周觀金，彭昊，周建林，陳森

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院，武漢430060)

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全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果觀察

周觀金，彭昊，周建林，陳森

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院，武漢430060)

目的 觀察連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法 40例擬行單側(cè)TKA術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者采用隨機數(shù)字表法分為A、B組，各20例。兩組均于全身麻醉下行單側(cè)TKA。A組于全身麻醉前加用股神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，B組則于單側(cè)TKA術(shù)后連接自控性輸注泵。根據(jù)視覺模擬評分法(VAS)評估兩組術(shù)后6、12、24、36、48h靜息狀態(tài)及運動狀態(tài)下患者疼痛程度。觀察兩組追加嗎啡情況，計算累計劑量。觀察兩組術(shù)后48h時患肢股四頭肌肌力，觀察兩組術(shù)后第2、3、4天患側(cè)膝關(guān)節(jié)的屈伸活動度。觀察兩組頭暈、惡心嘔吐、尿潴留、心動過緩等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后6、12、24、36、48h時A組患者靜息狀態(tài)及運動狀態(tài)VAS評分均低于B組，P均<0.05。術(shù)后48h時A組嗎啡累計用量低于B組，P<0.05。術(shù)后第2、3、4天A組患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸活動度均大于B組，P均<0.05。A、B組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為15%(3/20)、55%(11/20)，二者比較，P<0.05。結(jié)論 與經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛比較，單側(cè)TKA術(shù)后應(yīng)用連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛效果好，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，且不良反應(yīng)少。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛；靜脈自控鎮(zhèn)痛；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率隨年齡增長逐年升高，年齡≥60歲人群發(fā)病率高達60.1%[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)時目前常用的終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法，可重建膝關(guān)節(jié)功能[2]。但TKA術(shù)后患者常出現(xiàn)長時間、中重度疼痛，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心慌焦慮、血壓升高，甚至導(dǎo)致血脂異常代謝、人體內(nèi)環(huán)境紊亂[3]。以往臨床常用的TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方法有經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛、經(jīng)硬膜外自控鎮(zhèn)痛等，但長期療效差、不良反應(yīng)多[4]。連續(xù)股神經(jīng)阻滯是新興鎮(zhèn)痛方法，但臨床對其該鎮(zhèn)痛模式效果尚存在較大的爭議[4]。我們觀察了連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在單側(cè)TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨二科2014年9月～2015年9月間收治的擬行單側(cè)TKA患者40例，其中男17例、女23例，年齡56～78歲，體質(zhì)量49～70 kg，均為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者。 納入標(biāo)準：①符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準[6]；②麻醉風(fēng)險評定(ASA評分)為Ⅰ～Ⅱ級；③年齡≥50歲；④患者對治療方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛方式知情同意，并簽署知情同意書。排除存在凝血功能障礙、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、既往腰椎手術(shù)病史、神經(jīng)功能缺陷、對試驗藥物過敏、心肺功能及肝腎功能不全、合并免疫性疾病者。40例患者采用隨機數(shù)字表法分為A、B組，各20例。兩組年齡、性別比例、體質(zhì)量等資料具有可比性。

1.2 單側(cè)TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 兩組均于全身麻醉下行單側(cè)TKA。A組于全身麻醉前加用股神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯鎮(zhèn)痛，股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方法如下[6]：患者仰臥位，雙腿稍微分開，采用便攜式彩色二維超聲儀(美國索諾聲公司)，7～13 Hz高頻線陣探頭行超聲引導(dǎo)，于股動脈外側(cè)1 cm與腹股溝韌帶下2 cm相交處確定穿刺進針點。局部消毒、浸潤麻醉穿刺點后，穿刺針和神經(jīng)刺激器相連，設(shè)置初始電流2 Hz、1 mA，30°角度進針，出現(xiàn)股四頭肌收縮、髕骨跳動后逐漸調(diào)節(jié)刺激電流0.3 mA，股四頭肌收縮時經(jīng)穿刺針置管。置管后予0.2%羅哌卡因20 mL，30 min后測定股神經(jīng)支配區(qū)域，如患者疼痛感消失，說明股神經(jīng)導(dǎo)管位置正確。手術(shù)結(jié)束后經(jīng)導(dǎo)管連接自控性輸注泵，輸注0.2%羅哌卡因6 mL/h輸注，單次藥量2 mL,間隔時間固定為30 min。 B組采用經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛方法，于單側(cè)TKA術(shù)后連接自控性輸注泵。中舒芬太尼100 μg、布托啡諾4 mg、鹽酸托烷司瓊10 mg加入生理鹽水至100 mL,2 mL/h輸注，單次藥量0.5 mL, ,時間間隔固定為30 min。兩組患者術(shù)后常規(guī)口服塞來昔布200 mg/次，2次/d,輔助鎮(zhèn)痛。如患者自覺疼痛難忍,影響主被動功能鍛煉,VAS評分高于5分時,依實際情況給與嗎啡肌肉注射,并記錄其累計用量。

1.3 觀察方法 根據(jù)視覺模擬評分法(VAS)觀察兩組術(shù)后6、12、24、36、48 h靜息狀態(tài)及運動狀態(tài)的VAS評分。觀察兩組追加嗎啡情況，計算術(shù)后48 h時兩組嗎啡累計用量。觀察兩組術(shù)后48 h時患肢股四頭肌肌力[3]，觀察兩組術(shù)后第2、3、4天患側(cè)膝關(guān)節(jié)的屈伸活動度。觀察兩組頭暈、惡心、嘔吐、尿潴留、心動過緩等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

不同時間點兩組患者靜息狀態(tài)及運動狀態(tài)的VAS評分比較見表1。術(shù)后48h時觀察組、對照組嗎啡累計用量分別為(12.5±4.8)、(24.3±5.6)mg，二者比較，P<0.05。術(shù)后48h時A、B組股四頭肌肌力分別為(4.2±0.8)級、(4.1±0.7)級，二者比較，P>0.05。A組術(shù)后第2、3、4天膝關(guān)節(jié)屈伸活動度分別為72.7°±2.7°、89.0°±2.3°、100.0°±2.2°，B組分別為57.9°±1.7°、79.0°±2.2°、96.8°±2.0°，二者比較，P均<0.05。兩組患者均無下肢深靜脈血栓、肺栓塞、感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。A組有2例患者惡心、1例嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率15%(3/20)。B組有3例惡心、2例嘔吐、2例嗜睡、3例皮膚瘙癢、1例尿潴留，不良反應(yīng)發(fā)生率55%(11/20)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，P<0.05。

表1 術(shù)后各時點兩組患者靜息狀態(tài)及運動狀態(tài)的VAS評分比較(分,

3 討論

近年來，連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)用于 TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛的報道逐漸增多，因其定位準確、阻滯效果確切、并發(fā)癥少，而獲得廣泛的運用。多項研究[7,8]表明TKA術(shù)后應(yīng)用連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物的使用量，不良反應(yīng)少，可更好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。最理想的鎮(zhèn)痛效果是僅僅阻滯膝關(guān)節(jié)局部的神經(jīng)，而不影響其他部位，即取得最大的鎮(zhèn)痛效果而并發(fā)癥的發(fā)生率最小[9]。膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配來自于股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)支，經(jīng)由股神經(jīng)分出的關(guān)節(jié)支支配患者疼痛最為敏感的膝關(guān)節(jié)前側(cè)，股神經(jīng)得到完全阻滯后可已有效防止股四頭肌的痙攣，可明顯緩解患者TKA術(shù)后的靜息痛和運動痛。這在TKA術(shù)后患者行早期主、被動功能鍛煉時有積極的意義。

在本文研究中，A組患者術(shù)后48 h的靜息痛及運動痛VAS評分均明顯低于B組，且A組患者的VAS評分多在輕度疼痛區(qū)間，而A組患者VAS評分多在中度疼痛期間，這表明股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛較靜脈自控鎮(zhèn)痛起效快，且鎮(zhèn)痛效果好。在術(shù)后第2天開始行應(yīng)用CPM膝關(guān)節(jié)鍛煉時，A組的VAS評分均明顯低于B組。這表明，A組的患者更能耐受功能鍛煉時引起的運動痛。并在第2、3、4天A組患者膝關(guān)節(jié)活動明顯較PCIA組恢復(fù)良好。A組患者因能更好的耐受膝關(guān)節(jié)鍛煉時產(chǎn)生的疼痛，從而可以更好更快的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)假體的功能。

連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛多應(yīng)用麻醉藥物阻滯局部神經(jīng)，藥物濃度過高可能會引起血中濃度增高，產(chǎn)生毒性，因此選擇理想局麻藥十分重要。羅哌卡因在連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛中廣為使用，其能有效的阻斷傷害性感覺傳導(dǎo)，避免疼痛感覺傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，從而讓患者在一定時間段內(nèi)感覺和運動神經(jīng)阻滯分離。羅哌卡因的運動阻滯作用和程度與其濃度呈正相關(guān)，0.2%的羅哌卡因可達到最佳的鎮(zhèn)痛效果和最小的運動阻滯平衡。有學(xué)者提出，低濃度的羅哌卡因阻滯股神經(jīng)時可能會引起股四頭肌肌力的下降，但各報道不一，目前尚無統(tǒng)一的觀點[10]。在本次研究中，兩組患者術(shù)后各時點股四頭肌肌力并無明顯差異，在術(shù)后第二天拔除引流管時，所有患者股四頭肌肌力均大于4級，不影響膝關(guān)節(jié)的主、被動功能鍛煉。另外，A組中羅哌卡因的使用并不需要聯(lián)合阿片類藥物，能夠滿足患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛和功能康復(fù)的需要，這可避免因使用阿片類藥物而引起的不良反應(yīng)。本研究中， A組追加嗎啡累計用量低于B組，說明其鎮(zhèn)痛效果明顯，顯著減少了阿片類藥物的使用量，這具有積極的臨床意義。因為術(shù)后嗎啡的應(yīng)用會引起嗜睡、惡心、嘔吐等副作用，不可避免的會影響患者術(shù)后早期的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可能發(fā)生的并發(fā)癥主要包括穿刺感染、神經(jīng)損傷、血管損傷、血腫形成[11]等。本組應(yīng)用超聲和神經(jīng)刺激器可準確定位股神經(jīng)，提高阻滯的成功率。在操作過程中，應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌原則，規(guī)范操作，避免穿刺過程中神經(jīng)血管的損傷及留置管口感染等并發(fā)癥。本研究中A組20例患者無一出現(xiàn)神經(jīng)損傷、血管損傷、感染等并發(fā)癥。

綜上所述，與靜脈自控比較，單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后應(yīng)用連續(xù)股神經(jīng)阻滯在TKA圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果明顯好，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，且不良反應(yīng)少。

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Analgesic efficacy of continuous femoral nerve block used after total knee arthroplasty

ZHOUGuanjin,PENGHao,ZHOUJianlin,CHENSen

(RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

Objective To observe the analgesic efficacy of continuous femoral nerve block (CFNB) used after total knee arthroplasty (TKA).Methods Forty patients undergoing unilateral TKA were randomly divided into two groups: group A and group B, 20 cases in each. Patients in group A took the femoral nerve block before TKA. Patients in group B received the controlled infusion pump after TKA. Visual analogue scale (VAS) was used to evaluate perioperative pain score at 6, 12, 24, 36 and 48 h after TKA. The cumulative dosage of morphine of both groups were recorded. We observed the limb femoral muscle strength of patients in both groups at 48 h after TKA. The range of motion of the two groups were observed and recorded on the 2nd, 3rd and 4th day after TKA. Meanwhile, the dizziness, nausea, vomiting, urinary retention, tachycardia and other postoperative complications occurred in both groups after TKA were observed.Results At 6, 12, 24, 36 and 48 h, the VAS scores of group A were lower than those of group B (allP<0.05). The dosage of cumulate morphine of group A was lower than that of group B (P<0.05). The average range of motion of group A on day 2, 3 and 4 after TKA was larger than that of group B (allP<0.05). The incidence of adverse reactions of group A was 15% (3/20), which was also lower than that of group B〔55% (11/20)〕(P<0.05). Conclusion CFNB has superior early analgesic effect to patient-control intravenous analgesia after TKA, as well as fewer adverse reactions and better knee function recovery.

knee osteoarthritis; continuous femoral nerve block analgesia; patient-control intravenous analgesia; total knee arthroplasty

國家自然科學(xué)基金資助項目(81301592)。

彭昊(E-mai: penghao5868@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.39.030

R684.3

B

1002-266X(2016)39-0088-03

2016-06-03)