蔡秋程 楊芳 張小進 呂立志 胡還章 潘凡 慕寧 陳少華 江藝

·論著·

兒童心臟死亡器官捐獻供肝移植治療兒童遺傳代謝性肝病

蔡秋程 楊芳 張小進 呂立志 胡還章 潘凡 慕寧 陳少華 江藝

目的 總結兒童心臟死亡器官捐獻(DCD)供肝移植治療兒童遺傳代謝性肝病的經(jīng)驗。方法 回顧性分析2011年7月至2013年11月南京軍區(qū)福州總醫(yī)院肝膽外科完成的2例兒童DCD供肝移植臨床資料。受者1為4歲2個月男童，診斷為肝糖原累積癥繼發(fā)肝功能不全、嚴重低血糖；供者1為3歲8個月男童，因嚴重病毒性腦炎致腦死亡繼發(fā)心臟死亡行DCD。受者2為 12歲男童，診斷為肝豆狀核變性繼發(fā)肝硬化、脾功能亢進、上消化道出血；供者2為13歲男童，因顱內腫瘤致腦死亡繼發(fā)心臟死亡行DCD。手術均采用經(jīng)典原位肝移植術式，受者1和受者2供肝熱缺血時間分別為6、10 min，冷缺血時間分別為180、360 min，術中留置膽汁引流管和經(jīng)胃空腸造瘺管。術后密切監(jiān)測生命體征和移植肝功能，術后1周內每天行床邊彩色多普勒超聲監(jiān)測移植肝血流情況，同時給予抗感染、改善微循環(huán)及營養(yǎng)支持等處理，采用他克莫司+甲潑尼龍二聯(lián)免疫抑制方案。結果 受者1和受者2手術時間分別為420、360 min，其中無肝期分別為55、50 min，術中出血量分別為400、300 mL。受者1術后6 h清醒并拔除氣管插管，2 d血糖恢復正常，術后7 d移植肝功能恢復正常，術后18 d痊愈出院。受者2術后5 h拔除氣管插管，術后12 d出現(xiàn)膽瘺，行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流+腹腔穿刺引流+經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影內支架引流治愈，術后1個月出現(xiàn)肝動脈假性動脈瘤破裂出血，行肝動脈介入栓塞治療，于移植術后2個月痊愈出院。結論 兒童DCD供肝是兒童肝移植的理想供肝來源，兒童DCD供肝移植治療兒童遺傳代謝性肝病效果確切；需要熟練、精細的顯微外科操作技術預防術后并發(fā)癥；積極引流和及時行動脈介入治療是兒童肝移植術后膽瘺和肝動脈瘤破裂出血的有效治療方法。

肝移植； 兒童； 代謝障礙； 心臟死亡器官捐獻

兒童肝糖原累積癥、肝豆狀核變性等遺傳代謝性疾病進展至終末期肝病時，肝移植是唯一有效的治療方法。以往兒童肝移植供肝大多來源于親屬供肝或成人尸體供肝行劈離式肝移植，然而這兩類肝移植手術技術難度大、風險高、術后并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴重影響兒童肝移植成功率和受者術后生存質量[1-2]。兒童心臟死亡器官捐獻(donation after cardiac death, DCD)供肝避免了處理肝斷面帶來的技術難度和相關的術后并發(fā)癥；且兒童供肝更符合兒童受者生長發(fā)育需要，是兒童肝移植的理想供肝來源。2011年7月至2013年11月，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院肝膽外科完成2例兒童DCD供肝移植治療兒童遺傳代謝性肝病，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 受者資料

(1)受者1 男童，4歲2個月，體質量15 kg，身高95 cm，血型為A型，Rh(+)。因“反復乏力、低血糖、生長遲緩3年”收治入我院。查體：消瘦，身高較同齡兒童明顯矮小，腹部膨隆，肝臟重度增大。實驗室檢查：血糖1.7 mmol/L，ALT 112 U/L，AST 237 U/L，總膽紅素6.4 mmol/L。肝穿刺活檢：50%肝細胞彌漫性糖原沉積，50%肝細胞呈大泡性脂肪變性，肝小葉間纖維間隔形成(圖1)。腹部CT示肝臟重度腫大并密度彌漫性減低，符合肝糖原異常沉積癥；CT血管成像示肝臟血管未見明顯異常(圖2)。最終診斷為肝糖原累積癥繼發(fā)肝功能不全、嚴重低血糖。

注： 可見50%肝細胞呈大泡性脂肪變性，肝小葉間纖維間隔形成

注： 肝臟重度腫大，肝實質密度彌漫性減低，血管未見明顯異常

(2)受者2 男童，12歲，體質量30 kg。因“反復嘔血、黑便1年余”入我院。查體：患兒生長發(fā)育遲緩，面色晦暗，脾肋下5 cm可觸及，神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常。實驗室檢查：紅細胞計數(shù)1.89×109/L、血紅蛋白106 g/L、血小板計數(shù)64×109/L；血清白蛋白38 U/L，ALT 87 U/L，AST 75 U/L，總膽紅素26.5 μmol/L，堿性磷酸酶409 U/L，γ谷氨酰轉肽酶102 U/L；HBV、EB病毒、CMV均為陰性，血清銅藍蛋白在正常范圍。腹部CT示：肝硬化伴門靜脈高壓(食道胃底靜脈曲張)形成，脾腫大(圖3)。診斷為上消化道出血、肝硬化、門脈高壓癥、脾功能亢進。

注： 可見肝硬化，門靜脈增粗，食道胃底靜脈曲張，脾重度腫大

1.2 供者資料

供者1：男童，3歲8個月，體質量16 kg，血型為O型，Rh(+)；因嚴重病毒性腦炎致腦死亡。供者2：男童，13歲，體質量32 kg，血型為O型，Rh(+)；因顱內腫瘤致腦死亡。依據(jù)《中國心臟死亡器官捐獻工作指南》[3]，并經(jīng)福建省紅十字會成功開展勸捐工作，親屬同意捐獻器官，并簽署了《心臟死亡自愿無償器官捐獻知情同意書》及相關文件。2例兒童供者均按DCD程序施行器官捐獻。移植手術經(jīng)我院倫理委員會審核批準。

2例供者分別于2011年7月2日、2013年11月5日實行可控型心臟死亡器官獲取。供肝熱缺血時間分別為6、10 min。獲取的供肝質軟，重量分別為582、960 g。受者1的供肝可見肝動脈變異，肝右后動脈發(fā)自腸系膜上動脈，門靜脈、膽管、肝靜脈解剖結構正常。受者2供肝血管解剖結構正常。供肝修整后置于4 ℃ UW液中保存，受者1和受者2的供肝冷缺血時間分別為180、360 min。

1.3 手術方法

2例兒童受者均采用經(jīng)典原位肝移植術式。術中見受者1肝臟明顯增大(28 cm×17cm×8 cm)，占據(jù)腹腔3/4空間，呈重度脂肪肝外觀(圖4)；分離肝動脈發(fā)現(xiàn)存在變異，其肝右后動脈來源于腸系膜上動脈。術中見受者2肝臟萎縮(17 cm×13 cm×8 cm)，表面呈結節(jié)狀(圖5)，脾臟重度增大，肝臟血管解剖結構正常。

注： 可見肝臟呈重度脂肪肝外觀，表面光滑，邊緣圓鈍，切面呈灰黃色

肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈用5-0普理靈線行端端吻合，供、受者門靜脈用5-0普理靈線行端端吻合，供、受者膽總管用6-0普迪斯線行端端吻合，留置膽汁引流管和經(jīng)胃空腸造瘺管。肝動脈吻合在2.5倍放大鏡下進行，供肝腹腔動脈干與受者肝動脈和胃十二指腸動脈匯合處用8-0普理靈線連續(xù)縫合；受者1變異的肝右后動脈與其供肝變異的肝右后動脈用9-0普理靈線間斷縫合。受者1肝移植術中動脈重建見圖6。

注： 箭頭處為術中變異的肝右動脈，動脈開放后博動良好

1.4 術后監(jiān)護

術后監(jiān)測兒童受者生命體征、肝功能及出、凝血情況。采用他克莫司+甲潑尼龍二聯(lián)免疫抑制方案。術后1周內每天行床邊彩色多普勒超聲監(jiān)測移植肝血流情況。給予第3代頭孢菌素類抗生素預防感染，前列地爾+低分子右旋糖酐抗凝治療；維持水、電解質及酸堿平衡；給予營養(yǎng)支持，術后第2天經(jīng)胃空腸造瘺管行腸內營養(yǎng)及給藥，術后第5天過渡為經(jīng)口飲食。

2 結 果

2例受者肝移植手術均成功，手術時間分別為420、360 min，其中無肝期分別為55、50 min，術中出血量分別為400、300 mL。

受者1術后6 h清醒并拔除氣管插管，術后2 d血糖即恢復正常，術后7 d下床活動，移植肝功能恢復正常，術后2～9 d監(jiān)測血糖波動于3.9～6.3 mmol/L，術后18 d痊愈出院。于術后1個月后開始出現(xiàn)明顯生長追趕，術后4個月拔除膽汁引流管和胃空腸造瘺管，術后6個月開始參加幼兒園學習。術后6個月停用糖皮質激素，他克莫司血藥濃度谷值控制在3～5 μg/L。隨訪至2016年3月，已健康生活56個月，身高增長42 cm，體質量增加25 kg，隨訪期間血糖、移植肝功能均正常。

受者2術后病肝組織電鏡檢查示：肝細胞內見銅沉積，考慮肝豆狀核變性。術后12 d發(fā)現(xiàn)膽瘺，行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流+腹腔穿刺引流+經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影內支架引流(圖7)，1個月后治愈。肝移植術后1個月出現(xiàn)肝動脈假性動脈瘤破裂出血，行肝動脈造影示移植肝脾動脈殘端破裂出血，行彈簧圈栓塞治療(圖8)。于治療后3 d再次出現(xiàn)腹腔出血，行第2次肝動脈造影示彈簧圈栓塞處出血，再次用一小彈簧圈栓塞及生物膠填塞加固(圖9)，后未再出現(xiàn)腹腔出血，于移植后2個月痊愈出院，出院時移植肝功能良好。隨訪至2016年3月，已健康生活29個月，現(xiàn)采用他克莫司+嗎替麥考酚酯二聯(lián)免疫抑制方案，他克莫司血藥濃度谷值波動在3～5 μg/L，隨訪期間移植肝功能正常，未再出現(xiàn)腹腔出血。

注： PTCD. 經(jīng)皮肝穿刺膽道引流；ERCP. 經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影

注： a. 肝固有動脈近吻合處見一瘤樣突起，大小約為3.27 cm×2.14 cm；b. 行彈簧圈栓塞后，假性動脈瘤未見顯影

注： a. 肝固有動脈及原假性動脈瘤腔內見高密度彈簧圈影，造影劑溢出；b. 再次行彈簧圈+生物膠栓塞后假性動脈瘤未見顯影

3 討 論

肝移植可以在功能上治療一些由遺傳缺陷所致的代謝性疾病。兒童遺傳代謝性疾病已成為兒童肝移植的第二大適應證[4-5]。

肝糖原累積癥為一種較少見的嬰幼兒先天性隱性遺傳性糖原代謝紊亂性疾病，發(fā)病率約為1/50 000～1/100 000[6]，主要病因為肝內葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，導致糖原分解或合成障礙，從而產(chǎn)生肝臟內糖原過多累積。臨床主要表現(xiàn)為嚴重低血糖，患兒生長遲緩，肝臟重度腫大，嚴重者可發(fā)展為肝功能失代償。治療上一般采用高蛋白、高葡萄糖、多餐飲食，主要目的是將血糖控制在正常水平[7]。肝移植可以從病因上完全治愈該疾病，尤其對于重癥肝功能失代償患者，肝移植是唯一有效的治療方法[8]。本研究兒童受者1肝移植術后第2天血糖即恢復正常，迅速出現(xiàn)生長發(fā)育追趕，短期內即達到同齡兒童的生長發(fā)育水平，恢復正常學習生活，生活質量明顯提高，隨訪期間血糖正常、肝功能良好。

肝豆狀核變性是一種常染色體遺傳性銅代謝異常疾病，主要病因為肝臟不能排銅導致銅在肝臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼和腎臟中蓄積，發(fā)病率約為1/30 000[9-10]，多數(shù)患者在青年時期即進展為肝功能衰竭而威脅生命。肝移植不僅是肝豆狀核變性患兒病情進展至終末期肝病時唯一的治療方法，并且從根本上解決了肝臟排銅的問題。Stuclife等[11]對24例因肝豆狀核變性行肝移植的受者進行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)術后受者銅代謝指標恢復正常，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀減輕甚至消失，5年生存率達87.5%。國內張峰等[12]臨床觀察數(shù)據(jù)顯示，肝豆狀核變性患者行親屬活體肝移植術后1年生存率達93.3%。

目前，兒童肝移植主要為成人活體肝移植及成人尸體供肝的劈離式肝移植。成人活體肝移植需要切除健康成年人供者的部份肝臟，技術難度較高，供者有巨大手術風險和術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥甚至死亡的風險。劈離式肝移植同樣存在技術難度高的特點，修整供肝可能損害重要的解剖結構從而影響供肝質量，對肝斷面的處理增加了術后發(fā)生出血、膽瘺等嚴重并發(fā)癥的風險，從而影響兒童受者生存率。因此，有必要尋找更合適的兒童肝移植供肝來源。

在嚴格控制熱缺血和冷缺血時間的情況下，兒童DCD供肝可以成為兒童肝移植供肝來源。此外，根據(jù)肝移植供肝/受者體質量比≥1%即可滿足受者需要[13]，兒童DCD供肝在一定條件下可以用于較小體質量的成人受者，從而拓展兒童DCD供肝的使用范圍。兒童供肝體積與兒童受者匹配更合理，同時避免成人活體肝移植及劈離式肝移植中處理肝斷面可能帶來的嚴重并發(fā)癥等問題。兒童間肝移植更符合兒童生長發(fā)育需要，同時由于供、受者免疫系統(tǒng)均處于未成熟階段，移植術后隨著時間的延長，有可能發(fā)展為嵌合狀態(tài)；受者只需服用較小劑量免疫抑制劑即可以有效控制排斥反應，甚至部分兒童受者后期可以考慮停用免疫抑制劑[14-15]。本研究中兒童受者1移植6個月后單用他克莫司，且血藥濃度在較低水平即可有效抗排斥反應，隨訪期間肝功能良好，后期我們考慮停用免疫抑制劑。

兒童供肝血管和膽管細小、壁薄，管道重建時容易造成組織撕裂且后期易發(fā)生管腔狹窄，尤其存在先天變異時，移植術后肝動脈或靜脈血栓形成、膽瘺等發(fā)生率高，因此對顯微外科技術及圍手術期管理有較高要求。本研究中兒童受者1及其供肝均存在肝動脈變異，肝右后動脈均發(fā)自腸系膜上動脈，血管纖細，變異肝右后動脈管徑只有2 mm；我們安排一位醫(yī)師專門進行肝動脈重建，在2.5倍放大鏡下行間斷縫合，術后加強床邊彩色多普勒超聲監(jiān)測移植肝血流，根據(jù)該例兒童受者凝血狀況加強抗凝治療；受者術后恢復良好，未發(fā)生動、靜脈狹窄或血栓形成等并發(fā)癥。兒童受者2膽管纖細，并有明顯纖維化改變，移植術中采用膽管端端吻合，術后12 d出現(xiàn)膽瘺，考慮與受者膽管纖細、引流不暢致膽道壓力高有關。通過對此例患兒的診治，我們的體會是：如果受者膽管本身有病變、管腔細，術中判斷膽管端端吻合不滿意時，不能勉強吻合，可以采用膽腸吻合，以減少術后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率。

針對肝移植術后膽瘺的治療，理想的方法為多個角度置管引流，受者2采用經(jīng)皮肝穿刺膽道引流+腹腔穿刺引流+經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影內置管引流，效果良好。由于膽汁具有腐蝕作用，膽瘺最大的風險在于血管受腐蝕破裂出血，往往為動脈出血且量大，如處理不及時，短時間內可危及生命。受者2于膽瘺后2周出現(xiàn)肝動脈出血，由于剛經(jīng)歷肝移植，再次手術難度大、風險高，最佳方法是對出血的殘端行肝動脈介入彈簧圈栓塞。值得注意的是，介入術中由于導絲及造影劑的刺激，肝動脈處于收縮狀態(tài)，往往造成已栓塞止血的假象，待動脈擴張以后又會再次出現(xiàn)出血，因此彈簧圈栓塞應盡量填緊。我們的經(jīng)驗為聯(lián)合應用生物膠加固，同時觀察時間足夠長，確保止血效果。

由于兒童受者依從性差，術后難以有效表達主訴及正常服藥。我們在術中放置膽汁引流管和經(jīng)胃空腸造瘺管，一方面通過每天觀察引流膽汁情況，一定程度上可以判斷移植肝功能；另一方面，通過胃空腸造瘺管可以早期進行腸內營養(yǎng)，有利于保護腸黏膜屏障功能，同時可以經(jīng)胃空腸造瘺管給藥，有效地解決了受者依從性差等問題。

綜上所述，兒童DCD供肝是兒童肝移植的理想供肝來源，兒童DCD供肝移植治療兒童遺傳代謝性肝病效果確切。兒童DCD供肝及兒童受者本身由于解剖結構纖細，需要更熟練、更精細的顯微外科操作技術以預防術后并發(fā)癥。積極引流和及時行動脈介入治療是治療兒童DCD供肝移植后膽瘺和肝動脈瘤破裂出血的有效方法。

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(本文編輯：鮑夏茜)

蔡秋程, 楊芳, 張小進, 等. 兒童心臟死亡器官捐獻供肝移植治療兒童遺傳代謝性肝病[J/CD]. 中華移植雜志：電子版, 2016,10(2):71-75,91.

Liver transplantation for children with congenital metabolic diseases using pediatric donation after cardiac death grafts

CaiQiucheng,YangFang,ZhangXiaojin,LyuLizhi,HuHuanzhang,PanFan,MuNing,ChenShaohua,JiangYi.

MilitaryinstituteofOrganTransplantation,CentreofHepatobiliarySurgery,FuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Fuzhou350025,China

JiangYi,Email:jiangyi8183@163.com

Objective To summary the experience of liver transplantation with liver grafts from pediatric donation after cardiac death (DCD) in treatment of children with congenital metabolic liver diseases. Methods The clinical date of two cases of DCD liver transplantation in Centre of Hepatobiliary Surgery, Fuzhou General Hospital between 2011 and 2013 years was retrospectively analyzed. Case 1: the recipient was a 4 years and 2 months old boy, diagnosed as glycogen storage disease secondary to liver dysfunction, severe hypoglycemia; the donor was a 3 years and 8 months old boy; DCD was performed after brain death caused by severe viral encephalitis. Case 2: the recipient was a 12-year-old boy, diagnosed as Wilson disease secondary to liver cirrhosis, hypersplenism, and upper gastrointestinal hemorrhage; the donor was a 13-year-old boy; DCD was performed after brain death caused by intracranial tumor. The surgical was classically orthotopic liver transplantation, the warm ischemia time of the two liver grafts were 6 and 10 minutes, respectively; the cold ischemia time were 180 and 360 minutes, respectively. The vital signs and liver grafts function were monitored after operation, and the bedside color ultrasonic instrument was used to monitor blood flow of liver grafts everyday during the first week after surgery. The recipients were given treatments of anti-infection, improving microcirculation and nutritional support. The immunosuppressive regimens were tacrolimus and prednisone. Results The operation time of the recipients were 420 and 360 minutes; the anhepatic phase was 55 and 50 minutes; and the blood loss was 400 and 300 mL, respectively. Case 1: the endotracheal intubation was removed at 6 hours of postoperative; the blood sugar became normal on 2 days after surgery; the liver function returned to normal and the recipient began to get out of bed on 7 days after surgery, and discharged on 18 days after surgery. Case 2: the endotracheal intubation was removed at 5 hours of postoperative; 12 days after surgery, biliary fistula was occurred, and cured by the combination of percutaneous transhepatic cholangical drainage, abdominal puncture and drainage and endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Hepatic artery pseudoaneurysm ruptured out on one month postoperative, and cured by hepatic artery embolization. The child was discharged two months after transplantation. Conclusions The pediatric DCD liver is an ideal graft for pediatric liver transplantation. Liver transplantation is a good way to treat children with congenital metabolic liver disease. We should have more skilled and careful surgical technique to prevent postoperative complications. Active drainage and timely artery intervention were effective ways to treat the biliary fistula and hepatic aneurysm rupture after liver transplantation.

Liver transplantation; Child; Metabolic diseases; Donation after cardiac death

10.3877/cma.j.issn.1674-3903.2016.02.005

福建省自然科學基金重點項目(2015Y0026)；福建省科技計劃項目(2016J01585)

350025 福州，全軍器官移植研究所 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院肝膽外科

江藝, Email: jiangyi8183@163.com

2016-03-09