孫翔云，唐麗玲，章 琛，周麗華，彭媛媛，谷翠翠

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

品管圈活動(dòng)對(duì)乳腺癌術(shù)后患者上肢功能康復(fù)和生活質(zhì)量影響

孫翔云，唐麗玲，章 琛，周麗華，彭媛媛，谷翠翠

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

目的：探討品管圈管理在乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)鍛煉中對(duì)患者上肢功能康復(fù)和生活質(zhì)量的影響。方法：抽取2013年8月至2015年2月間在我科行改良乳腺癌根治術(shù)的151名患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（66人）和品管圈管理組（85人），對(duì)照組采用乳腺癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理措施，管理組采用品管圈管理方法，完成品管圈活動(dòng)。均以患者術(shù)后康復(fù)功能鍛煉遵循率、Constant-Murley肩功能評(píng)價(jià)量表和WHOQOL-BREF生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表為測(cè)評(píng)工具，對(duì)患者術(shù)后第一階段（術(shù)后7天），第二階段（術(shù)后1個(gè)月）和術(shù)后第三階段（術(shù)后9個(gè)月）分別進(jìn)行測(cè)評(píng)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：管理組的康復(fù)鍛煉遵循率明顯優(yōu)于對(duì)照組；隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，對(duì)照組和管理組的患肢功能和生活質(zhì)量均有較好的恢復(fù)，去除時(shí)間因素后，采用品管圈活動(dòng)的管理組患者患肢功能恢復(fù)和生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：品管圈活動(dòng)能有效提高乳腺癌患者功能鍛煉的依從性，從而能有效促進(jìn)患者上肢功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

品管圈活動(dòng)；乳腺癌患者；術(shù)后康復(fù)；上肢功能；生活質(zhì)量

乳腺癌已成為女性發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一[1]，以乳腺癌根治術(shù)為主的綜合治療是目前臨床治療乳腺癌最主要、最有效的方法，明顯提高患者生存率[2]。而手術(shù)對(duì)患者患肢造成一定程度的損傷，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，患肢肌力下降，淋巴水腫等功能障礙，嚴(yán)重影響到患者的身心健康和生活質(zhì)量[3]。術(shù)后進(jìn)行及時(shí)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捠谴龠M(jìn)患肢功能康復(fù)、提高患者生活自理能力的重要手段，有利于患者更好地適應(yīng)社會(huì)，提高患者生活質(zhì)量[4]。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者的功能鍛煉遵循率僅為39%[5]，這是導(dǎo)致患肢康復(fù)效果不佳、上肢功能運(yùn)動(dòng)受限，引起諸多并發(fā)癥的重要原因之一。為此，自2013年6月起，我科成立“求美圈”品管圈，對(duì)如何能更好提高乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的遵循率、促進(jìn)患者上肢功能康復(fù)和提高患者生活質(zhì)量，進(jìn)行了品管圈活動(dòng)，按照品管圈的步驟開展管理工作，分析改進(jìn)，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1.研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)抽取2013年8月至2015年2月間我科行乳腺癌改良根治術(shù)患者，隨機(jī)選取85例作為品管圈管理組（下稱管理組）。抽取2013年8月前未實(shí)施該品管圈活動(dòng)的乳腺癌手術(shù)患者66人作為對(duì)照組（本研究為我們科室科研課題，我們科室自2009起至今已經(jīng)申請(qǐng)相關(guān)課題3項(xiàng)，對(duì)乳腺癌術(shù)后康復(fù)和功能鍛煉進(jìn)行了持續(xù)的研究和資料收集）。對(duì)照組和研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)均為女性，年齡29-64歲；(2)長(zhǎng)期居住蕪湖地區(qū)；(3)病理檢查證實(shí)為原發(fā)性乳腺癌，且行乳腺癌改良根治術(shù)；(4)者對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)預(yù)后較差的晚期乳腺癌和非原發(fā)性乳腺癌患者；(2)有嚴(yán)重心腦血管疾病或精神病史。

樣本流失情況：對(duì)照組有8例因化療不良反應(yīng)退出調(diào)查和測(cè)試；管理組沒有樣本流失。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組實(shí)施方案

采用乳腺癌術(shù)后常規(guī)的健康教育和護(hù)理方案，并進(jìn)行常規(guī)的乳腺癌術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練和必要的生活自理活動(dòng)[6]。

1.2.2 管理組實(shí)施方案

1.2.2.1 成立品管圈小組，確定圈主題

本科室品管圈護(hù)理小組有10名護(hù)士組成，包括1名圈長(zhǎng)，1名秘書和1名輔導(dǎo)員，其中主管護(hù)師2人，護(hù)師4人，護(hù)士4人。根據(jù)我科室患者亟待解決的問題，列出6個(gè)主題，圈員通過重要性、可行性、迫切性和圈能力4個(gè)方面對(duì)各主題進(jìn)行評(píng)估、評(píng)分和表決，最終確定以“促進(jìn)乳腺癌患者上肢功能鍛煉，提高患者生活質(zhì)量”為本次品管圈活動(dòng)的主題，確定本次圈活動(dòng)的圈名為“求美圈”，意喻為“追求美麗生活，積極康復(fù)，恢復(fù)健康，提高生活質(zhì)量”。

1.2.2.2 要因查找，確定重點(diǎn)

按照品管圈制定的活動(dòng)計(jì)劃，圈員采用查檢表對(duì)2013年6月-2013年8月48例乳腺癌術(shù)后患者上肢功能鍛煉情況進(jìn)行調(diào)查，其中32例患者存在上肢功能鍛煉缺失。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者在術(shù)后7天內(nèi)，術(shù)后化療放療期間（尤其是第二個(gè)化療階段），和術(shù)后6個(gè)月以后三個(gè)時(shí)間段功能鍛煉最差，占據(jù)了乳腺癌術(shù)后功能鍛煉遵循率差的82.1%，根據(jù)80/20原則[7]，將這三個(gè)階段的功能鍛煉提高作為本次品管圈活動(dòng)改善的重點(diǎn)。

為追尋鍛煉遵循率差的主要原因，進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)：科室無培訓(xùn)，護(hù)士宣教不到位25例（78.1%），缺少相應(yīng)的圖片和影像資料，患者鍛煉不到位17例（53.1%），擔(dān)心疼痛而影響愈后12例（37.5%），缺少醫(yī)護(hù)等專業(yè)人員準(zhǔn)確指導(dǎo)、督促11例（34.4%），病房不方便鍛煉9例（28.1%），化療或放療身體不適，放棄功能鍛煉9例（28.1%）等。

根據(jù)調(diào)查，圈成員查找分析各個(gè)階段影響患者功能鍛煉的主要因素。術(shù)后7天以內(nèi)為第一階段，在此階段，護(hù)士宣教不到位、宣教方式單一，患者功能鍛煉方法沒有掌握和患者擔(dān)心疼痛而影響愈后為此階段最主要因素，這也是第一階段需要解決的要因。而在術(shù)后化療（放療）期間，護(hù)士此階段的宣教不到位，患者此階段的功能鍛煉方法沒掌握和因?yàn)榛煟ǚ暖煟┮鸬牟贿m而放棄功能鍛煉為第二階段的品管圈需要解決的要因。第三階段為術(shù)后化療結(jié)束后，患者出院在家。護(hù)士宣教、督促不到位；缺少專業(yè)的指導(dǎo)，患者未能正確掌握此階段有效的鍛煉方法為此階段的品管圈需要解決的要因。

1.2.2.3 對(duì)策擬定和實(shí)施

1.2.2.3.1強(qiáng)化護(hù)士宣教工作

圈活動(dòng)組織護(hù)士學(xué)習(xí)，制定出宣教的標(biāo)準(zhǔn)流程。同時(shí)讓宣教護(hù)士了解功能鍛煉的重要性，并全部掌握各個(gè)階段的功能鍛煉康復(fù)動(dòng)作，能通俗易懂的對(duì)患者進(jìn)行宣教。宣教內(nèi)容主要包括：(1)不同階段功能鍛煉的重要性及應(yīng)該注意的問題；(2)如何進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉；(3)對(duì)即將化療結(jié)束回家的病人實(shí)行一對(duì)一護(hù)理模式，電話隨訪督促患者進(jìn)行功能鍛煉；(4)對(duì)于化療結(jié)束回家的病人，鼓勵(lì)患者融入到社會(huì)鍛煉。

1.2.2.3.2 針對(duì)影響因素，提高患者功能鍛煉的依從性

責(zé)任護(hù)士和宣教護(hù)士反復(fù)向病人講述術(shù)后康復(fù)功能鍛煉的必要性以及未及時(shí)開展的危害，對(duì)于住院期的病人，制定功能鍛煉記錄卡，記錄患者手術(shù)名稱、天數(shù)、功能鍛煉情況等等。對(duì)未能有效執(zhí)行功能鍛煉的患者，責(zé)任護(hù)士調(diào)查分析后上報(bào)到圈內(nèi)，圈員認(rèn)真分析后采取相應(yīng)的措施。比如，針對(duì)疼痛擔(dān)心愈后問題，先由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行講解，并請(qǐng)床位醫(yī)生協(xié)助進(jìn)行分析，早期功能鍛煉的重要性和必要性，指導(dǎo)患者在以疼痛能忍受為度盡量加大活動(dòng)幅度和強(qiáng)度?；熀笥捎诨煵涣挤磻?yīng)而放棄鍛煉的患者，責(zé)任護(hù)士首先進(jìn)行講解此階段功能鍛煉的重要性，然后適當(dāng)降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，但依然維持一定的運(yùn)動(dòng)量。在患者出院后，患者放棄功能鍛煉的情況，有責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話督促或者有研究小組成員進(jìn)行上門隨訪，并在隨訪時(shí)，給患者進(jìn)行宣講此階段的功能鍛煉的重要性，并進(jìn)行鍛煉方法的指導(dǎo)。同時(shí)對(duì)患者家屬也進(jìn)行必要的宣講，動(dòng)員患者家屬督促或者和患者共同進(jìn)行體育鍛煉，并鼓勵(lì)患者參加社會(huì)體育鍛煉組織，提高患者的社會(huì)支持度。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3.1 上肢功能鍛煉遵循率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)圈活動(dòng)制定的乳腺癌術(shù)后功能康復(fù)鍛煉記錄卡，自患者術(shù)后第二天起，連續(xù)觀察或者電話隨訪6個(gè)月，并收集資料。遵循率的評(píng)定以患者按規(guī)定的康復(fù)鍛煉計(jì)劃完成康復(fù)功能鍛煉，此為完成天數(shù)，完成天數(shù)和調(diào)查天數(shù)的百分比值即為遵循率，以遵循率為此次品管圈活動(dòng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。

1.2.3.2 上肢功能康復(fù)效果評(píng)價(jià)

采用Constant-Murley肩功能測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)[8]測(cè)定上肢功能恢復(fù)情況。該方法常用于乳腺癌術(shù)后上肢功能康復(fù)評(píng)定，包括4個(gè)方面，疼痛評(píng)價(jià)（滿分15分）、日常生活活動(dòng)能力（滿分20分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)（滿分40分）和肌力評(píng)價(jià)（滿分25分），共100分，按照文獻(xiàn)資料的方法[9]進(jìn)行測(cè)量和評(píng)價(jià)，得分越高說明恢復(fù)越好。

1.2.3.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

WHO推薦的生活質(zhì)量評(píng)定簡(jiǎn)表（WHOQOLBREF）[10,11]是在WHOQOL-100的基礎(chǔ)上精簡(jiǎn)為28個(gè)問題，有著較好的信度和效度。該量表除了自身生活質(zhì)量總的感受、自身健康狀況總的感受以外，包括4個(gè)方面，生理領(lǐng)域（20分），心理領(lǐng)域（20分），社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域（20分）和環(huán)境領(lǐng)域（20分）。在患者術(shù)后1個(gè)月，3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定。調(diào)查有圈員或研究小組成員對(duì)患者實(shí)施統(tǒng)一的引導(dǎo)語(yǔ)后，由病人自行填寫。

1.2.4 數(shù)據(jù)處理

資料回收整理后輸入電腦，使用SPSS12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究所得計(jì)量數(shù)據(jù)以（ ）表示，康復(fù)時(shí)間影響采用重復(fù)測(cè)量方差分析后，如有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，則在不同組別相同時(shí)間點(diǎn)用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間顯著性測(cè)試。計(jì)數(shù)資料比較采用 檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 品管圈管理組和對(duì)照組對(duì)乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉依從性的影響

研究發(fā)現(xiàn)，品管圈管理組患者的上肢功能鍛煉依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組。(見表1).

通過對(duì)兩組不同階段之間進(jìn)行重復(fù)因素方差分析，兩組的遵循率在不同階段間均有明顯的差異(對(duì)照組:F=5.24,P=0.008; 管理組:F=3.47,P=0.036)。再對(duì)兩組不同階段間的遵循率進(jìn)行隨機(jī)樣本t檢驗(yàn)比較，得到兩組不同階段之間的遵循率均有明顯差異。對(duì)對(duì)照組和管理組相同階段的遵循率進(jìn)行隨機(jī)樣本t檢驗(yàn)，得到兩組相同階段的不同組別之間均存在明顯差異。

2. 2 品管圈管理組和對(duì)照組對(duì)乳腺癌患者術(shù)后上肢功能康復(fù)效果的影響

由于本研究重點(diǎn)關(guān)注三個(gè)階段，術(shù)后7天（第一階段）、術(shù)后化療階段（第二階段）和術(shù)后完全化療結(jié)束出院后階段（第三階段）。研究結(jié)果顯示，在第一階段（術(shù)后7天）的管理組Constant-Murley得分略優(yōu)于對(duì)照組，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。第二階段（術(shù)后第30天），無論是管理組還是對(duì)照組均有較好的恢復(fù)，尤其是疼痛項(xiàng)目，但肌力項(xiàng)目恢復(fù)相對(duì)較差。結(jié)果也提示品管圈管理組在日常行動(dòng)能力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。第三階段（術(shù)后第90天），品管圈管理組和對(duì)照組上肢功能均得到進(jìn)一步恢復(fù)，疼痛基本消失，除肌力外，日?；顒?dòng)能力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度都基本達(dá)到正常水平。 (見表2)

表1 品管圈控制組和對(duì)照組患者功能鍛煉遵循率比較 （%）

2.3 品管圈管理組和對(duì)照組對(duì)乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響

生活質(zhì)量調(diào)查是針對(duì)三個(gè)階段進(jìn)行，因?yàn)榛熤芷跒榻?個(gè)月，時(shí)間遷延較長(zhǎng)，所以，第二階段在術(shù)后3個(gè)月的時(shí)候進(jìn)行調(diào)查，而對(duì)第三階段，我們采用術(shù)后第9個(gè)月的時(shí)候進(jìn)行調(diào)研，以期能真實(shí)反映患者此階段的真實(shí)情況（見表2）。

研究結(jié)果顯示，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，管理組和對(duì)照組的生活質(zhì)量都有明顯提高。與對(duì)照組相比，管理組在各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)恢復(fù)幅度更為理想，尤其是生理和心理領(lǐng)域。但環(huán)境領(lǐng)域的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（見表3）

3.討論

3.1 品管圈活動(dòng)有效提高患者功能鍛煉的遵循率

較好的康復(fù)功能鍛煉才能有效的提高患者的康復(fù)效果。以往研究發(fā)現(xiàn)[12]，傳統(tǒng)康復(fù)鍛煉存在患者鍛煉遵循率不高的問題，是影響患者上肢功能康復(fù)的主要原因。通過品管圈活動(dòng)，我們?cè)诓煌臅r(shí)間段，結(jié)合病人病情，加強(qiáng)對(duì)患者的宣教活動(dòng)，使患者理解功能康復(fù)鍛煉的必要性和重要性，并清楚未能有效實(shí)施功能鍛煉存在的問題，三個(gè)階段的患者的功能鍛煉遵循率均有明顯提高。

但在本研究中，無論管理組還是對(duì)照組，在術(shù)后早期住院階段，在護(hù)士的指導(dǎo)和督促下，基本都能較好的進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，但在化療階段和院外階段（第二、三階段），患者的康復(fù)鍛煉遵循率有所下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)于品管圈管理組，雖然遵循率也有所下降，但下降幅度明顯小于對(duì)照組。這一方面說明醫(yī)護(hù)人員的及時(shí)指導(dǎo)和管理能有效的促進(jìn)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，同時(shí)也說明了，患者對(duì)于第一階段的康復(fù)功能的認(rèn)知比較清楚，有較好的康復(fù)鍛煉態(tài)度從而有較好的鍛煉行為，但在第二階段和第三階段時(shí)，由于患者基本已經(jīng)恢復(fù)了肩關(guān)節(jié)的功能，如果對(duì)康復(fù)鍛煉的認(rèn)知不足，將進(jìn)一步導(dǎo)致了鍛煉行為不夠積極甚至不進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

3.2 品管圈活動(dòng)對(duì)乳腺癌患者上肢功能鍛煉的影響

表2 不同運(yùn)動(dòng)方式組別的上肢功能康復(fù)評(píng)分情況（ ）

表2 不同運(yùn)動(dòng)方式組別的上肢功能康復(fù)評(píng)分情況（ ）

注：*表示管理組和對(duì)照組之間相同階段相互比較P<0.05

表3 管理組和對(duì)照組的生活質(zhì)量調(diào)查結(jié)果（ ）

表3 管理組和對(duì)照組的生活質(zhì)量調(diào)查結(jié)果（ ）

注：*表示管理組和對(duì)照組之間相同階段相互比較P<0.05

乳腺癌改良根治術(shù)早期明顯影響患者上肢功能，及時(shí)準(zhǔn)確的功能康復(fù)鍛煉，不僅可以減少并發(fā)癥發(fā)生，也能有效避免皮下積液或積血，防止肌肉萎縮、粘連，防止關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)患肢功能康復(fù)[4]，從而提高患者生活質(zhì)量。

本研究中，隨時(shí)間的延長(zhǎng)，無論管理組還是對(duì)照組，患者的上肢功能都有較好的恢復(fù)，但在同一階段相比，管理組的上肢功能康復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，且有較少的后遺癥。這誠(chéng)然與患者的自身康復(fù)有關(guān)，但更主要的是與管理組有效地進(jìn)行了康復(fù)鍛煉有關(guān)。實(shí)施了品管圈活動(dòng)后，患者和責(zé)任護(hù)士之間溝通更加通暢，延伸到院外護(hù)理，這不僅保證了護(hù)理康復(fù)的連貫性，也保證了患者的康復(fù)效果，從而進(jìn)一步提高了生活質(zhì)量。

3.3 品管圈活動(dòng)對(duì)乳腺癌術(shù)后生活質(zhì)量影響

生活質(zhì)量是患者在社會(huì)活動(dòng)和日常生活中的主觀感覺和生活能力，它不僅與疾病本身有關(guān)，也與患者每天的生活方式、生活愉快程度以及心理、社會(huì)支持、環(huán)境等方面的影響[13]。如今，我國(guó)乳腺癌5年生存率已經(jīng)有大幅度提高，達(dá)到73%，提高患者的生活質(zhì)量已成了非常重要的研究工作之一[14]。而研究發(fā)現(xiàn)，積極有效的鍛煉能有效的控制乳腺癌患者的消極情緒，提高患者的身體康復(fù)的信心和生活質(zhì)量[15]。

此次品管圈管理的是針對(duì)患者不同階段的具體病情，通過對(duì)患者生理、心理、家庭和社會(huì)多角度考慮分析影響患者功能鍛煉的具體原因，進(jìn)一步采取了積極有效的健康教育方式，使患者和家屬獲得更多乳腺癌相關(guān)健康知識(shí)和功能鍛煉方法，患者上肢功能得到有效的恢復(fù)，增強(qiáng)了康復(fù)治療的信心，提高患者生活自理能力，從而提高患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果也顯示，實(shí)施品管圈管理后，管理組病人的心理領(lǐng)域和社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域的評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，而心理領(lǐng)域的得分正是患者心理康復(fù)、執(zhí)行社會(huì)功能的重要方面，所以，患者的社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域也有非常好的改善，說明患者能有效地融入整個(gè)社會(huì)活動(dòng)之中，提高了患者的自信心和生活質(zhì)量。

另外，通過品管圈活動(dòng)，每位圈員都通力合作，從調(diào)查溝通、查閱文獻(xiàn)，到護(hù)理隨訪指導(dǎo)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，提升了團(tuán)隊(duì)的凝聚力和創(chuàng)造力，也增強(qiáng)了護(hù)士的工作成就感和職業(yè)認(rèn)同感。同時(shí)，通過本活動(dòng)，建立了良好的護(hù)患關(guān)系，得到了患者家屬的支持和信任，將護(hù)理服務(wù)延伸院外患者，是對(duì)患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的最好體現(xiàn)。

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（責(zé)任編輯：夏萬夫）

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2016-06-22

孫翔云（1977-），女，安徽黃山人，皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院主管護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理及健康促進(jìn)?；痦?xiàng)目：皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院三新課題（Y12049）。