唐以隆，林祥，梁桂枝

（潮州市中心醫(yī)院，廣東潮州　521021）

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腭裂修復(fù)方法研究

唐以隆，林祥，梁桂枝

（潮州市中心醫(yī)院，廣東潮州521021）

摘要：目的比較兩瓣法和腭帆提肌重建術(shù)這兩種腭裂修復(fù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)。方法對(duì)2008年至2010年采用兩瓣法修復(fù)的10例患者與2013年至2015年采用腭帆提肌重建術(shù)修復(fù)腭裂的10例患者進(jìn)行術(shù)式和術(shù)后語音比較。結(jié)果術(shù)后半年對(duì)患者進(jìn)行語音檢查，朗讀漢語普通話測(cè)試字表，錄音審聽并統(tǒng)計(jì)分析評(píng)價(jià)，腭帆提肌重建術(shù)組好于兩瓣術(shù)組。結(jié)論腭帆提肌重建術(shù)是腭裂整復(fù)術(shù)式中語音恢復(fù)較好的，值得推廣。

關(guān)鍵詞：腭裂；兩瓣法；腭帆提肌重建術(shù)；腭成形術(shù)

兩瓣腭裂整復(fù)術(shù)是目前國內(nèi)外最為流行的腭裂整復(fù)術(shù)方法之一，也是一次關(guān)閉軟硬腭裂的常用外科手術(shù)方法，是腭裂整復(fù)術(shù)的最基本術(shù)式。腭帆提肌重建術(shù)的核心是以腭帆提肌環(huán)的解剖復(fù)位重建為特征的功能性腭裂修復(fù)術(shù)［1］。該術(shù)式與傳統(tǒng)的兩瓣法區(qū)別在于需要把腭帆提肌解剖分離出來，恢復(fù)到正常水平位置并對(duì)位縫合，重建提肌吊帶，回復(fù)腭帆提肌在收縮時(shí)牽拉軟腭向后向上，實(shí)現(xiàn)腭咽閉合。潮州市中心醫(yī)院在2011年前腭裂整復(fù)術(shù)采用兩瓣法，2011年筆者在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院進(jìn)修后改用腭帆提肌重建術(shù)修復(fù)腭裂，已完成10例患者的治療。本文選擇以前10例兩瓣法修復(fù)的患者，比較了兩者的術(shù)式和術(shù)后語音差別。

1　資料與方法

1.1一般資料

患者20例，分兩組各10例，1組采用兩瓣法，2組采用腭帆提肌重建術(shù)，兩組各男性7人、女性3人，年齡從5歲至31歲。術(shù)前檢查：對(duì)患者進(jìn)行全面的體格檢查，包括患者的生長發(fā)育、體重、營養(yǎng)狀況、心、肺、有無其他先天性畸形以及上呼吸道感染等全身器質(zhì)性疾患；實(shí)驗(yàn)室檢查主要是胸片；血常規(guī)；出凝血時(shí)間；APTT；PT；肝腎功能及免疫常規(guī)。保持口腔和鼻腔清潔，術(shù)前先清除口腔病灶，做好輸血準(zhǔn)備和術(shù)后應(yīng)用抗生素的藥敏試驗(yàn)［2］。修復(fù)治療后半年做語音檢查比較。

1.2手術(shù)方法

1.2.1兩瓣法腭裂整復(fù)術(shù)

（1）體位：平臥，墊肩頭使頭后仰約45度。

（2）切口：在腭部先用含1:100000的腎上腺素生理鹽水做浸潤注射，減少術(shù)中出血，也便于術(shù)中組織分離。用11號(hào)尖刀片沿裂隙邊緣切開，由前向后直達(dá)腭垂末端。松弛切口從腭舌弓外翼下頜韌帶稍內(nèi)側(cè)開始繞過上頜結(jié)節(jié)后方至硬腭部，沿牙齦緣1～3mm切至裂隙相應(yīng)牙齒前方，需直達(dá)骨面，勿傷及血管神經(jīng)束，勿超翼下頜韌帶的外側(cè)。

（3）分離粘骨膜瓣：用剝離器插入松弛切口，將硬腭的粘膜組織與骨面分離，仔細(xì)分離腭大孔的血管神經(jīng)束，使腭瓣可向后延伸后推，減少硬軟腭交界處的張力，術(shù)中要仔細(xì)勿粗暴，以免損傷血管，影響腭瓣的血供使其壞死。松弛翼突鉤處的肌腱，使提肌失去張力，有利于腭瓣的游離。翼突鉤可不撥斷。在軟硬腭交界處，切斷或剪斷腭肌腱膜。

（4）分離鼻腔粘膜：用剝離器沿裂隙切口緊貼硬腭骨板鼻腔側(cè)面插入，使鼻腔粘膜充分分離松弛，兩側(cè)可無張力對(duì)位縫合。

（5）縫合：用3個(gè)“0”絲線做鼻腔粘膜，肌層，口腔粘膜分層縫合，在軟腭和軟硬腭交界處各做一全層縫合關(guān)閉死腔，減少術(shù)后出血。

（6）松弛切口處理：填塞明膠止血海綿，做懸吊縫合。

1.2.2腭帆提肌重建術(shù)

基本操作和手術(shù)步驟與兩瓣法大致相似，有兩點(diǎn)不同：①在分離腭瓣粘骨膜瓣后，將其從裂隙處外翻，換新的11號(hào)尖刀片，將異常附著的腭帆提肌仔細(xì)解剖分離，兩側(cè)向后對(duì)位縫合成吊帶；②如裂隙＜1cm，一般不做兩側(cè)松弛切口。圖1所示為不完全性腭裂整復(fù)術(shù)（腭帆提肌重建法）的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后。

圖1　不完全性腭裂整復(fù)術(shù)（腭帆提肌重建法）

2　結(jié)果

兩種方法治療的20例患者手術(shù)均順利，術(shù)中出血少，均不需輸血，術(shù)后傷口無感染、無裂開，手術(shù)成功。術(shù)后3個(gè)月開始用大拇指按摩腭部，加強(qiáng)腭咽閉合；加強(qiáng)腭部肌訓(xùn)練，如吹口琴，吹氣球等。

由于潮州市中心醫(yī)院缺乏語音檢查器械，對(duì)于兩種術(shù)式術(shù)后語音改善缺乏評(píng)定基礎(chǔ)，現(xiàn)在該院采用簡單的方法是術(shù)后6個(gè)月復(fù)診，囑患者逐字逐行朗讀漢語普通話測(cè)試字表［3］，檢查漢語語音清晰度。字表共100個(gè)常用字，如患者不懂可教。錄音審聽并統(tǒng)計(jì)分析評(píng)價(jià)，如讀對(duì)20個(gè)即為20％。兩瓣組從術(shù)前約12％～23％提高到術(shù)后34％～45％，腭帆提肌組從術(shù)前約12％～24％提高到術(shù)后51％～62％，語音清晰度較兩瓣組有明顯改善，目前完成的病例也較少，需要以后工作中積累經(jīng)驗(yàn)，不斷提高。

3　討論

Sommerlad在2003年報(bào)道的腭裂整復(fù)的方法有兩大特點(diǎn)：①盡量不在硬腭上做松弛切口，避免硬腭骨面裸露；②對(duì)錯(cuò)位的腭帆提肌進(jìn)行徹底的復(fù)位與重建。這種手術(shù)的好處是既兼顧了上頜骨的正常生長發(fā)育，又重建軟腭肌環(huán)，有利于正常語音恢復(fù)。通過在術(shù)中仔細(xì)剝離兩側(cè)異常附著的腭帆提肌，對(duì)位縫合成袖口狀，有效地恢復(fù)腭帆提肌正常的解剖結(jié)構(gòu)和位置，重建提腭吊帶，為獲得腭咽閉合功能創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)。硬腭盡量不做松弛切口，減少骨面暴露，減少術(shù)后瘢痕，對(duì)上頜骨的正常發(fā)育影響?。?］。

兩瓣法能達(dá)到關(guān)閉裂隙，后推延長軟腭，適應(yīng)各種腭裂手術(shù)。腭裂術(shù)后患者腭咽閉合功能不全是最常見的造成語音障礙和異常語音的主要原因，兩瓣法只是關(guān)閉裂隙。并不解剖腭帆提肌，沒有重建肌環(huán)，沒有發(fā)揮腭帆提肌對(duì)腭咽閉合的作用［5］，腭咽閉合的效果較腭帆提肌組差，在術(shù)后語音改善方面較差。

腭帆提肌重建術(shù)與兩瓣法比較，術(shù)中只多一個(gè)解剖腭帆提肌、重建肌環(huán)的過程，但對(duì)術(shù)后語音改進(jìn)幫助較大，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

［1］Sommerlad BC. A technique for cleft palate repair［J］. Plast Reconstr Surg. 2003;112:1542-1548.

［2］邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)［M］. 6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：413-416.

［3］張志愿，沈國芳.口腔頜面外科臨床手冊(cè)［M］. 3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：581-582.

［4］馬蓮.唇腭裂與面裂畸形［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：339.

［5］王國民.唇腭裂修復(fù)術(shù)與語音治療［M］.上海：上海世界圖書出版公司，2013：117.

作者簡介：唐以?。?971-），男，副主任醫(yī)師，本科，從事口腔醫(yī)學(xué)臨床工作；林祥（1958-），男，副主任醫(yī)師，中專，從事口腔醫(yī)學(xué)臨床工作；梁桂枝（1965-），女，主管護(hù)師，大專，從事口腔醫(yī)學(xué)護(hù)理工作。