黃品秀，韋繼紅，韋立紅

(廣西省柳州市婦幼保健院生殖健康助孕中心，柳州　545001)

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探討最適合胚胎種植的子宮內(nèi)膜厚度

黃品秀，韋繼紅*，韋立紅

(廣西省柳州市婦幼保健院生殖健康助孕中心，柳州545001)

【摘要】目的探討體外受精-胚胎移植新鮮胚胎及冷凍胚胎周期中，子宮內(nèi)膜厚度對胚胎種植的影響。方法回顧性分析2012年1月～12月在我院生殖中心行凍融胚胎移植(FET)治療2 221個周期，長方案 2 744個周期。根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度分為5組，內(nèi)膜厚度8～<10 mm組；內(nèi)膜厚度10～<12 mm組；內(nèi)膜厚度12～<14 mm組；內(nèi)膜厚度14～<17 mm組；內(nèi)膜厚度≥17 mm組。比較各組臨床妊娠率和流產(chǎn)率。結(jié)果無論在新鮮周期還是冷凍周期中，12～<14 mm組的臨床妊娠率均顯著高于8～<10 mm組和10～<12 mm組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。在新鮮周期中，12～<14 mm組流產(chǎn)率最低，與8～<10 mm組和10～<12 mm組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但在FET周期中，各組流產(chǎn)率相比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。結(jié)論子宮內(nèi)膜的厚度影響IVF-ET結(jié)局，厚度≥12 mm 時，更適宜著床，內(nèi)膜過厚不影響妊娠結(jié)局，不建議取消移植。

【關(guān)鍵詞】體外受精-胚胎移植；子宮內(nèi)膜厚度；冷凍胚胎

(JReprodMed2016，25(3)：232-236)

子宮內(nèi)膜在月經(jīng)周期中經(jīng)歷周期性的變化，子宮內(nèi)膜厚度被認為可以反映子宮內(nèi)膜的功能狀態(tài)，預測子宮內(nèi)膜的容受性[1]，而內(nèi)膜處于容受態(tài)是胚胎著床的前提條件。在體外受精控制性超排卵(COH)周期中，監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度是十分重要且必不可少的。有關(guān)子宮內(nèi)膜厚度與容受性的關(guān)系一直是人們關(guān)注和研究的熱點。然而，對于子宮內(nèi)膜厚度對IVF/ICSI結(jié)局的影響尚存爭議。本研究的目的旨在探討子宮內(nèi)膜厚度與IVF/ICSI結(jié)局間的關(guān)系，以期尋找適宜胚胎著床的子宮內(nèi)膜厚度，為臨床判斷子宮內(nèi)膜的功能狀態(tài)提供依據(jù)。

材料和方法

一、研究對象

回顧性分析2012年1月～12月在我院生殖中心行凍融胚胎移植(FET)治療2 221個周期，長方案 2 744個周期?；颊吣挲g≤38 歲，不孕年限1~13年之間，排除輸卵管積液、子宮內(nèi)膜息肉及縱隔子宮、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、多囊卵巢綜合癥等不利胚胎著床因素。新鮮胚胎移植的子宮內(nèi)膜厚度測定是在HCG日，冷凍胚胎移植子宮內(nèi)膜厚度測定是在使用黃體酮誘導內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化日。根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度分為5組，8～<10 mm組(967例)、10～<12 mm組(1 492例)、12～<14 mm組(1 422例)、14～<17 mm組(837例)和≥17 mm組(247例)。每例移植胚胎數(shù)均為2個卵裂期胚胎，其中至少含一個優(yōu)質(zhì)胚胎。評價優(yōu)質(zhì)胚胎參考Steer標準[2]，優(yōu)質(zhì)胚胎率=(優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/受精卵總數(shù))。

二、研究方法

1. 新鮮胚胎促排卵方案：均采用常規(guī)長方案促排卵。于前次月經(jīng)第21~23天肌肉注射達菲林(博福-益普生，法國)1.0～1.5 mg，15 d后根據(jù)降調(diào)節(jié)情況給予rFSH(果納芬，瑞士雪蘭諾)和/或HMG(珠海麗珠)行COH。當有2~3個卵泡直徑≥18 mm時給予HCG (珠海麗珠)5 000~10 000 U肌肉注射，34~36 h后行經(jīng)陰道超聲引導取卵術(shù)，同時給予黃體酮(浙江仙琚)60 mg/d肌肉注射進行黃體支持。根據(jù)情況用常規(guī)IVF 或ICSI 進行受精。取卵后第3天在超聲引導下進行胚胎移植。

2.冷凍周期子宮內(nèi)膜準備方案：(1)自然周期(766例)，適用月經(jīng)周期規(guī)則的患者，月經(jīng)第10天開始定時監(jiān)測卵泡，觀察卵泡發(fā)育情況，卵泡平均直徑≥16 mm時，開始測血LH、E2、和孕酮(P)，當血E2>549 pmol/L，LH出現(xiàn)峰值時，注射HCG 6 000 U，注射HCG后第2天始每天肌肉注射黃體酮40 mg，3 d后行冷凍胚胎移植；(2)促排周期方案(806例)，適用月經(jīng)周期不規(guī)則的患者，月經(jīng)第3天開始使用來曲唑(江蘇恒瑞)2.5~5.0 mg/d，連續(xù)3~5 d，其余同自然周期方案；(3)激素替代方案(649例)，適用月經(jīng)周期不規(guī)則患者，月經(jīng)第3天口服戊酸雌二醇片(補佳樂，拜耳醫(yī)藥，德國)4～6 mg/d，7 d后陰道B超監(jiān)測內(nèi)膜情況，視情況增加補佳樂2～4 mg/d，當子宮內(nèi)膜≥8 mm，血E2≥549 pmol/L時予黃體酮60 mg/d肌肉注射，3 d后移植胚胎。

3. 胚胎冷凍方法：均使用玻璃化冷凍保存方法。采用玻璃化冷凍技術(shù)進行胚胎冷凍，冷凍胚胎在移植當天上午采用快速解凍法解凍，具體步驟參考文獻[3]。

4. 評價指標：計算臨床妊娠率，流產(chǎn)率。胚胎移植后14 d 查血HCG≥20 U/L以確定是否生化妊娠；移植后35 d行B超檢查，見宮內(nèi)妊娠嚢確定為臨床妊娠；孕12周前流產(chǎn)例數(shù)/臨床妊娠的例數(shù)為流產(chǎn)率。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié)果

各組的年齡、移植胚胎數(shù)、含優(yōu)質(zhì)胚胎率均無顯著性差異(P>0.05)。在新鮮周期中，≥17 mm組的臨床妊娠率最高，顯著高于其它4組(P<0.05)，而12～<14 mm組的臨床妊娠率又顯著高于8～<10 mm組和10～<12 mm組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；12～<14 mm組流產(chǎn)率最低，與8～<10 mm組和10～<12 mm組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。在解凍自然周期中各組臨床妊娠率和流產(chǎn)率均相似，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但是臨床妊娠率隨著內(nèi)膜的增厚有增加的趨勢。在解凍促排周期和人工周期中，12～<14 mm組的臨床妊娠率均顯著高于8～<10 mm組和10～<12 mm組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；但在解凍促排周期和人工周期中，各組流產(chǎn)率相比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)(表2)。

在解凍各周期各組中的流產(chǎn)率相比雖然無顯著性差異，但是內(nèi)膜小于10 mm組的流產(chǎn)率在各周期中均是最高，隨著子宮內(nèi)膜厚度的增加流產(chǎn)率并未增加；各組臨床妊娠率于子宮內(nèi)膜厚度≥12 mm時開始明顯增高，并隨著子宮內(nèi)膜厚度的增加有增加持平的趨勢。在新鮮周期中，≥17 mm組臨床妊娠率高達70.60%。以上得出子宮內(nèi)膜厚度>12 mm時比較適合胚胎種植，隨著子宮內(nèi)膜厚度增加，臨床妊娠率呈增高的趨勢。

表1　新鮮周期不同子宮內(nèi)膜厚度組的臨床結(jié)局比較 [(x-±s)，%(n)]

注：與8～<10 mm組及10～<12 mm 組相比，*P均<0.05；與其它4組相比，**P均<0.05

表2　解凍周期不同子宮內(nèi)膜厚度組的臨床結(jié)局比較[(x-±s)，%(n)]

注：與8～<10 mm組及10～<12 mm組相比，**P均<0.05；與10～<12 mm組相比，*P<0.05

討論

隨著體外受精技術(shù)的進步，人們認識到許多臨床因素會影響IVF/ICSI的結(jié)局，如患者的年齡、取卵數(shù)、移植胚胎數(shù)等，其中子宮內(nèi)膜厚度作為一個重要的臨床指標是認為與妊娠結(jié)局密切相關(guān)。子宮內(nèi)膜的容受性對胚胎種植有重要的意義，通過B超測量子宮內(nèi)膜厚度評價子宮內(nèi)膜的容受性是一種簡單、無創(chuàng)的方法。一般認為子宮內(nèi)膜過薄過厚均不利于胚胎著床，但是過薄或者過厚的定義結(jié)論不一。多數(shù)認為子宮內(nèi)膜過薄<8 mm，不利于胚胎種植，臨床妊娠率極低，子宮內(nèi)膜厚度>16 mm，臨床妊娠率也降低[4]。也有不少研究認為子宮內(nèi)膜厚度≤7 mm時，臨床妊娠率才開始下降[5]；Weissman等[6]和張麗等[7]的研究建議子宮內(nèi)膜厚度≥14 mm時取消移植。而最近的一個大樣本研究則得出了與上述研究相反的結(jié)論，Richter等[8]通過對1 294個IVF-ET 周期的回顧性分析表明：隨子宮內(nèi)膜厚度增加妊娠率增加，流產(chǎn)率有下降趨勢。Zhao等[9]也認為臨床妊娠率與子宮內(nèi)膜厚度成正性線性關(guān)系。關(guān)于最適宜的子宮內(nèi)膜內(nèi)膜厚度，有多種說法。劉曉艷等[10]認為HCG日內(nèi)膜厚度≥9 mm時移植胚胎臨床妊娠率與胚胎著床率較高、異位妊娠的發(fā)生率降低。張少娣等[11]認為隨著子宮內(nèi)膜厚度的增加妊娠率和胚胎種植率有升高的趨勢，子宮內(nèi)膜厚度>10 mm時最適宜妊娠。Al-Ghamdi等[12]研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度是影響妊娠率的獨立因素，子宮內(nèi)膜厚度與妊娠率呈正相關(guān)，子宮內(nèi)膜厚度至少達到11 mm才適宜妊娠。Wu等[13]研究認為，子宮內(nèi)膜過薄<7 mm，不利于胚胎種植，而子宮內(nèi)膜厚度≥12 mm 時，臨床妊娠率顯著升高，Levine等[14]得出子宮內(nèi)膜厚度以12 mm為點，臨床妊娠率上升較為明顯。陳騫等[15]研究也得出子宮內(nèi)膜厚度≥12 mm時臨床妊娠率更高。Richter等[8]也認為HCG 日子宮內(nèi)膜越厚臨床妊娠率越高，流產(chǎn)率越低，子宮內(nèi)膜厚度≥16 mm，臨床妊娠率高達77%。

本研究通過回顧性分析不同子宮內(nèi)膜厚度的IVF-ET結(jié)局，得出在子宮內(nèi)膜<12 mm范圍內(nèi)，隨著內(nèi)膜的厚度增加其妊娠率增加，子宮內(nèi)膜厚度在12～17 mm時臨床妊娠有持平甚至增高的趨勢，內(nèi)膜厚度>17 mm時臨床妊娠率沒有明顯下降趨勢，在新鮮周期中期其臨床妊娠高達70%與Richter等[8]研究結(jié)果類似。張少娣等[11]數(shù)據(jù)也顯示內(nèi)膜厚度>16 mm，臨床妊娠率與內(nèi)膜12 mm相比并沒有下降。本研究的對象是年齡≤38歲，與譚玉彬等[16]的研究對象相似，其研究得出年齡≤35歲隨著子宮內(nèi)膜的增加妊娠率有增高的趨勢，選擇較年輕的研究對象，目的是避免年齡因素引起的如胚胎質(zhì)量差、子宮內(nèi)膜容受性下降等許多不利妊娠的因素。本研究認為不能單用子宮內(nèi)膜厚度預測IVF-ET的結(jié)局，但是，子宮內(nèi)膜在一定程度上可以影響IVF-ET結(jié)局，當內(nèi)膜厚度達到12 mm時更適合胚胎種植。另外，我們臨床工作中顯示子宮內(nèi)膜厚度為5 mm時也可妊娠。因此，子宮內(nèi)膜過薄并不預示一定導致胚胎種植失敗，只是當子宮內(nèi)膜達到相當?shù)暮穸葧r胚胎種植率更高。因此，建議無特殊情況時盡量使患者子宮內(nèi)膜厚度達到12 mm以上再進行胚胎移植。我們認為應該綜合考慮患者既往周期內(nèi)膜發(fā)育情況、如果自然周期準備子宮內(nèi)膜厚度未達到8 mm，可嘗試使用促排周期或者人工周期準備內(nèi)膜，尤其是使用人工周期，是通過調(diào)整雌激素的用量和時間調(diào)整子宮內(nèi)膜的厚度。當前仍有某些薄型子宮內(nèi)膜，盡管使用了大劑量和長時間的雌激素，內(nèi)膜的厚度仍然不理想，提高其子宮內(nèi)膜厚度的方法仍在探討中。

對于子宮內(nèi)膜處于最佳容受狀態(tài)的厚度問題仍然存在爭議，本研究顯示子宮內(nèi)膜厚度處于≥12 mm時，更適宜著床。本研究支持內(nèi)膜過厚不是取消周期的指征，但是本研究中子宮內(nèi)膜厚度>17 mm例數(shù)較少，要得出確切的結(jié)論還需大樣本的研究。

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[編輯：郭永]

Investigation of more suitable endometrium thickness for embryo implantation

HUANGPin-xiu，WEIJi-hong*，WEILi-hong

DepartmentofReproductiveMedicine，MaternalandChildHealthCareHospitalofLiuzhouCity，Luzhou545001

【Abstract】

Objective： To investigate the impact of endometrial thickness on the outcomes of implantation of fresh embryos or frozen embryo IVF-ET

Methods： The data of patients undergone IVF-ET from Jan. to Dec. 2012 were retrospectively analyzed. There were 2 221 freeze embryo transfer (FET) cycle and 2 744 fresh cycles with long protocol. The cycles were divided into 5 groups according to endometrial thickness，i.e. 8-<10 mm group；10-<12 mm group；12-<14 mm group；14-16 mm group；≥17 mm group. The clinical pregnancy rate and abortion rate were compared among the groups.

Results： The clinical pregnancy rate in endometrial thickness 12-<14 mm group was significantly higher than that in 8-<10 mm group or 10-<12 mm group，no matter in the fresh or FET cycles(P<0.05). The abortion rate in endometrial thickness 12-<14 mm group was the lowest，which was significantly lower than that in 8-<10 mm group or 10-<12 mm group in the fresh cycles(P<0.05). However，the abortion rate was not significantly different among the different groups of FET cycles(P>0.05).

Conclusions： The endometrial thickness affects the outcome of IVF-ET. The endometrial thickness more than 12 mm is more suitable for implantation. The too thick endometrium does not affect the pregnancy outcome，therefore，the transplantion should not be canceled.

Key words：IVF-ET；Endometrial thickness；Frozen embryos

【作者簡介】黃品秀，女，廣西貴港人，碩士，主治醫(yī)師，婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學專業(yè).(*通訊作者)

【收稿日期】2015-07-16；【修回日期】2015-08-23

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.3.007