王旭 張晨明 李昊 高陽 黨光福

·論著·

應(yīng)用無力矩雙連續(xù)縫合法治療圓錐角膜的臨床觀察

王旭1張晨明1李昊2高陽2黨光福2

目的 觀察無力矩雙連續(xù)縫合法治療圓錐角膜的療效。方法 2010年12月至2014年6月在濟(jì)南市眼科醫(yī)院診斷為圓錐角膜伴后彈力層破裂、行光學(xué)性穿透性角膜移植術(shù)治療的38例患者(38只眼)納入改良組，縫合方式為改良的無力矩雙連續(xù)縫合。2008年12月至2010年11月在濟(jì)南市眼科醫(yī)院診斷為急性圓錐角膜(均伴后彈力層破裂，病變區(qū)角膜水腫明顯)、行光學(xué)性穿透性角膜移植術(shù)治療的12例患者(12只眼)納入對(duì)照組，縫合方式為傳統(tǒng)的扭力矩雙連續(xù)縫合。比較兩組患者術(shù)前視力、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)最佳矯正視力(BCVA)和散光度的差異。改良組和對(duì)照組患者年齡、術(shù)前視力、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)BCVA、散光度數(shù)采用兩樣本t檢驗(yàn)；術(shù)后各時(shí)間段兩組的散光變化差異比較采用單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果 改良組和對(duì)照組患者術(shù)前視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.393，P>0.05)，兩組具有可比性。改良組患者術(shù)后第2周、術(shù)后1年BCVA分別為(4.79±0.15)D和(4.84±0.12)D，均高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.270和2.244，P均<0.05)。術(shù)后2周、2個(gè)月、6個(gè)月角膜地形圖檢查顯示，改良組散光均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-9.986、-10.625和-3.284，P均<0.05)；術(shù)后1年，改良組散光仍小于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.349，P>0.05)。改良組患者術(shù)后各時(shí)間段角膜地形圖散光變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=35.024，P<0.05)，其中術(shù)后2個(gè)月、6個(gè)月均高于術(shù)后2周，但術(shù)后1年與術(shù)后2周散光變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組患者術(shù)后各時(shí)間段角膜地形圖散光變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.675，P<0.05)。結(jié)論 無力矩雙縫合法術(shù)后散光更小，能夠獲得更好的術(shù)后視力。

無力矩； 雙連續(xù)縫合； 圓錐角膜； 角膜移植

對(duì)于伴有后彈力層破裂的圓錐角膜，板層角膜移植無法實(shí)施，穿透性角膜移植是治療這類疾病的首選手術(shù)方式[1]，而精良的縫合技術(shù)是圓錐角膜患者進(jìn)行光學(xué)性角膜移植手術(shù)獲得滿意療效的主要影響因素。國內(nèi)外很多研究表明，雙連續(xù)縫合是產(chǎn)生最小術(shù)后散光的縫合方法[2-4]。本研究對(duì)這一縫合方法作了進(jìn)一步改良，試圖做到術(shù)中每一步都精確按照參照標(biāo)記進(jìn)行縫合，使每一針縫線的內(nèi)夾角和外夾角都是固定值，刀口受力均勻，術(shù)后散光更小?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年12月至2014年6月在濟(jì)南市眼科醫(yī)院診斷為圓錐角膜伴后彈力層破裂(病變區(qū)角膜水腫明顯)，擬行光學(xué)性穿透性角膜移植術(shù)治療的38例患者(38只眼)納入改良組，縫合方式為改良的無力矩雙連續(xù)縫合。

2008年12月至2010年11月在濟(jì)南市眼科醫(yī)院診斷為急性圓錐角膜伴后彈力層破裂(病變區(qū)角膜水腫明顯)。擬行光學(xué)性穿透性角膜移植術(shù)治療的12例患者(12只眼)納入對(duì)照組，縫合方式為傳統(tǒng)的扭力矩雙連續(xù)縫合。

1.2 術(shù)前檢查

詢問病史，視力檢查；裂隙燈檢查明確角膜情況；眼科B超檢查排除玻璃體、視網(wǎng)膜等后節(jié)疾病。

1.3 手術(shù)步驟

所有手術(shù)均采用全身麻醉，由同一位麻醉醫(yī)師完成。

起始固定植片的4針分別位于12點(diǎn)、6點(diǎn)、3點(diǎn)和9點(diǎn)位置。在術(shù)者的視覺角度上形成垂直和水平2個(gè)方向，并要求這4針在植片和植床部分的走行距離相等(約為1 mm)。這4針的進(jìn)針孔和出針孔分別構(gòu)成2個(gè)虛擬的圓：虛擬圓1和虛擬圓2，2個(gè)虛擬圓與由植孔邊界組成的實(shí)際圓的距離相等(見圖1)。

圖1 起始固定植片的4針和2個(gè)虛擬圓示意圖

第1圈連續(xù)縫合，標(biāo)記虛擬圓1上的3點(diǎn)到6點(diǎn)位弧的中點(diǎn)“B”，作6點(diǎn)位縫線的平行線，該平行線與刀口植床邊緣的交點(diǎn)“A”即為第1進(jìn)針點(diǎn)，與6點(diǎn)位縫線平行進(jìn)針，自虛擬圓2上的交點(diǎn)“C”出針。自“C”點(diǎn)出針后，在角膜植片上的進(jìn)針，位置在虛擬圓1的6點(diǎn)位，進(jìn)針方向與6點(diǎn)位縫線成45°(見圖2)，縫合方向與第1針垂直，這樣保證虛擬圓1上的相鄰兩縫線的夾角為90°。后按順時(shí)針走行連續(xù)縫合8針，最后1針(第8針)自角膜植片虛擬圓1的“B”點(diǎn)處進(jìn)針，自植片實(shí)際圓的“A”點(diǎn)出針，正與第1針的出發(fā)點(diǎn)重合，系三重方結(jié)，剪線后線結(jié)自然埋藏于刀口內(nèi)，避免線結(jié)外露。

圖2 第4圈連續(xù)縫合結(jié)束后示意圖

第2圈連續(xù)縫合同樣由8針組成，順時(shí)針走行。術(shù)者可以根據(jù)自己的操作習(xí)慣選擇第1針的進(jìn)針點(diǎn)，仍然從植床處進(jìn)針，植片上的各進(jìn)針點(diǎn)位于第1圈縫線的相鄰兩進(jìn)針點(diǎn)的中點(diǎn)(見圖3)，植床上的各出針點(diǎn)位于第1圈縫線的相鄰兩出針點(diǎn)的中點(diǎn)。所有縫線深度均>80%角膜厚度。

注： A點(diǎn)為第1圈縫線的最后打結(jié)的位置

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

改良組38例患者中男性33人，女性5人，平均年齡(20±3)歲(16～29歲)，隨訪時(shí)間1～4年(常規(guī)不拆除縫合線)。對(duì)照組12例患者中男性11人，女性1人，平均年齡(22±3)歲(19～26歲)，隨訪時(shí)間1～3年(常規(guī)不拆除縫合線)。兩組患者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.443，P>0.05)。

2.1 兩組患者術(shù)前視力、術(shù)后BCVA比較

改良組和對(duì)照組患者術(shù)前視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.393，P>0.05)，兩組具有可比性。改良組患者術(shù)后第2周、術(shù)后1年BCVA分別為(4.79±0.15)D和(4.84±0.12)D，均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.270和2.244，P均<0.05)。詳見表1。

表1 改良組和對(duì)照組患者術(shù)前視力、術(shù)后第2周及術(shù)后1年

注： BCVA.最佳矯正視力；-. 無數(shù)據(jù)

2.2 術(shù)后角膜地形圖散光檢查

術(shù)后2周、2個(gè)月、6個(gè)月角膜地形圖顯示，改良組散光均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-9.986、-10.625和-3.284，P均<0.05)；術(shù)后1年，改良組散光仍小于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.349，P>0.05)。改良組患者術(shù)后各時(shí)間段角膜地形圖散光變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=35.024，P<0.05)，其中術(shù)后2個(gè)月、6個(gè)月均高于術(shù)后2周，但術(shù)后1年與術(shù)后2周散光變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組患者術(shù)后各時(shí)間段角膜地形圖散光變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.675，P<0.05)。詳見表2。

表2 改良組和對(duì)照組患者術(shù)后各時(shí)間段角膜地形圖散光檢查結(jié)果

注： -. 無數(shù)據(jù)

2.3 改良組患者裂隙燈檢查結(jié)果示例

圓錐角膜伴后彈力層破裂患者的術(shù)前裂隙燈大體照片和裂隙照片見圖4。裂隙照片可見病變區(qū)角膜水腫明顯，角膜前凸明顯，并可見病變區(qū)角膜囊腫的形成。

注： a. 術(shù)前裂隙燈大體照片；b. 術(shù)前裂隙照片

圓錐角膜伴后彈力層破裂患者術(shù)前前節(jié)光相干斷層掃描結(jié)果見圖5。可見病變區(qū)角膜后彈力層連續(xù)中斷，角膜厚度增加，并囊腔形成。

圖5 改良組患者術(shù)前前節(jié)光相干斷層掃描示例

改良無力矩連續(xù)縫合角膜移植術(shù)后1年患者裂隙燈檢查結(jié)果見圖6?？梢娊Y(jié)膜無充血，角膜植片與植床對(duì)合良好，植片位置良好，無明顯后彈力層的皺褶。

圖6 改良無力矩連續(xù)縫合角膜移植術(shù)后1年患者裂隙燈檢查結(jié)果示例

3 討 論

目前對(duì)急性期后彈力層破裂的圓錐角膜患者，穿透性角膜移植術(shù)成功率高，排斥反應(yīng)發(fā)生率低[5]。由于此類患者對(duì)術(shù)后視力恢復(fù)的要求很高，因此選擇合適的縫合方式，盡量減少術(shù)后散光，追求完美的手術(shù)效果，是患者和手術(shù)醫(yī)師的共同愿望[3]。許多學(xué)者對(duì)雙連續(xù)縫合、單連續(xù)縫合技術(shù)均作了比較深入的研究。多數(shù)研究認(rèn)為，在各種縫合技術(shù)中，雙連續(xù)縫合造成的術(shù)后散光最小[2-4]。既往研究表明，連續(xù)縫合線可在多年后自然松解，甚至降解，對(duì)角膜的屈光狀態(tài)影響不明顯[6]。我們也觀察發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后多年在未拆除角膜縫合線的情況下，自述無任何不適癥狀；同時(shí)為了避免拆線所導(dǎo)致的角膜二次損傷，我們對(duì)這類患者術(shù)后常規(guī)不拆除縫合線[7]。

3.1 無力矩縫合方式產(chǎn)生的手術(shù)性散光更小

根據(jù)不同的縫線走行方式，連續(xù)縫合可以分為力矩縫合、扭力矩縫合、無力矩縫合[8]。3種縫合方式均會(huì)產(chǎn)生不等量的術(shù)后散光，力矩縫合和扭力矩縫合較無力矩縫合產(chǎn)生的術(shù)后散光更大。

力矩縫合所產(chǎn)生的縫線拉力是指向圓心的放射狀擠壓力，對(duì)角膜植片形成了逆時(shí)針方向的扭曲力。扭力矩縫合產(chǎn)生的是平行于植孔切線向單一方向形成的拉力(順時(shí)針)與指向圓心的放射狀擠壓力形成的合力，對(duì)角膜植片形成了一個(gè)順時(shí)針方向的扭曲力。而無力矩縫合形成的是兩個(gè)斜拉力，這兩個(gè)斜拉力是由平行于植孔切線的拉力(一是順時(shí)針方向，一是逆時(shí)針方向)和指向圓心的擠壓力形成的兩個(gè)合力。如果能使相鄰兩針的角度都相同，則平行切線的拉力就會(huì)相互抵消，只剩下向心擠壓力，而這個(gè)擠壓力是明顯小于力矩縫合形成的擠壓力；同理，也不存在扭力矩縫合形成的單一方向的扭曲力。因此，無力矩縫合形成的散光最小。

本研究所設(shè)計(jì)的改良雙連續(xù)縫合方法，就是一種典型的內(nèi)外縫合角度相同的無力矩縫合模式。結(jié)果表明，采用該縫合方式的患者術(shù)后產(chǎn)生的散光更小，術(shù)后近期即獲得了較好的裸眼視力。

3.2 起始4針是縫合成功的關(guān)鍵

Seitz B等[9]指出，穿透性角膜移植術(shù)的起始4針，如果位置不好會(huì)引起角膜植片在水平位的扭曲或者垂直位的偏斜，導(dǎo)致植片偏離植孔中心，是發(fā)生術(shù)后散光的主要原因之一。對(duì)于本研究所設(shè)計(jì)的無力矩雙連續(xù)縫合方式來說，對(duì)起始4針有著更加嚴(yán)格的要求，相對(duì)的2針縫線必須在同一直線上，相鄰的2針縫線方向必須垂直，在角膜植片上的4個(gè)針孔必須構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)的正方形，每一針的跨度相等。

3.2.1 保持后續(xù)縫合的各針跨距相同

本研究描述的雙連續(xù)縫合法，包括2圈連續(xù)縫線，每圈連續(xù)縫線由8針組成，走行方向是順時(shí)針由植片部進(jìn)針，植床部出針(第1針由刀口植床部進(jìn)針，最后1針由相應(yīng)點(diǎn)的刀口植片部出針并打結(jié)，這樣可以把線結(jié)埋藏于刀口的角膜基質(zhì)層內(nèi))。位于植片上的8個(gè)進(jìn)針孔組成虛擬圓1，位于植床上的8個(gè)出針孔組成虛擬圓2，2個(gè)虛擬圓與由植孔邊界組成的實(shí)際圓的距離相等。該距離是由起始4針的跨距決定的。這樣就保證了各縫線在植片和植床中的走行距離相等，也為后面的縫合預(yù)設(shè)了參照線。

3.2.2 保持內(nèi)外縫合角的度數(shù)分別為90°和45°

從第1圈縫線的第1針和第2針的銜接可以看出，這2針縫線的走行方向以6點(diǎn)位縫線(即預(yù)先設(shè)置的參照縫線)為對(duì)稱軸，正是在9點(diǎn)和6點(diǎn)連線以及3點(diǎn)和6點(diǎn)連線的延長線上。因?yàn)槲覀円_定起始4針構(gòu)成一個(gè)正方形，所以這2針的夾角為90°；又因?yàn)榈?針的走行方向和6點(diǎn)位縫線平行，所以外縫合角為45°。這樣就能使2針之間的間距保持相同。

3.3 改良的縫合方式更加安全

依照改良的雙連續(xù)縫合法第2圈縫合，能夠確保不會(huì)割斷第1圈縫線。這是因?yàn)樵谥财椭泊残纬傻闹部讓?shí)際圓上，2圈縫線相交的點(diǎn)永遠(yuǎn)不在同一平面上：一圈的縫合線行走于基質(zhì)層中時(shí)，而另一圈的縫線正在角膜表面上。

有研究表明，如果縫線對(duì)植片和植床的拉力不均勻，或縫線的跨距不對(duì)稱，都會(huì)產(chǎn)生縫線勒豁角膜現(xiàn)象，造成植孔一側(cè)或兩側(cè)組織撕裂，縫線松脫，最終導(dǎo)致整個(gè)縫線松動(dòng)脫落，并且會(huì)導(dǎo)致病原微生物從松動(dòng)的縫線處進(jìn)入角膜深基質(zhì)層甚至前房，形成嚴(yán)重的眼內(nèi)感染[10]。本研究中的縫合方法，相鄰2針縫線形成的夾角完全(或基本)相同，形成的垂直和平行方向的力相等，所以植片和植床對(duì)合在一起所受的拉力均勻，避免了角膜縫線勒豁現(xiàn)象的發(fā)生。

術(shù)后既美觀、手術(shù)性散光又小的縫合，應(yīng)該符合以下條件：(1)針距相等，即各進(jìn)針點(diǎn)之間和各出針點(diǎn)之間距離相等；(2)跨距相等，即縫線在植片和植床中的走行距離相等；(3)調(diào)節(jié)各縫線張力均勻，產(chǎn)生盡量少的內(nèi)皮面皺褶[11]。本研究對(duì)傳統(tǒng)的角膜移植雙連續(xù)縫合方法進(jìn)行了改良，采用無力矩雙連續(xù)縫合法，使術(shù)者根據(jù)術(shù)中不斷建立的參照物進(jìn)行下一步操作，形成固定的縫合流程，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化操作的效果，并符合上述3個(gè)條件，減輕了手術(shù)性散光，獲得滿意的光學(xué)移植效果。

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(本文編輯：楊揚(yáng))

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Clinical observation of no-torque double running pattern for keratoconus

WangXu,ZhangChenming,LiHao,GaoYang,DangGuangfu1

DepartmentofOphthalmology,JinanNo.2Hospital,JinanCityEyeHospital,Jinan250001,China;2DepartmentofOphthalmology,ShandongProvincialQianfoshanHospital,Jinan250014,China

WangXu,Email:wangxuzou@126.com

Objective To observe the result of no-torque double running pattern in treatment of keratoconus. Methods Thirty-eight patients (38 eyes) who were diagnosed as keratoconus with corneal descemet membrane rupture and did optical penetrating corneal transplantation using an improved no-torque double running suture pattern in Jinan City eye hospital from December 2010 to June 2014 (improved group). Twelve patients (12 eyes) who were diagnosed as acute keratoconus with corneal descemet membrane rupture and corneal edema, and did optical penetrating corneal transplantation using a traditional torque double running pattern in Jinan City Eye Hospital from December 2008 to November 2010 (controlled group). The difference of preoperative visual acuity, the best corrected visual acuity (BCVA) and the degree of astigmatism at various time points after operation were compared in the two groups. The two-samplettest was used to analyse the difference in two groups in age, preoperative visions and BCVA, and astigmatic degree. Astigmatic degree variance between the two groups was compared by single effect analysis of variance. AP<0.05 was considered statistically significant. Results There was no significant difference in preoperative visual acuity in the two groups (t=0.393,P>0.05). BCVA in improved group was (4.84±0.12) D and (4.84±0.12) D at the time points of 2 weeks and 1 year after operation, which was higher than those in control group (t=5.270 and 2.244,P<0.05). The corneal topographer showed that astigmatism in improved group was significantly lower than that of the control group at the time points of 2 weeks, 2 months and 6 months after the operation (t=-9.986、-10.625 and -3.284,P<0.05), respectively. The astigmatism in improved group was still smaller than that of the control group at 1 year after operation, but it was not statistically significant (t=-1.349,P>0.05). The variation on astigmatism in corneal topographyin in improved group had significant differences at each time point after the operation (F=35.024,P<0.05), the astigmatism of the patients at the time points of 2 months and 6 months after operation was both higher than 2 weeks postoperatively, but no significant difference in astigmatism was observed between 1 year and 2 weeks after the operation (P>0.05). The variation on astigmatism in corneal topographyin in control group had significant differences at each time point after the operation (F=2.675,P<0.05). Conclusions There was smaller postoperative astigmatism and better postoperative visual acuity for patients treated with no-torque double running suture pattern.

No-torque; Double running Keratoconus; Corneal transplantation

10.3877/cma.j.issn.1674-3903.2016.02.006

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃(2014WSB04028)

250001 濟(jì)南市第二人民醫(yī)院 濟(jì)南市眼科醫(yī)院1; 250014 濟(jì)南，山東省千佛山醫(yī)院眼科2

王旭, Email: wangxuzou@126.com

2015-11-30)