型高中分化、低分化者分別為12、39例；早期復(fù)發(fā)者腫瘤直徑≤5 cm、>5 cm分別為56、49例，晚期復(fù)發(fā)者分別為30、21例；早期復(fù)發(fā)者浸潤深度T2、T3、T4分別為6、7、92例，晚期復(fù)發(fā)者分別為4、3、44例；早期復(fù)發(fā)者N分期N0、N1、N2期及N3期分別為65、40例，晚期復(fù)發(fā)者分別為42、9例；早期復(fù)發(fā)者TNM分期Ⅰ、Ⅱ期及Ⅲ期分別為21、84例，晚期復(fù)發(fā)者分別為18、33例；早期復(fù)發(fā)者術(shù)后有、無化療分別為84、21例，晚期復(fù)發(fā)者分別為38、13例。早期復(fù)發(fā)者與晚期復(fù)發(fā)者在N分期及TNM分期上存在統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.010；P=0.039)； N3期及Ⅲ期胃癌患者更易出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移(P=0.010；P=0.039)，早期復(fù)發(fā)者與晚期復(fù)發(fā)者年齡、性別、腫瘤部位、Borrmann分型、胃切除范圍、淋巴結(jié)清掃范圍、術(shù)后病理分化程度、腫瘤直徑、T分期及術(shù)后化療、復(fù)發(fā)位置間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

多因素Logistic回歸分析表明，淋巴結(jié)清掃范圍與術(shù)后有無化療與胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素(OR=0.386、95%CI:0.250～0.598，P=0.000；OR=2.035、95%CI:1.151～3.598，P=0.011)，而腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及TNM分期與腫瘤復(fù)發(fā)無關(guān)(P>0.05)。

3 討論

根治性胃切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃是治療胃癌的最有效方式。然而胃癌根治術(shù)后仍有半數(shù)以上患者會出現(xiàn)胃癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，胃癌復(fù)發(fā)患者治療困難、預(yù)后極差，本文旨在探索進(jìn)展期胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)規(guī)律，以其對有效預(yù)防胃癌復(fù)發(fā)提供依據(jù)。

臨床實(shí)踐中將胃癌復(fù)發(fā)分為殘胃和手術(shù)區(qū)域的局部復(fù)發(fā)、腹膜復(fù)發(fā)和血源性復(fù)發(fā)3種類型[3]。而各治療中心對復(fù)發(fā)類型的統(tǒng)計并不完全一致。Spolverato等[4,5]認(rèn)為術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移更為常見。而Roviello等[6]則認(rèn)為局部復(fù)發(fā)為胃癌最主要的復(fù)發(fā)方式。本研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍是進(jìn)展期胃癌患者腫瘤復(fù)發(fā)的主要類型，占到總體復(fù)發(fā)的62.2%；但單純局部復(fù)發(fā)比例并不低，占到了所有復(fù)發(fā)病例的37.8%。

本組復(fù)發(fā)胃癌患者中，105例復(fù)發(fā)發(fā)生于術(shù)后2年內(nèi)，占到67.3%，這與以往研究是一致的[7,8]Spolverato等[4]認(rèn)為早期復(fù)發(fā)以腹膜復(fù)發(fā)和血性轉(zhuǎn)移為主，而晚期復(fù)發(fā)以殘胃和手術(shù)區(qū)域局部復(fù)發(fā)為復(fù)發(fā)。本組數(shù)據(jù)中早期復(fù)發(fā)與晚期復(fù)發(fā)在復(fù)發(fā)類型上比較上并無統(tǒng)計學(xué)差異，腫瘤復(fù)發(fā)時間與腫瘤N分期及TNM分期密切相關(guān)，說明腫瘤復(fù)發(fā)與腫瘤自身情況有關(guān)，但T分期方面并無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與本組患者中T分期偏態(tài)分布有關(guān)。有學(xué)者[9]認(rèn)為原發(fā)腫瘤的浸潤深度、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤大小是影響胃癌復(fù)發(fā)的主要因素；研究[10]發(fā)現(xiàn)近端胃癌更容易發(fā)生局部復(fù)發(fā)；李玉明等[11]認(rèn)為腫瘤浸潤深度和Borrmann分型與胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)。Yoo等[3]認(rèn)為腫瘤相關(guān)臨床特征與術(shù)后特定復(fù)發(fā)相關(guān)，比如，近端胃癌更容易出現(xiàn)術(shù)后局部復(fù)發(fā)。本組數(shù)據(jù)表明腫瘤浸潤深度N分期、TNM分期、術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍及術(shù)后化療與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)，但只有淋巴結(jié)清掃范圍與術(shù)后化療時胃癌根治術(shù)后的獨(dú)立復(fù)發(fā)因素，我們分析認(rèn)為盡管腫瘤自身狀態(tài)與胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)，而標(biāo)準(zhǔn)化的治療卻更為關(guān)鍵，所以面對胃癌患者時應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)化的治療療程，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)可能。

綜上所述，進(jìn)展期胃癌患者胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)以早期復(fù)發(fā)為主，淋巴結(jié)清掃及術(shù)后有無化療是其危險因素。

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沈洪(E-mail： venussoon1982@aliyun.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.39.013

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2016-04-13)