張茹梅　李建民郭　霞(天津市第五中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，天津　300450)

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聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練對額葉顱腦損傷患者記憶功能、認(rèn)知功能及血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的影響

張茹梅李建民1郭霞1
(天津市第五中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，天津300450)

〔摘要〕目的探討聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練對額葉顱腦損傷患者記憶功能、認(rèn)知功能和血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子( BDNF)的影響。方法采用數(shù)字隨機(jī)法將40例額葉顱腦損傷患者分為對照組( 20例)和聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練組( 20例)。對照組給予常規(guī)康復(fù)治療;聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練組給予聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練，1次/d，5次/w。治療前后，分別采用修訂的韋氏記憶量表( WMS－CR)評測工作記憶，威斯康星評測系統(tǒng)( WCST)評測認(rèn)知功能，酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清BDNF的濃度。結(jié)果與對照組比較，視聽感覺統(tǒng)合訓(xùn)練組WMS－CR評測中的理解、背數(shù)和積累分測驗得分顯著增高; WCST評測的完成分類數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、概念化水平百分?jǐn)?shù)、非持續(xù)性錯誤數(shù)項評分優(yōu)于對照組，但總應(yīng)答數(shù)、錯誤應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性錯誤數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P＞0．05) ; BDNF血清濃度較對照組升高( P＜0．05)。結(jié)論聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練可改善額葉顱腦損傷患者的記憶功能、認(rèn)知功能，提高BDNF水平。

〔關(guān)鍵詞〕聽覺訓(xùn)練;額葉顱腦損傷;血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子;記憶功能;認(rèn)知功能

1華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院

感覺統(tǒng)合訓(xùn)練理論認(rèn)為在外界環(huán)境給予刺激，大腦將從各種感覺器官傳來的感覺信息進(jìn)行多次分析、綜合處理，作出正確應(yīng)答，并促進(jìn)大腦功能的可塑性發(fā)展。聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練是基于此感覺統(tǒng)合理念設(shè)計的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練方式，是通過聆聽來矯正聽覺系統(tǒng)對聲音處理失調(diào)的現(xiàn)象，使大腦對各種頻率聲音的感應(yīng)達(dá)到均衡訓(xùn)練方法〔1〕。目前該方法主要用于兒童神經(jīng)發(fā)育異常障礙問題如注意缺陷多動障礙兒童行為、智力和情感、多動和沖動等多種行為問題，療效得到一定的肯定〔2〕。工作記憶是對于當(dāng)前任務(wù)相關(guān)的信息進(jìn)行短暫的存儲并對其進(jìn)行加工處理的記憶系統(tǒng)〔3〕。研究發(fā)現(xiàn)額葉損傷會導(dǎo)致廣泛的注意力和短時記憶障礙，同時也會出現(xiàn)顯著的認(rèn)知障礙〔4〕。腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子( BDNF)可抵抗神經(jīng)損傷，促進(jìn)神經(jīng)元的修復(fù)、分化、增殖，加強(qiáng)神經(jīng)功能恢復(fù)〔5，6〕。本研究旨在探討聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練對額葉腦損傷患者記憶功能、認(rèn)知功能和BDNF的影響。

1資料與方法

1. 1一般資料選取2011年12月至2012年12月我院神經(jīng)外科住院治療后病情平穩(wěn)有認(rèn)知障礙患者40例，采樣投擲硬幣方法隨機(jī)分為對照組( 20例)，聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練組( 20例)。納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷符合1995年第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》中腦創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕經(jīng)頭顱CT或者M(jìn)RI檢查確診;排除標(biāo)準(zhǔn):既往有顱腦外傷史及腦血管意外史或其他顱內(nèi)占位病史、腦炎史等;外傷前有精神病史或吸毒、長期嗜酒史;外傷時年齡＜10歲或＞65歲;外傷昏迷時間＞6 h或格拉斯昏迷量表( GCS)≤8分;嚴(yán)重聽力障礙者;有失語和或嚴(yán)重色覺和知覺異常者;肢體功能障礙不能進(jìn)行有關(guān)訓(xùn)練活動者;不能理解或完成測試者。治療前，兩組患者在年齡、性別、文化程度、病程神經(jīng)功能評分以及MMSE實驗評分檢查結(jié)果等方面均無顯著性差異( P＞0．05)。見表1。

表1兩組患者一般資料比較(±s，n=20)

表1兩組患者一般資料比較(±s，n=20)

組別　　年齡(歲)　　性別( n)男　女　受教育時間(年)　　格拉斯評分(分)　　病程( d)　MMSE評分(分)對照組　42．40±11．93　 11　 9　11．4±5．2　13．86±1．20　22．48±5．68　20．52±1．46聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練組　43．82±11．41　 12　 8　11．2±5．9　13．78±1．18　23．62±5．72　9．48±1．50 F或χ2值P值0．38 0．70 0．02 0．88 0．11 0．91 0．21 0．83 0．63 0．53 0．09 0．93

1. 2治療方法對照組:采用常規(guī)治療。聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練組:聽覺專注力訓(xùn)練:找出日常生活環(huán)境中的聲患者音，如鬧鈴聲、電話鈴聲、人聲，如咳嗽、笑聲、動物叫聲等;當(dāng)上述聲音出現(xiàn)時，讓說出，這是什么聲音。聽覺辨別力訓(xùn)練:讓患者做分辨聲調(diào)的練習(xí)，注意聽其中是否有誤，如“馬列—麻、梨—李、同—桶”等，然后將四個聲調(diào)任意排列組合，如“應(yīng)—迎—影—硬”，讓其重復(fù)，聽其發(fā)音是否正確。復(fù)述句子:治療師給患者讀不同長度的句子，讀完后要求患者進(jìn)行復(fù)述。聽動協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練:治療師發(fā)出語言指令，患者按聽到指令做出相應(yīng)的動作。如父母可對孩子說:“如向左轉(zhuǎn)，向右轉(zhuǎn)，向后轉(zhuǎn)，左手前伸，右手前伸”等動作。聽音敲擊訓(xùn)練:聽有節(jié)奏地敲擊聲音。聽完后按照節(jié)奏進(jìn)行重復(fù)。聽音辨別不同的聲音，如不同主持人的錄音。聽覺記憶力訓(xùn)練:選擇一篇簡短的文章，讓患者一句一句地復(fù)述，最后將整篇文章復(fù)述下來。聽－聯(lián)想訓(xùn)練:治療師說一句未完成的句子或播放一段不完整的音樂，讓患者將此完成;原則:由簡單到復(fù)雜循序進(jìn)行。20～30 min/d，5次/w。

1. 3評定方法采用雙盲評定法評定療效，兩組患者均在治療3個月進(jìn)行療效評定。

1. 3. 1工作記憶測試選用修訂的韋氏記憶量表( WMSRC)〔8〕與工作記憶相關(guān)的測驗，包括故事理解、背數(shù)(順背、倒背和數(shù)字廣度)和積累分測驗。故事理解反映文字材料的加工處理能力，背數(shù)反映數(shù)字的處理能力，積累反映心智。每個分測驗粗分按韋氏記憶量表手冊提供的相應(yīng)用表轉(zhuǎn)化成以10±3為均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高說明工作記憶越好。

1. 3. 2威斯康星卡片分類測驗( WCST)受試者面前放著四張刺激卡片，被試的任務(wù)就是把逐張發(fā)給他(她)的卡片與四張刺激卡片中的一張歸為一類。主試要及時將每張分類正確或錯誤的信息反饋給被試，而被試僅僅根據(jù)這樣的反饋信息修正自己的分類行為，找到正確的分類方法。本研究選用分析指標(biāo)為完成測查總應(yīng)答數(shù)( RA)、完成分類數(shù)( Cc)、錯誤應(yīng)答數(shù)( Re)、正確應(yīng)答數(shù)( Rc)、持續(xù)性錯誤數(shù)( Rpe)、非持續(xù)性錯誤數(shù)( nRpe)、概念化水平( CI)、持續(xù)應(yīng)答數(shù)( PE)作為統(tǒng)計指標(biāo)。

1. 3. 3血清BDNF檢測兩組患者分別在干預(yù)3個月采集清晨空腹靜脈血5 ml。血標(biāo)本采集后立即置于低溫離心機(jī)中，以3 000 r/min速度離心15 min，分離血漿，－70℃低溫保存。ELISA法檢測BDNF水平。

1. 4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行t及χ2檢驗。

2結(jié)果

2. 1聽覺訓(xùn)練對顱腦損傷患者工作記憶的影響聽覺訓(xùn)練組患者的故事理解、背數(shù)(順背、倒背和數(shù)字廣度)和積累分測驗各指標(biāo)評分顯著高于對照組( P均＜0．05)。見表2。

2. 2聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練對顱腦損傷患者認(rèn)知功能的影響與對照組比較，聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練組在完成分類數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、概念化水平百分?jǐn)?shù)、非持續(xù)性錯誤數(shù)項評分優(yōu)于對照組( P均＜0．05)，但總應(yīng)答數(shù)、錯誤應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性錯誤數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P＞0．05)。見表3。

表2兩組患者治療后工作記憶各指標(biāo)評分比較(±s，n=20)

表2兩組患者治療后工作記憶各指標(biāo)評分比較(±s，n=20)

組別　　聽故事　　倒背　　順背　　數(shù)字廣度　　積累測試分　BDNF濃度對照組　2．85±0．50　3．11±0．63　1．74±0．45　1．26±0．45　2．50±0．51　9．01±1．64聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練組　3．63±0．77　3．30±0．54　1．77±0．57　1．47±0．51　3．43±0．50　12．88±1．36 t/P值　3．11/0．00　4．67/0．00　3．20/0．00　4．98/0．00　3．63/0．00　3．25/0．00

表3兩組患者治療后WCST各指標(biāo)評分比較(±s，n=20)

表3兩組患者治療后WCST各指標(biāo)評分比較(±s，n=20)

組別　　總應(yīng)答數(shù)　完成分類數(shù)　正確應(yīng)答數(shù)　錯誤應(yīng)答數(shù)　概念化水平百分?jǐn)?shù)持續(xù)性應(yīng)答數(shù)持續(xù)性錯誤數(shù)非持續(xù)性錯誤數(shù)　BDNF濃度對照組　124．3±4．51 2．33±2．20 54．10±24．63 74．82±19．75 36．38±23．79 44．30±22．83 27．57±8．91 33．37±13．88 9．01±1．64視覺統(tǒng)合訓(xùn)練組　126．8±4．77　 3．10±2．33　 69．80±17．95 76．87±19．48 46．65±17．75 42．57±12．58　 25．43±7．55　 45．90±19．08　 12．88±1．36 t/P值　0．36/0．72　 2．39/0．02　 2．30/0．03　 0．33/0．74　 2．08/0．04　 0．30/0．77　 0．82/0．42　 2．38/0．02　 3．25/0．00

3討論

本研究發(fā)現(xiàn)聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練可顯著改善患者的工作記憶情況。工作記憶是一種對信息進(jìn)行暫時性加工和儲存的記憶系統(tǒng)，是完成復(fù)雜任務(wù)比如言語理解、學(xué)習(xí)、推理等的必要基礎(chǔ)〔9〕。額葉損傷后，對感知覺的整合功能受損，工作記憶能力下降。本研究將康復(fù)技術(shù)融于聽覺形式的訓(xùn)練中，向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供更多的感覺沖動，使額葉區(qū)功能尚未完全喪失細(xì)胞的活性提高，額葉對信息組織整合能力改善，使大腦的思維增快，使理解能力增強(qiáng);背數(shù)，使大腦在有限的時間內(nèi)處理更多的信息、使更多的加工資源用于加工策略的使用上，工作記憶能力增強(qiáng)〔10〕;工作記憶測評結(jié)果顯示，理解、背數(shù)(順背、倒背和數(shù)字廣度)和積累各指標(biāo)評分均得到改善。聽覺專注訓(xùn)練、聽音辨別訓(xùn)練、聽音敲擊訓(xùn)練和聽音辨別不同的聲音中，訓(xùn)練中由于各種聲音信息的輸入刺激增加了患者的腦部活動，使其在有限的時間內(nèi)處理更多的信息。使大腦皮層重新進(jìn)行組織，促進(jìn)對所有頻率的知覺和大腦對聽覺信息的整合，受損的神經(jīng)細(xì)胞被激活〔11〕，大腦的形象思維增快，縮短了反應(yīng)時間，因而提高了腦損傷患者工作記憶能力。聽動協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練是訓(xùn)練腦損傷患者聽覺和動作的整合能力，迅速促進(jìn)了大腦的動作和聽覺信息的整合，使受損的大腦神經(jīng)細(xì)胞得到激活，從而提高了腦損傷患者的注意力。聽覺記憶力訓(xùn)練是通過對聽到的信息進(jìn)行暫時性加工和儲存能量的，激活了受損的獨立的特定腦區(qū)〔12～14〕。

有研究表明，人的認(rèn)知功能具有很強(qiáng)的可塑性，適當(dāng)?shù)母深A(yù)訓(xùn)練一方面會影響神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)感受器接受傳入沖動。另一方面也強(qiáng)化了大腦皮層回路，增加大腦的認(rèn)知儲備，延緩認(rèn)知功能衰退的速度，并且促進(jìn)大腦的可塑性發(fā)展〔10〕。本研究結(jié)果表明，概念化水平百分?jǐn)?shù)(表示洞察力)和非持續(xù)性錯誤(高分提示注意力不集中或思維混亂)等評分明顯改善，說明聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練可改善患者認(rèn)知功能。統(tǒng)合訓(xùn)練的特點是使患者在訓(xùn)練中不斷地進(jìn)行思考，不斷地加速思維轉(zhuǎn)換，使患者在日常生活中，挖掘潛能，激發(fā)興趣，通過對大腦的刺激改善認(rèn)知功能。由于人腦從單純的感覺發(fā)展到高級的統(tǒng)合身體雙側(cè)的協(xié)調(diào)，手眼的協(xié)調(diào)，注意力、情緒的穩(wěn)定性及目的性活動等高級的統(tǒng)合(即注意力)的集中，組織能力，自我控制能力，學(xué)習(xí)能力，推理和概括能力，從而認(rèn)知功能也得到了改善。本研究聽覺訓(xùn)練組的BDNF水平明顯增加。BDNF具有調(diào)控神經(jīng)元突觸傳遞活動，增加突觸終末的密度和促進(jìn)樹突和軸突的生長的作用，并在長時程增強(qiáng)( LTP)及學(xué)習(xí)記憶機(jī)制方面中扮演著極其重要的角色〔15～17〕。國外有學(xué)者指出腦外傷后，適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捰兄贐DNF增量調(diào)節(jié)，促進(jìn)損傷愈合〔12〕。因此，BDNF水平增加可能是患者認(rèn)知功能改善的原因。

總之，本研究中結(jié)果表明聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練可改善額葉損傷患者的記憶功能、認(rèn)知功能同時提高患者血清BDNF水平。

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〔2014－05－17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

通訊作者:李建民( 1962－)，男，教授，博士，主要從事神經(jīng)康復(fù)研究。第一作者:張茹梅( 1975－)，女，主治醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)研究。

基金項目:河北省科技廳支撐課題( 13277776D)

〔中圖分類號〕R493

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202( 2016) 02-0410-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 074