代淑華，王玉賢

(山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院產(chǎn)科，太原　030001)

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·病例報(bào)告·

單角子宮并殘角子宮足月分娩臍帶斷裂胎盤滯留一例

代淑華，王玉賢*

(山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院產(chǎn)科，太原030001)

【摘要】本文報(bào)告1例單角子宮并殘角子宮妊娠足月經(jīng)陰道分娩后臍帶斷裂胎盤滯留引起產(chǎn)后出血、失血性休克，通過抗休克治療、剖宮取胎盤術(shù)避免可預(yù)知的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生使患者獲愈病例。了解單角子宮特點(diǎn)、對(duì)妊娠結(jié)局的影響并探討該類情況下胎盤滯留的處理方式。

【關(guān)鍵詞】單角子宮；殘角子宮；妊娠；胎盤滯留

病例女，28歲，主因“胎兒娩出后胎盤未娩出并陰道多量出血5+h”轉(zhuǎn)入我院。追問病史，患者妊娠37+周，胎膜早破后10 h于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)會(huì)陰側(cè)切陰道助娩一健康男嬰，胎兒娩出后30 min胎盤無剝離征象，宮口已收縮，臍帶斷裂，人工剝離胎盤失敗，陰道出血約800 ml，遂轉(zhuǎn)入我院。因原發(fā)不孕2014年外院行宮腹腔鏡聯(lián)合檢查并診斷為：?jiǎn)谓亲訉m。2012年結(jié)婚，月經(jīng)周期規(guī)律，5～6 d/28～30 d，末次月經(jīng)(LMP：2014-08-11)，無痛經(jīng)史。

入院查體：體溫(T) 36.0℃，脈搏(P)126次/min，呼吸(R) 20次/min，血壓(Bp)97/57 mmHg，表情淡漠，面色、眼瞼、甲床蒼白，肢體末梢厥冷，心律齊，未及雜音，雙肺呼吸音清，未及啰音。?？茩z查：腹微隆，宮底平臍，子宮體偏右，收縮好，陰道無明顯活動(dòng)性出血，會(huì)陰側(cè)切傷口已縫合，內(nèi)診：宮頸口容2指，未及胎盤組織及臍帶，陰道內(nèi)血凝塊約200 ml。

急診產(chǎn)科彩超示：子宮盆腔內(nèi)前位，輪廓清晰，形態(tài)異常，體積增大，肌層回聲變薄，最厚約1.3 cm，宮腔內(nèi)可見胎盤樣組織，范圍約9.6 cm×8.0 cm×7.5 cm，邊界欠清，周圍可見點(diǎn)狀、條狀血流信號(hào)，其內(nèi)血流信號(hào)不明顯，宮頸前后徑5.3 cm，其內(nèi)可見一大小約12.9 cm×6.1 cm不均質(zhì)回聲團(tuán)，提示：宮腔內(nèi)胎盤樣結(jié)構(gòu)(考慮：胎盤滯留，胎盤粘連？胎盤植入？)、宮頸管內(nèi)不均質(zhì)回升團(tuán)(考慮：凝血塊)。相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)：17.4×109/L；血紅蛋白(HGB)：85 g/L；紅細(xì)胞比容(HCT)：0.26 L/L；鈣：1.82 mmol/L，白蛋白：24.6 g/L；肝腎功能未見異常。入院診斷：1.胎盤滯留(胎盤粘連？胎盤植入？)2.產(chǎn)后出血3.失血性貧血4.失血性休克 5.單角子宮 6.低鈣血癥 7.低蛋白血癥。完善相關(guān)檢查，吸氧、開通多條液路、心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)按摩子宮、1∶1縮宮素持續(xù)靜脈點(diǎn)滴、輸注濃縮紅細(xì)胞4 U、新鮮冰凍血漿600 ml、頭孢呋辛鈉(1.5 g ivgtt Bid)預(yù)防宮腔感染等對(duì)癥治療。經(jīng)積極搶救后患者生命體征平穩(wěn)，陰道無明顯活動(dòng)性出血，尿色清、量可，考慮胎盤植入，預(yù)約盆腔核磁檢查。

入院45 h后胎盤仍未娩出且體溫37.5℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)：12.8×109/L；中性粒細(xì)胞百分率(NEUT%)：80.8%，血紅蛋白(HGB)：93 g/L；紅細(xì)胞比容(HCT)：0.31L/L；D-二聚體：799 ng/mL；腹脹，壓痛及反跳痛(-)，陰道少量暗紅色血跡?；颊唧w溫升高，血象、D-二聚體偏高，腹脹且胎盤無剝離征象，宮腔感染風(fēng)險(xiǎn)大、結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)，B超檢查結(jié)果，胎盤植入不能除外，繼續(xù)觀察或保守治療患者隨時(shí)可能出現(xiàn)宮腔甚至全身感染、感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、子宮破裂、大量出血等風(fēng)險(xiǎn)，向患者及家屬交代病情，保守治療及手術(shù)治療利弊，其拒絕盆腔核磁檢查及保守治療，要求手術(shù)治療并簽字。術(shù)前備血、開通多條液路，提前聯(lián)系介入科，擬行腰硬聯(lián)合麻醉下人工胎盤取出術(shù)，必要時(shí)行剖宮取胎盤術(shù)甚至切除子宮，麻醉后，取膀胱截石位，行人工手取胎盤術(shù)，內(nèi)診宮頸口僅容2指，徒手難入宮腔，因?qū)m底較深，卵圓鉗鉗夾胎盤亦失敗，遂行開腹剖宮取胎盤術(shù)。手術(shù)過程如下：取腹壁中線縱切口長(zhǎng)8 cm，逐層進(jìn)腹，探查子宮，系典型右側(cè)單角子宮，見右側(cè)卵巢及輸卵管，子宮左側(cè)有一與其相連的大小約4 cm×3 cm×2 cm的殘角子宮，見左側(cè)卵巢，輸卵管缺如，右側(cè)單角子宮整個(gè)呈葫蘆狀，右側(cè)宮角處凸起明顯，膨脹，約8 cm×6 cm×6 cm，呈紫藍(lán)色，壁薄，張力大，血管怒張，可觸及其下的海綿樣胎盤組織，宮體已縮小約9 cm×8 cm×8 cm，先兆子宮破裂，遂取右側(cè)單角子宮宮角張力最大處做一長(zhǎng)約4 cm橫行切口，加壓子宮前后壁，胎盤組織自宮腔較完整娩出，未行徒手剝離，大小約12 cm×15 cm，重約400 g，有臭味，取宮腔分泌物送培養(yǎng)，稀釋碘伏沖洗宮腔，查胎盤組織糟、脆、不新鮮，較完整，近宮底處胎盤剝離面粗糙；鉗取剝離面粗糙處的部分組織及污穢的胎盤組織送病理檢查，修剪子宮切口周圍子宮壁并縫合子宮(圖1、2)。術(shù)后病理檢查結(jié)果回報(bào)：胎盤的絨毛組織侵入到子宮肌層內(nèi)，病理診斷：胎盤植入。

圖1　子宮呈紫藍(lán)色，壁薄，張力大，血管怒張，先兆子宮破裂

圖2　胎盤自宮腔娩出過程

術(shù)后第2至7日患者發(fā)熱，最高38.6℃，給予抗感染治療，術(shù)后第9日，腹部切口滲液，呈膿性，給予切開引流、定期換藥治療。術(shù)后20日患者恢復(fù)良好，復(fù)查產(chǎn)科彩超未見明顯異常予以出院。

討論胎盤植入是指胎盤絨毛組織侵入子宮肌層，是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可引起產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血，子宮破裂，甚至危及孕產(chǎn)婦生命。根據(jù)胎盤絨毛侵入肌層程度的不同，可分為粘連性胎盤，植入性胎盤及穿透性胎盤3種類型[1]。胎盤附著部位異常(如胎盤附著于子宮下段、宮頸部、子宮角部)是引起胎盤植入的原因之一[2]，本病例中，患者系右側(cè)單角子宮并左側(cè)殘角子宮，胎盤附著于子宮角部，使絨毛易侵入子宮肌層，發(fā)生植入。胎盤植入的患者產(chǎn)前常因缺乏典型臨床表現(xiàn)而不易被發(fā)現(xiàn)，在臨床中常根據(jù)胎兒娩出后30 min胎盤無剝離征象，需行徒手剝離胎盤或徒手剝離胎盤仍困難，胎盤娩出不完整、胎盤母體面粗糙等表現(xiàn)診斷胎盤植入。該患者孕期無特殊臨床表現(xiàn)，產(chǎn)后胎盤不能正常娩出、發(fā)生產(chǎn)后出血后而考慮胎盤植入，術(shù)中無胎盤不能自行剝離征象，亦無徒手剝離胎盤，可能因局部植入面積小，應(yīng)用縮宮素后宮腔內(nèi)壓力增大至胎盤植入處子宮肌層膨脹、變薄，絨毛組織血供差，使絨毛組織變性、壞死，胎盤組織糟、脆，從而致在子宮膨脹部位取切口、子宮加壓條件下胎盤即自行較完整娩出，但患者臨床表現(xiàn)、產(chǎn)科彩超檢查、宮角部胎盤剝離面粗糙、病檢結(jié)果等均支持胎盤植入診斷。

胎盤植入應(yīng)盡可能于產(chǎn)前診斷，以減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。超聲檢查敏感性高，特異性強(qiáng)[3]，如：Esakoff等[4]報(bào)道超聲檢查的敏感度為77%～93%，特異度為71%～98%，王玲紅等[5]報(bào)道的彩色多普勒超聲檢查的敏感度為95.00%，特異度為93.15%，超聲檢查是目前臨床診斷胎盤植入的常用方法。與超聲相比，磁共振成像并沒有增加診斷的準(zhǔn)確性[6]，但核磁檢查的主要優(yōu)點(diǎn)在于成像范圍大，能多平面成像，組織分辨率高，不受胎盤位置的影響，尤其對(duì)于后壁胎盤顯示優(yōu)于超聲[7]。本患者子宮存在畸形，胎盤位置深，為核磁檢查適應(yīng)癥，若能在超聲診斷基礎(chǔ)上聯(lián)合盆腔核磁檢查，對(duì)進(jìn)一步明確胎盤植入情況、治療方案的選擇、并發(fā)癥的預(yù)處理、預(yù)后評(píng)估等方面提供重要的參考依據(jù)。

單角子宮(uterus unicornis)：?jiǎn)谓亲訉m系因一側(cè)副中腎管發(fā)育，另側(cè)副中腎管未發(fā)育或未形成管道的一種發(fā)育異常[2]，其發(fā)病率約0.1%[8]，約65%單角子宮合并殘角子宮[9]。單角子宮是可以妊娠的，但妊娠結(jié)局較差，孕早期流產(chǎn)約占24.3%，孕中期流產(chǎn)約占9.7%，約10.5%發(fā)生死胎[10]，畸形的子宮能夠增加發(fā)生早產(chǎn)、胎膜早破、臀先露、剖腹產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等的風(fēng)險(xiǎn)[11]，不同類型的單角子宮妊娠成功率不同。單角子宮宮腔與殘角相通者妊娠活產(chǎn)率為15%，殘角與宮腔不相通者為28%，殘角為實(shí)體者為35%[12]。單角子宮妊娠至足月的病例往往和正常的宮內(nèi)妊娠一樣，無特異的臨床表現(xiàn)，往往在胎兒娩出后發(fā)生胎盤不能正常娩出而子宮偏向一側(cè)引起注意，或發(fā)生胎盤植入后經(jīng)保守治療無效后行手術(shù)治療被發(fā)現(xiàn)，本病例是該類情況的典型代表。

因此，加強(qiáng)對(duì)單角子宮妊娠及分娩管理非常重要，應(yīng)充分了解患者病史，孕晚期可行產(chǎn)科彩超聯(lián)合盆腔核磁檢查明確胎盤情況，選擇合理分娩方式。對(duì)于胎盤附著在宮角處，有胎盤植入征象，可放寬剖宮產(chǎn)指證，行剖宮產(chǎn)終止妊娠，無胎盤植入征象者，可考慮經(jīng)陰道試產(chǎn)，一旦發(fā)生胎盤滯留，應(yīng)考慮早期麻醉下取出，避免過早、過多使用縮宮素。

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[編輯：谷炤]

作者說明

本人于2016年第25卷第1期在生殖醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的文章《卵巢低反應(yīng)患者控制性促排卵方案的選擇》，通訊作者為朱亮，通訊作者郵箱為：jhonsonzhu@163.com

特此說明。

作者：楊靜

【作者簡(jiǎn)介】代淑華，男，安徽亳州人，在讀研究生,婦產(chǎn)科學(xué)專業(yè).(*通訊作者，Email：yx90008@163.corn)

【收稿日期】2015-10-01；【修回日期】2015-12-17

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.3.016