秦勝花,孫芹,李小媚,王倩倩,樊潔華,申超燕,龐棋期,于祥遠

(1桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西桂林，541001；2中國人民解放軍第306醫(yī)院；3桂林醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院)

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血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶基因插入/缺失多態(tài)性與2型糖尿病腎病關(guān)系的系統(tǒng)評價

秦勝花1,孫芹2,李小媚3,王倩倩3,樊潔華3,申超燕3,龐棋期3,于祥遠3

(1桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西桂林，541001；2中國人民解放軍第306醫(yī)院；3桂林醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院)

目的 探討血管緊張素I轉(zhuǎn)換酶(ACE)基因插入/缺失(I/D)多態(tài)性與2型糖尿病腎病(T2DN)的關(guān)系。方法 檢索PubMed、Google Scholar數(shù)據(jù)庫以及外文醫(yī)學(xué)信息資源檢索平臺(FMRS)2016年3月20日前相關(guān)文獻，用Review Manager5.0以及Stata12.0軟件對所納入研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，以合并OR值及相應(yīng)95%置信區(qū)間(95%CI)評估ACE基因I/D多態(tài)性與T2DN的關(guān)系。結(jié)果 共39篇文獻納入本研究，包含研究對象18 996例，其中T2DN患者8 131例，2型糖尿病(T2DM)無DN者10 865例。與ACE基因I/D多態(tài)性D等位基因相比，I等位基因可顯著降低T2DM患者繼發(fā)DN的風(fēng)險，其整體合并效應(yīng)的OR值及相應(yīng)95%CI分別為0.72、0.64～0.80。在顯性和隱性遺傳模型下，總體相對發(fā)病風(fēng)險的OR分別為1.22(95%CI為1.08～1.37)和1.15(95%CI為1.02～1.29)。ACE基因I/D多態(tài)性與亞洲人群T2DN發(fā)病風(fēng)險顯著相關(guān)，在顯性和隱性遺傳模型下相對發(fā)病風(fēng)險的OR分別為1.31(95%CI為1.12～1.53)和1.22(95%CI為1.03～1.46)，而ACE基因I/D多態(tài)性與白種人T2DN發(fā)病風(fēng)險無明顯相關(guān)。結(jié)論 ACE基因I/D多態(tài)性與T2DN關(guān)系密切，存在I等位基因的T2DM患者繼發(fā)DN的風(fēng)險低。ACE基因I/D多態(tài)性與亞洲人群T2DN發(fā)病風(fēng)險顯著相關(guān)，與白種人T2DN發(fā)病風(fēng)險無關(guān)。

2型糖尿?。谎芫o張素I轉(zhuǎn)換酶；基因多態(tài)性；基因插入/缺失；糖尿病腎病

糖尿病腎病(DN)發(fā)病機理復(fù)雜，目前認為主要受到腎血流動力學(xué)異常、高血壓、高血糖癥、基因易感性、促生長因子增加以及其他環(huán)境因素等共同影響[1]。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)基因插入/缺失(I/D)多態(tài)性可影響2型糖尿病(T2DM)患者血漿ACE水平，這可能與2型糖尿病腎病(T2DN)發(fā)病風(fēng)險相關(guān)[2]。截至目前國內(nèi)外已有多項病例-對照研究探討ACE基因I/D多態(tài)性與DN的關(guān)系，但研究結(jié)果和結(jié)論卻不一致。為明確ACE基因I/D多態(tài)性與T2DN的關(guān)系，本研究對ACE基因I/D多態(tài)性與T2DN的關(guān)系進行了Meta分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 以“ACE”、“polymorphism”、“Diabetics nephropathy”、“DN”檢索PubMed、Google Scholar數(shù)據(jù)庫以及外文醫(yī)學(xué)信息資源檢索平臺(FMRS) 2016年3月20日之前文獻。文獻篩選由兩名專業(yè)研究人員同時進行，對檢索結(jié)果及研究數(shù)據(jù)進行整理匯總，若出現(xiàn)分歧則由第三人仔細閱讀全文進行判定。文獻納入標準：①文獻須為探討ACE基因I/D多態(tài)性與T2DN的關(guān)系，且為具有獨立研究資料的病例-對照研究，其中病例組為T2DN患者，對照組為無DN的T2DM患者；②納入文獻的語言限定為英文；③具有所研究位點基因型和/或等位基因頻率等分型資料；④對照組基因型分布符合Hardy-Weinberg遺傳平衡(HWE)定律。文獻排除標準：① 研究對象為非2型糖尿病或不全為2型糖尿病者；②綜述、病例報告、文摘等非病例-對照研究；③重復(fù)發(fā)表的數(shù)據(jù)。

1.2 資料提取 統(tǒng)一制定數(shù)據(jù)收集表，由兩位研究者獨立提取納入文獻數(shù)據(jù)資料，主要包括第一作者、發(fā)表時間、國家、種族、基因分型結(jié)果、對照組HWE遺傳平衡情況等。若納入文獻涉及多個種族，則依照人群分別提取相應(yīng)數(shù)據(jù)。

1.3 文獻質(zhì)量評價方法 采用Newcastle-Ottawa Scale (NOS) 病例-對照研究的質(zhì)量評價量表[3]，和星級系統(tǒng)半量化評估納入文獻質(zhì)量，包括研究對象選擇評價、病例-對照組可比性評價和暴露評價。每項評價設(shè)置評價條目，研究對象選擇評價共4個評價條目，滿分4星；病例-對照組可比性評價僅1個評價條目，滿分2星；暴露評價共3個評價條目，滿分3星。三項評價之和>7星則文獻質(zhì)量等級為高，4～6星為中，0～4星為低。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Review Manager5.0和Stata12.0統(tǒng)計軟件。 ACE基因I/D多態(tài)性與DN發(fā)病風(fēng)險評估以相對危險度OR值及相應(yīng)95%置信區(qū)間(95%CI)進行描述；采用χ2檢驗評價對照組基因分型結(jié)果的HWE遺傳平衡情況。采用Cochran Q檢驗各研究間異質(zhì)性，P<0.05提示發(fā)表文獻數(shù)據(jù)間存在明顯異質(zhì)性；I2值定量評價異質(zhì)性大小，值越大提示異質(zhì)性愈明顯。設(shè)定異質(zhì)性檢驗結(jié)果P<0.05或I2>50%，則提示各研究存在明顯異質(zhì)性，分析時采用隨機效應(yīng)模型；反之則采用固定效應(yīng)模型。以Begg′s漏斗圖和Egger′s線性回歸分析納入研究數(shù)據(jù)的發(fā)表偏倚情況[4,5]。Leave-one-out方法逐一剔除單個研究進行敏感性分析，用以評價單一研究對總體效應(yīng)的影響。采用Meta回歸分析種族是不是異質(zhì)性產(chǎn)生的主要原因。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻基本資料特征及文獻質(zhì)量 共檢索相關(guān)研究報道96篇，最終納入合格文獻39篇，共包含研究對象18 996例，其中T2DN患者8 131例，T2DM無DN者10 865例。納入的39篇文獻，采用NOS量表評估，得分為4～9星，平均得分為6.1星，提示納入研究整體質(zhì)量較高。

2.2 ACE基因I/D多態(tài)性與T2DN的關(guān)系 與ACE基因D等位基因相比，I等位基因可顯著降低T2DM的發(fā)病風(fēng)險，其整體合并效應(yīng)的OR值為0.72(95%CI為0.64～0.80)。進一步以種族進行亞組分析，結(jié)果顯示I等位基因在亞洲人群及白種人當中均能夠降低T2DN的發(fā)病風(fēng)險，與D等位基因攜帶者相比，其合并效應(yīng)的OR值及相應(yīng)分別為0.81 (95%CI為0.73～0.91)和0.57 (95%CI分別為0.49～0.66)。采用Cochran Q檢驗納入數(shù)據(jù)間異質(zhì)性，結(jié)果顯示，所納入各研究分型結(jié)果等位基因數(shù)據(jù)存在明顯異質(zhì)性(I2=81%，P<0.01)。

在顯性和隱性遺傳模型下，ACE基因I/D多態(tài)性均與T2DN有關(guān)，其總體相對發(fā)病風(fēng)險的OR分別為1.22(95%CI為1.08～1.37)和1.15(95%CI為1.02～1.29)。進一步以種族進行亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種遺傳模型下，ACE基因I/D多態(tài)性與亞洲人群T2DN發(fā)病風(fēng)險顯著相關(guān)，相對發(fā)病風(fēng)險的OR分別為1.31(95%CI為1.12～1.53和1.22(95%CI為1.03～1.46)，而ACE基因I/D多態(tài)性與白種人T2DN發(fā)病風(fēng)險無相關(guān)，OR分別為1.03(95%CI為0.90～1.17)和1.02(95%CI為0.92～1.14)。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，在顯性和隱性遺傳模型下，各研究基因型分布數(shù)據(jù)在亞洲人中存在顯著異質(zhì)性(顯性模型：I2=63%，P<0.01；隱性模型：I2=52%，P=0.01)，而在白種人中未發(fā)現(xiàn)顯著異質(zhì)性(顯性模型：I2=0，P=0.65；隱性模型：I2=0，P=0.52)。

2.3 文獻發(fā)表偏倚情況 Begg′s漏斗圖和Egger′s線性回歸分析結(jié)果顯示，評價所納入研究數(shù)據(jù)發(fā)表偏倚情況的散點圖基本呈對稱分布，進一步的統(tǒng)計學(xué)檢驗結(jié)果顯示，Begg′s檢驗(P=0.468)和Egger′s檢驗(t=-1.05，P=0.301)，表明本研究所納入相關(guān)文獻不存在明顯發(fā)表偏倚。 將本研究所納入文獻逐一剔除，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)總體效應(yīng)的OR及95%CI因單篇文獻發(fā)生明顯波動，說明本研究結(jié)果穩(wěn)健性較好。同時，逐一剔除單個研究后，所納入發(fā)表數(shù)據(jù)間的異質(zhì)性檢驗結(jié)果未發(fā)生顯著性變化。Meta回歸分析種族因素對納入數(shù)據(jù)間異質(zhì)性的影響，結(jié)果顯示，總體(t=1.63，P=0.113)、顯性遺傳模型(t=1.30，P=0.203)和隱性遺傳模型(t=-1.33，P=0.193)下種族不是導(dǎo)致異質(zhì)性產(chǎn)生的主要原因。

3 討論

臨床研究表明，21.05%的T2DM 患者的會發(fā)生T2DN，約5.0%的DN患者終末期出現(xiàn)腎功能衰竭，嚴重者可使患者殘疾甚至死亡。目前認為DN的發(fā)生、發(fā)展過程伴隨著多種遺傳因素和環(huán)境因素共同作用。迄今已發(fā)現(xiàn)，ACE、內(nèi)皮性一氧化氮合酶(eNOS)、葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白-1 (Glut-1)、CDK5調(diào)節(jié)亞單位相關(guān)蛋白1類似物1(CDKAL1)、L-選擇素、環(huán)氧化酶-2 (COX-2)、Klotho等[6～21]多個基因與T2DN發(fā)病有關(guān)，但目前DN的發(fā)病有關(guān)機制仍未完全闡明。人類ACE基因位于染色體17q23，全長約21 kb，包含26個外顯子和25個內(nèi)含子，其第16內(nèi)含子一段287 bp的Alu重復(fù)序列的出現(xiàn)或缺失可導(dǎo)致I/D多態(tài)性。ACE是腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的關(guān)鍵酶，通過將血管緊張素I轉(zhuǎn)移成具有強烈收縮活性的血管緊張素II，以及滅活舒血管作用的物質(zhì)緩激肽而在血管的生理調(diào)節(jié)中發(fā)揮關(guān)鍵作用。T2DN的發(fā)病機制較為復(fù)雜，研究表明，CDKAL1(rs7754840)、COX-2(啟動子區(qū)-765G/C)、ACE(I/D)、Klotho(rs9536314、rs9527025、rs2149860)等基因單核苷酸多態(tài)性與DN的發(fā)生關(guān)系密切[19～21]。結(jié)果顯示，與ACE基因I/D多態(tài)性D等位基因相比，I等位基因可顯著降低T2DM患者繼發(fā)DN的風(fēng)險，其整體合并效應(yīng)的OR值分別為0.72(95%CI為0.64～0.80)，提示ACE基因該I/D多態(tài)性可能在某種程度上導(dǎo)致機體對DN的遺傳易感性改變而與T2DM患者繼發(fā)DN有關(guān)，這與Yu等[22]有關(guān)ACE基因I/D多態(tài)性與T2DN關(guān)系的研究結(jié)果一致。進一步以種族進行亞組分析，發(fā)現(xiàn)ACE基因I/D多態(tài)性與亞洲人群DN發(fā)病風(fēng)險顯著相關(guān)，合并OR及相應(yīng)分別為1.31(95%CI為1.12～1.53)和1.22(95%CI為1.03～1.46)，而在白種人當中未發(fā)現(xiàn)顯著統(tǒng)計學(xué)意義。表明ACE基因I/D多態(tài)位點可能因種族不同而在不同人群中導(dǎo)致T2DM患者對DN的易感程度有所差異。

綜上所述，ACE基因I/D多態(tài)性與T2DN有關(guān)，但因種族和地域的不同，導(dǎo)致個體可能對DN表現(xiàn)出不同程度的遺傳易感性，I等位基因可顯著降低T2DM患者繼發(fā)DN的風(fēng)險，推測其可能是防止2型糖尿病患者繼發(fā)糖尿病腎病的保護性遺傳因素。為進一步確證這一發(fā)現(xiàn)，有必要在今后的研究中優(yōu)化病例-對照研究設(shè)計，驗證ACE基因(I/D)多態(tài)性與T2DN之間的關(guān)系。

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于祥遠(E-mail： guilinxiangyuan123@163.com)

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2016-03-22)