陳 燁 朱明慧 王嬋妮

(廣州番禺中心醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣東 廣州 510000)

·臨床實(shí)踐·

諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)治療異常子宮出血

陳 燁*朱明慧 王嬋妮

(廣州番禺中心醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣東 廣州 510000)

目的:評(píng)估諾舒(Novasure)阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)治療異常子宮出血的安全性和有效性。方法：對(duì)2013年1月—2014年12月在廣州番禺中心醫(yī)院應(yīng)用諾舒(Novasure)阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)治療的170例異常子宮出血患者，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門(mén)診隨訪(fǎng)，觀(guān)察治療效果及并發(fā)癥。結(jié)果：170例均完成手術(shù)過(guò)程，諾舒治療時(shí)間56～125 s，平均(85.3±7.7)s，術(shù)中出血均少于10 mL，子宮體長(zhǎng)度為(5.2±0.7)cm，宮腔寬度(4.1±0.8)cm；術(shù)后6個(gè)月有效率93.5%(159/170)，閉經(jīng)率51.8%(88/170)，術(shù)后1年有效率79.4%(135/170)，閉經(jīng)率45.9%(78/170)。術(shù)中術(shù)后均無(wú)明顯并發(fā)癥。結(jié)論：諾舒(Novasure)阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)在治療異常子宮出血病例中安全、有效，在合并內(nèi)科疾病的病例治療中存在優(yōu)勢(shì)。

諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)；異常子宮出血；月經(jīng)過(guò)多

異常子宮出血(abnormal uterine bleeding,AUB)是一種婦科常見(jiàn)疾病，臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量過(guò)多、月經(jīng)頻發(fā)、子宮不規(guī)則出血或絕經(jīng)后出血等。異常子宮出血發(fā)生率為10%～20%[1]，嚴(yán)重影響女性的健康和生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的治療方法多為診刮聯(lián)合藥物治療，久治無(wú)效者需行子宮切除術(shù)[2]。前者藥物主要為口服避孕藥或者激素，但具有局限性和部分禁忌癥，子宮切除術(shù)雖然可達(dá)到根治性目的，但手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，患者接受性差。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，子宮內(nèi)膜去除術(shù)(endometrial ablation，EA)由于其安全、臨床效果顯著等特點(diǎn)得到了婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)的認(rèn)可，對(duì)于已無(wú)生育要求的AUB患者是藥物保守治療無(wú)效及子宮切除術(shù)的替代治療，應(yīng)用日趨普遍。諾舒(Novasure)阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)屬于第二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)，于2001年通過(guò)美國(guó)食品和藥品管理局(FDA)認(rèn)證，2010年通過(guò)中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)認(rèn)證，美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(AGOG)在2007年指南中，把諾舒推薦為月經(jīng)過(guò)多無(wú)生育需求婦女的首選。2013年1月至2014年12月我科采用諾舒治療AUB患者170例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2014年12月在我科住院治療的異常子宮出血患者170例，年齡35～55歲，平均(45.4±4.6)歲。所有患者均生育過(guò)，其中陰道分娩145例，子宮下段剖宮產(chǎn)25例，無(wú)再生育要求。其中31例合并內(nèi)科疾病，其中8例有嚴(yán)重的合并癥(系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例，風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后2例，馬方綜合征1例，慢性腎衰竭2例)。術(shù)前診斷貧血109例(64.1%)，其中輕度44例(40.4%)，中度49例(45.0%)，重度16例(14.6%)。術(shù)前病理組織學(xué)檢查排除惡性病變及癌前病變，其中子宮內(nèi)膜增生期改變103例，單純性增生35 例，復(fù)雜性增生6例，分泌期改變26例。

病例入選標(biāo)準(zhǔn):①不能耐受藥物治療或藥物治療無(wú)效或要求保留子宮；②無(wú)生育要求；③術(shù)前行診斷性刮宮，排除子宮內(nèi)膜癌前病變及惡性病變；宮頸細(xì)胞學(xué)檢查正常。④宮腔形態(tài)大致正常，宮腔長(zhǎng)度4～10 cm，兩宮角距離2.5～6.0 cm；⑤患者均知情同意，自愿接受諾舒治療。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、生化常規(guī)、心電圖、胸片、盆腔B超、TCT、白帶常規(guī)等術(shù)前檢查。術(shù)前予頭孢呋辛1.5 g在術(shù)前0.5～2 h靜脈滴注預(yù)防感染。術(shù)前患者均未經(jīng)子宮內(nèi)膜預(yù)處理，無(wú)需宮頸預(yù)處理。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程 采用美國(guó)Hologic公司生產(chǎn)的諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)和日本Olympus公司生產(chǎn)的宮腔鏡。患者排空膀胱后取膀胱截石位，麻醉成功后，常規(guī)消毒外陰、陰道。放置窺陰器，鉗夾宮頸，擴(kuò)張宮頸后行宮腔鏡檢查了解宮腔形態(tài)、大小、內(nèi)膜厚度，測(cè)量子宮體長(zhǎng)度(子宮體長(zhǎng)度=子宮底距宮頸外口距離-宮頸內(nèi)口距宮頸外口距離)。對(duì)子宮內(nèi)膜息肉、粘膜下子宮肌瘤先行宮腔鏡下電切術(shù)，恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，然后測(cè)量宮腔的長(zhǎng)度。退出宮腔鏡，將一次性雙極消融器放入宮腔，打開(kāi)網(wǎng)狀雙極消融器測(cè)量宮腔的寬度。將子宮的長(zhǎng)度和寬度輸入諾舒系統(tǒng)控制器。自動(dòng)檢測(cè)子宮的完整性，測(cè)試通過(guò)后啟動(dòng)子宮內(nèi)膜切除手術(shù)程序。手術(shù)結(jié)束后取出射頻消融器，再次置入宮腔鏡，評(píng)估宮腔內(nèi)的情況。

記錄宮腔長(zhǎng)度、寬度，主機(jī)工作功率、時(shí)間、故障情況，患者術(shù)中情況、出血量、有無(wú)并發(fā)癥。

1.2.3 術(shù)后處理 密切監(jiān)測(cè)患者生命特征，術(shù)后常規(guī)靜脈抗生素2 d，若出現(xiàn)下腹痛，根據(jù)不同程度選用適當(dāng)?shù)闹雇磩Ｗ⒁獗３謺?huì)陰清潔。

1.2.4 隨訪(fǎng) 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月于門(mén)診隨訪(fǎng)，填寫(xiě)術(shù)后隨訪(fǎng)表。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括:月經(jīng)狀況(月經(jīng)周期、月經(jīng)量、經(jīng)期、有無(wú)閉經(jīng))、有無(wú)下腹痛、并發(fā)癥發(fā)生情況等，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查血常規(guī)。

1.2.5 療效評(píng)價(jià) 參考馮纘沖等[3]報(bào)道的月經(jīng)改善評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):①閉經(jīng)，治療后未再有月經(jīng)來(lái)潮；②點(diǎn)滴狀出血，每個(gè)月少許出血，衛(wèi)生巾小于<5片；③少量月經(jīng)，6～15片衛(wèi)生巾；④正常月經(jīng)量，衛(wèi)生巾16～30片；⑤如術(shù)前，月經(jīng)過(guò)多，衛(wèi)生巾>30片。①～④均視為有效，⑤視為無(wú)效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況

170例患者均順利完成手術(shù)。其中子宮內(nèi)膜息肉41例同時(shí)行宮腔鏡下息肉電切術(shù)(最大直徑2.5cm)，粘膜下子宮肌瘤9例同時(shí)行宮腔鏡下粘膜下肌瘤電切術(shù)(最大直徑3cm)。諾舒治療時(shí)間56～125s，平均(85.3±7.7)s，術(shù)中出血均少于10mL。測(cè)量子宮體長(zhǎng)度為(5.2±0.7)cm，宮腔寬度(4.1±0.8)cm。術(shù)畢再次置宮腔鏡探查，見(jiàn)整個(gè)宮腔內(nèi)膜均由術(shù)前粉紅色變?yōu)榻裹S色，宮頸粘膜無(wú)改變。有6例宮腔部分內(nèi)膜未燒灼(網(wǎng)狀電極未充分打開(kāi))，宮腔鏡進(jìn)一步補(bǔ)電切內(nèi)膜。無(wú)子宮穿孔、破裂、感染，無(wú)鄰近組織的熱損傷、血尿、腸穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者術(shù)中術(shù)后生命體征均平穩(wěn)。

表1 諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)術(shù)后隨訪(fǎng)患者治療效果(n)

2.2 術(shù)后情況

術(shù)后所有患者均無(wú)發(fā)熱，24 h內(nèi)下腹部疼痛者5例(2.94%)，使用曲馬多100 mg肌肉注射后好轉(zhuǎn)。所有患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后出院，門(mén)診隨訪(fǎng)。術(shù)后住院時(shí)間2～3 d。

2.3 臨床療效及評(píng)價(jià)

術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)，術(shù)后6個(gè)月有效率93.5%(159/170)，閉經(jīng)率51.8%(88/170)。術(shù)后1年有效率79.4%(135/170)，閉經(jīng)率45.9%(78/170)。術(shù)前血紅蛋白平均(97.8±19.3)g/L，術(shù)后6個(gè)月血紅蛋白平均(113.7±17.6)g/L，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

3 討 論

3.1 安全性

自1981年Goldrath等[4]報(bào)道在宮腔鏡下用激光行子宮內(nèi)膜去除術(shù)獲得成功以來(lái)，子宮內(nèi)膜去除術(shù)(endometrial ablation，EA)逐漸應(yīng)用于臨床并不斷發(fā)展。諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)作為第二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)，已在全球廣泛應(yīng)用于治療無(wú)生育要求的異常子宮出血患者。截至2007年5月的數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)已有超過(guò)100萬(wàn)功能失調(diào)性子宮出血患者選擇諾舒手術(shù)，占子宮內(nèi)膜切除術(shù)的60%。諾舒是根據(jù)阻抗控制原理，利用射頻能量使子宮內(nèi)膜汽化，通過(guò)去除子宮內(nèi)膜全層使月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)，達(dá)到控制子宮過(guò)度出血的目的。系統(tǒng)通過(guò)監(jiān)測(cè)組織電阻以控制內(nèi)膜去除的深度，隨著內(nèi)膜的消除，組織阻抗不斷增加，一旦到達(dá)淺肌層，組織電阻迅速升到50 Ω，能量傳輸自動(dòng)關(guān)閉，完成子宮內(nèi)膜的汽化消除。該系統(tǒng)術(shù)前需完成子宮的完整性的自動(dòng)檢測(cè)方可進(jìn)行，可協(xié)助醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮穿孔。此外，諾舒所擁有的濕氣傳輸系統(tǒng)可不斷將氣化的內(nèi)膜組織排出體外，保證了內(nèi)膜氣化和排出的過(guò)程更加安全[5]。

2010年諾舒在我國(guó)應(yīng)用以來(lái)，未有嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道。本研究中170例患者應(yīng)用諾舒治療異常子宮出血過(guò)程順利，術(shù)中術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。但是有文獻(xiàn)提示，不恰當(dāng)?shù)幕蝈e(cuò)誤的測(cè)量宮腔可導(dǎo)致諾舒治療中熱損傷甚至發(fā)生子宮穿孔[6]。因此，在應(yīng)用諾舒治療時(shí)手術(shù)者要掌握系統(tǒng)操作原理、熟悉操作步驟，術(shù)前進(jìn)行宮腔鏡檢查了解子宮形態(tài)，準(zhǔn)確評(píng)估子宮的位置，精確測(cè)量宮腔的長(zhǎng)度和寬度， 減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。

3.2 有效性

諾舒在國(guó)外已有較長(zhǎng)的使用時(shí)間，并廣泛應(yīng)用于無(wú)生育要求的異常子宮出血患者。根據(jù)Adolf Gallinat[7-8]對(duì)107例應(yīng)用諾舒治療功能失調(diào)性子宮出血(dysfunctional uterine bleeding，DUB)的患者進(jìn)行了隨訪(fǎng)研究顯示，術(shù)后前3年，患者閉經(jīng)率65.0%，治療有效率達(dá)97.2%，子宮切除率為2.8%，需再次治療者3.7%；手術(shù)5年后，患者閉經(jīng)率達(dá)75.0%，治療有效率達(dá)98.0%，子宮切除率2.9%，需再次治療者占3.8%，未見(jiàn)并發(fā)癥。通過(guò)長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)觀(guān)察，Adolf Gallinat等認(rèn)為諾舒應(yīng)用于DUB中的月經(jīng)過(guò)多的患者是安全有效的。諾舒在國(guó)內(nèi)開(kāi)展不久，尚缺乏大樣本的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究。根據(jù)夏恩蘭等[9]對(duì)70例應(yīng)用諾舒治療的AUB進(jìn)行術(shù)后隨訪(fǎng)，術(shù)后半年有效率為97.1% ，閉經(jīng)率54.3%，該研究認(rèn)為諾舒是治療異常子宮出血的有效方法，更好的彌補(bǔ)第一代手術(shù)方式的不足。本研究術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月患者的血紅蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后患者貧血癥狀得到明顯改善，術(shù)后6個(gè)月有效率93.5%(159/170)，閉經(jīng)率51.8%(88/170)，術(shù)后1年有效率79.4%(135/170)，閉經(jīng)率45.9%(78/170)，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相一致。

3.3 治療優(yōu)勢(shì)

對(duì)157例社區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)師的調(diào)查顯示，98.7%的醫(yī)師認(rèn)為新一代的諾舒設(shè)備易于操作[10]。相較于第一代子宮內(nèi)膜去除術(shù)，諾舒治療時(shí)間短、術(shù)前須進(jìn)行宮腔完整性評(píng)估，安全性較高，且不需要術(shù)前預(yù)處理，操作簡(jiǎn)單、易于掌握。諾舒作為第二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)，對(duì)無(wú)生育要求的月經(jīng)過(guò)多患者的治療效果已被證實(shí)，尤其適用于有嚴(yán)重合并癥的患者[11-12]。對(duì)于合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的AUB患者的治療非常棘手，使用藥物治療或子宮切除手術(shù)均存在較高的風(fēng)險(xiǎn)，需要一種安全有效的治療方法解決月經(jīng)過(guò)多問(wèn)題。諾舒通過(guò)破壞子宮內(nèi)膜全層達(dá)到減少月經(jīng)甚至閉經(jīng)的效果。與第一代子宮內(nèi)膜去除術(shù)相比較，無(wú)須應(yīng)用膨?qū)m液，減少液體吸收造成的稀釋性低鈉血癥、水中毒等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中有31例合并內(nèi)科疾病，其中8例有嚴(yán)重的合并癥(系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例，風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后2例，馬方綜合征1例，慢性腎衰竭2例)，應(yīng)用諾舒治療后癥狀改善，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3.4 局限性

諾舒對(duì)于宮腔形態(tài)和大小有一定要求，宮腔內(nèi)大的肌瘤和息肉將妨礙諾舒設(shè)備的放置，影響療效。因此，應(yīng)用諾舒治療的病例的選擇上具備更高的要求。在治療過(guò)程中對(duì)系統(tǒng)依賴(lài)高，無(wú)法直視下操作，一旦設(shè)備故障或者操作不當(dāng)可能引發(fā)不良后果。此外，由于設(shè)備價(jià)格昂貴，手術(shù)費(fèi)用高，在一定程度上限制了諾舒的臨床應(yīng)用。

綜合文獻(xiàn)報(bào)道及本研究結(jié)果，本組認(rèn)為諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜去除術(shù)是一種有效、安全的治療異常子宮出血的手術(shù)方法，在A(yíng)UB合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者的治療上具有優(yōu)勢(shì)。由于本研究隨訪(fǎng)時(shí)間不長(zhǎng)，對(duì)于諾舒的遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪(fǎng)觀(guān)察。對(duì)治療后子宮內(nèi)膜的病理變化、殘存內(nèi)膜的妊娠或癌變、遠(yuǎn)期療效仍需積累長(zhǎng)期隨訪(fǎng)資料進(jìn)行進(jìn)一步探討。

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(本文編輯:鄭穎)

Novasure impedance-controlled endometrial ablation system in treatment of abnormal uterine bleeding

ChenYe*,ZhuMinghui,WangChanni

(DepartmentofObstetricsandGynecology,GuangzhouPanyuCentralHospital,Guangzhou510000,China)

*Correspondingauthor:Email：cy0914@163.com

Objective:To evaluate the safety and effect of Novasure impedance-controlled endometrial ablation system in the treatment of abnormal uterine bleeding. Methods: A total of 170 patients with abnormal uterine bleeding,who were treated with Novasure impedance-controlled endometrial ablation system at Guangzhou Panyu Central Hospital between January 2013 and December 2014,were included in this study. All patients were followed up at 1,3,6,and 12 months after the operation. The effects and complications of the treatment were determined. Results: All the 170 patients completed the operation. The duration of the Novasure treatment was 56～125 s,and the mean duration was (85.3±7.7) s. The intraoperative bleeding volume was less than 10 mL. The uterine length was (5.2±0.7) cm,and the uterine cavity width was (4.1±0.8) cm. The effective rate and amenorrhea rate were 93.5% (159/170) and 51.8% (88/170) at 6 months after the operation,respectively. The effective rate and amenorrhea rate were 79.4% (135/170) and 45.9% (78/170) at 1 year after the operation. There were no obvious complications during and after the operation. Conclusion: Novasure impedance-controlled endometrial ablation system is safe and effective in the treatment of abnormal uterine bleeding,which favors the treatment of combined internal diseases.

novasure impedance-control endometrial ablation system; abnormal uterine bleeding; menorrhagia

10.3969/j.issn.2095-9664.2016.05.14

*通訊作者：Email:cy0914@163.com

R713.4

A

2095-9664(2016)05-0057-04

2016-03-21)