徐希德,施煒,陳建,倪蘭春

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通226000)

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依達(dá)拉奉聯(lián)合地塞米松靜脈注射對急性腦出血患者術(shù)后腦水腫的預(yù)防效果

徐希德,施煒,陳建,倪蘭春

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通226000)

目的 觀察依達(dá)拉奉聯(lián)合地塞米松靜脈注射對急性腦出血患者術(shù)后腦水腫的預(yù)防效果。方法 165例急性腦出血患者，均行小骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療，分為觀察組85例和對照組80例。術(shù)后即刻兩組均靜脈滴注20%甘露醇250 mL，0.02 mg/mL地塞米松500 mL；之后觀察組繼續(xù)靜脈滴注0.06 mg/mL依達(dá)拉奉、0.02 mg/mL地塞米松500 mL； 2次/d，共2周。比較術(shù)后用藥前、后兩組水腫腦組織體積，給藥2周后判定兩組療效。結(jié)果 給藥后觀察組顯效47例、有效32例、無效6例，總有效率92.94%，對照組分別為27、27、26例及67.50%，兩組總有效率比較，P<0.05。給藥前觀察組、對照組水腫腦組織體積分別為(20.35±0.31)、(20.43±0.35)cm2，給藥后觀察組、對照組水腫腦組織體積分別為(11.14±0.41)、(18.53±0.54)cm2。給藥前兩組水腫腦組織體積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；給藥后兩組比較，P<0.05；與給藥前比較，給藥后兩組腦水腫體積均縮小，P均<0.05。結(jié)論 依達(dá)拉奉聯(lián)合地塞米松靜脈注射預(yù)防急性腦出血患者術(shù)后腦水腫效果較好，可減輕患者神經(jīng)缺損程度。

依達(dá)拉奉；地塞米松；腦外傷手術(shù)；腦水腫

腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，其發(fā)病率占全部腦卒中的20%～30%，致死、致殘率局首位[1]。手術(shù)是常用的臨床治療方法，但患者術(shù)后易并發(fā)腦水腫，導(dǎo)致腦組織不可逆損傷[2]。研究[3]顯示，氧自由基增加是腦組織損傷的重要原因。地塞米松是一種糖皮質(zhì)類激素，可有效改善大腦血管的血流狀態(tài)[4]。既往臨床常使用地塞米松和甘露醇來預(yù)防腦出血術(shù)后腦水腫的發(fā)生，但療效不佳。依達(dá)拉奉是一種自由基清除劑和抗氧化劑，在血腦屏障中通過率達(dá)到60%，可有效清除腦組織內(nèi)的氧自由基[5,6]。目前關(guān)于依達(dá)拉奉聯(lián)合地塞米松靜脈注射預(yù)防腦出血手術(shù)患者術(shù)后腦水腫方面的相關(guān)報道較少。2013年4月～2015年9月，我們觀察了依達(dá)拉奉聯(lián)合地塞米松靜脈注射對急性腦出血患者術(shù)后腦水腫的預(yù)防效果?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期就診的急性腦出血患者165例，其中男87例、女78例，年齡33～75(53.7±5.8)歲；發(fā)病時間1.5～26(3.5±0.8) h,均于發(fā)病24 h內(nèi)就診，行頭顱CT掃描并證實(shí)為腦挫裂傷伴顱內(nèi)出血[7]，入院即行小骨瓣開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后24 h內(nèi)病情較穩(wěn)定，經(jīng)觀察、復(fù)查CT無活動性出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血原因?yàn)槟X血管畸形；②繼發(fā)性腦出血；③存在心肺功能障礙、肝腎功能障礙。165例患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組85例和對照組80例，兩組年齡、性別、疾病類型等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 腦外傷術(shù)后依達(dá)拉奉聯(lián)合地塞米松應(yīng)用方法 兩組入院后均行小骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療。兩組術(shù)后即刻均靜脈滴注20%甘露醇250 mL，0.02 mg/mL地塞米松500 mL；之后觀察組繼續(xù)靜脈滴注0.06 mg/mL依達(dá)拉奉500 mL、0.02 mg/mL地塞米松；2次/d，共2周。住院期間兩組均行防治消化道應(yīng)激性出血、降低顱內(nèi)壓、糾正電解質(zhì)紊亂等治療。

1.3 觀察方法 采用腦部CT測算兩組給藥前后水腫腦組織體積，給藥2周后評價兩組療效。療效判斷[8]標(biāo)準(zhǔn)為顯效：治療后患者精神狀態(tài)明顯改善，未見頭痛、嘔吐、惡心等不良反應(yīng)，治療后腦水腫范圍縮小≥80%；有效：治療后患者精神狀態(tài)明顯改善，治療后腦水腫范圍較治療前縮小約30%～80%；無效：患者在治療后精神狀態(tài)較治療前并無明顯改善，臨床不良癥狀較治療前沒有明顯的改善，經(jīng)過腦部CT檢測顯示與治療前相比腦水腫的范圍縮小不超過30%?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。采用神經(jīng)功能缺損評分[9](NIHHS)、格拉斯哥昏迷評分[10](GCS)和急性生理與慢性健康評分[11](APACHE-Ⅱ)評價兩組神經(jīng)功能缺損情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

給藥后觀察組顯效47例、有效32例、無效6例，總有效率92.94%，對照組分別為27、27、26例及67.50%，兩組總有效率比較，χ2=17.06，P<0.05。給藥前觀察組、對照組水腫腦組織體積分別為(20.35±0.31)、(20.43±0.35)cm2，給藥后觀察組、對照組水腫腦組織體積分別為(11.14±0.41)、(18.53±0.54)cm2。給藥前兩組水腫腦組織體積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；給藥后兩組比較，P<0.05；與給藥前比較，給藥后兩組水腫腦組織體積均縮小(P均<0.05)。治療前后兩組NIHHS、GCS、APACH-Ⅱ評分比較見表1。

表1 給藥前后兩組NIHHS、GCS、APACH-Ⅱ評分比較(分，

3 討論

腦外傷患者術(shù)后易引起腦水腫，病情嚴(yán)重者常需再次開顱手術(shù)[12]。但腦外傷患者術(shù)后腦水腫的具體發(fā)生機(jī)制至今尚不明確。研究[13]顯示腦水腫的可能原因?yàn)槟X組織及腦部血液中白三烯、過氧化物、前列腺素、血小板活化因子等炎癥介質(zhì)水平升高，刺激血管后發(fā)生炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致血管滲透壓升高，增加血腦脊液屏障的通透性，同時細(xì)胞毒性發(fā)生變化造成神經(jīng)細(xì)胞生理病理變化等，同時腦水腫可導(dǎo)致腦組織結(jié)構(gòu)和功能損傷，二者形成惡性循環(huán)[14]。另一方面自由基理論認(rèn)為[15]，無論何種形式的腦水腫都是自由基的作用所致。氧自由基是組成生物體的重要自由基，可參與蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、核酸等的化學(xué)反應(yīng)，對細(xì)胞結(jié)構(gòu)造成破壞，嚴(yán)重影響其各種功能，造成細(xì)胞凋亡。近年研究[16]表明，腦出血后的炎癥反應(yīng)是腦神經(jīng)元繼發(fā)損傷及其障礙加重的重要因素。尤其是在缺血期損害狀態(tài)，腦組織及腦微血管中的花生四烯酸代謝加速，自由基的生成量增加，導(dǎo)致膜磷脂中不飽和脂肪酸的過氧化，最終導(dǎo)致細(xì)胞膜損傷，引起神經(jīng)元死亡和腦水腫等缺血性腦損傷。因此，清除腦水腫及其自由基，阻斷腦部水腫的病理進(jìn)程從而減少神經(jīng)細(xì)胞的進(jìn)一步損害對患者術(shù)后的預(yù)后尤為重要。

甘露醇是臨床搶救常用的一種藥物，降壓快、療效準(zhǔn)確。臨床常利用其高滲脫水作用使腦組織脫水，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫程度。但正常情況下甘露醇無法通過血腦屏障，血腦屏障受到損傷時甘露醇常滲透至血管外腦組織間隙，增加腦組織局部滲透壓，最終加重腦水腫程度，影響治療效果[17]。地塞米松是能增加局部大腦的血流量，改善大腦缺血、缺氧環(huán)境，減輕局部氧自由基對組織的損傷作用，減少血管炎性因子和血管刺激性物質(zhì)水平，降低血腦屏障的通透性[18]。以往臨床常用于抗炎、抗過敏、預(yù)防各類中西藥引起的藥物過敏、病毒性感冒引起的發(fā)燒及其他危重疾病的急救治療。依達(dá)拉奉是一種新型的自由基清除劑[19]，也是目前臨床上惟一使用的自由基清除劑。其能抑制體內(nèi)黃嘌呤氧化酶、次黃嘌呤氧化酶的活性，刺激前列環(huán)素的生成，減少炎癥介質(zhì)白三烯的生成，清除具有高度細(xì)胞毒性的羥基基團(tuán)、抑制遲發(fā)性神經(jīng)元的死亡和脂質(zhì)過氧化，減輕血腦屏障的破壞程度[20]；同時，依達(dá)拉奉通過血腦屏障效率較高，可抑制血管刺激物、炎性因子對血管的刺激度，增加腦組織血流[21]。

本研究結(jié)果顯示，相比于地塞米松單獨(dú)治療而言，聯(lián)合用藥可改善腦外傷術(shù)后腦水腫患者的神經(jīng)功能缺損程度，縮小腦水腫體積。說明依達(dá)拉奉聯(lián)合地塞米松靜脈注射預(yù)防腦外傷手術(shù)患者術(shù)后腦水腫效果較好，可減輕患者神經(jīng)缺損程度。一方面，地塞米松可增加大腦血流量，降低血管通透性，增加了血流灌注量；另一方面，依達(dá)拉奉可提高患者腦組織內(nèi)的氧自由基等清除效率，抑制其對腦神經(jīng)元的損傷功能，減輕了炎癥因子和氧自由基的毒性作用。

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