王仲健,溫占紅,王翠華,李紅霞,王雪蕾(.河北省唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷二科，河北 唐山 063000；.河北省玉田縣醫(yī)院護理部，河北 玉田 06400)

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·論著·

既往高脂血癥性胰腺炎伴骨創(chuàng)傷的護理風(fēng)險管理

王仲健1,溫占紅2,王翠華2,李紅霞2,王雪蕾2(1.河北省唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷二科，河北 唐山 063000；2.河北省玉田縣醫(yī)院護理部，河北 玉田 064100)

[摘要]目的探討既往高脂血癥性胰腺炎伴骨創(chuàng)傷患者的護理風(fēng)險及防范措施。方法運用風(fēng)險管理理論，正確識別和評估既往高脂血癥性胰腺炎伴骨創(chuàng)傷患者在胰腺炎復(fù)發(fā)、下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)、壓瘡、呼吸狀況等各環(huán)節(jié)存在或潛在的風(fēng)險因素，實施控制血脂水平、清除DVT因素、皮膚減壓、降低腹內(nèi)壓等有效防范措施。結(jié)果23例患者血三酰甘油、膽固醇水平均呈逐漸下降趨勢，出院前1 d較入院次日和入院1周明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨訪顯示，胰腺炎復(fù)發(fā)0例，壓瘡0例，發(fā)生DVT 2例(8.7%)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論通過風(fēng)險管理不僅有效降低既往高脂血癥性胰腺炎伴骨創(chuàng)傷患者的并發(fā)癥風(fēng)險，而且增強了護士的風(fēng)險意識以及準確識別和處置風(fēng)險的能力，提升了護士執(zhí)業(yè)能力，防范了風(fēng)險事件發(fā)生，從而確保了患者的安全。

[關(guān)鍵詞]骨折；高脂血癥；胰腺炎；護理管理研究

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.03.021

護理風(fēng)險管理是指對現(xiàn)有的和潛在的護理風(fēng)險的識別、評估、評價和處理，有組織、有系統(tǒng)地消除或減少護理風(fēng)險事件發(fā)生以及減少風(fēng)險對患者和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟損失[1]。隨著民眾生活水平的提高和出行方式的改變，臨床上既往高脂血癥性胰腺炎伴骨創(chuàng)傷患者屢見不鮮，由于高脂血癥性胰腺炎有反復(fù)發(fā)作趨勢[2]，患者多體態(tài)肥胖，創(chuàng)傷后病情復(fù)雜，臥床時間長，下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是創(chuàng)傷患者常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致致死性肺栓塞[3]，這些給骨科護理帶來更多的風(fēng)險。認真分析骨科護理風(fēng)險因素，合理選擇應(yīng)對策略，對于降低并發(fā)癥的發(fā)生率，防范護理風(fēng)險，具有重要的現(xiàn)實意義。本研究觀察對既往高脂血癥性胰腺炎伴骨創(chuàng)傷患者實施護理風(fēng)險管理的效果，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年1月—2014年8月河北省唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷科收治的既往高脂血癥性胰腺炎伴骨創(chuàng)傷患者23例，男性19例，女性4例，年齡26～54歲，平均(37.5±6.9 )歲，其中多發(fā)骨折2例，下肢1處骨折14例，2處骨折5例，上肢1處骨折2例。既往均有明確的高脂血癥性胰腺炎病史，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)符合國際肥胖特別工作組提出的亞洲成年人肥胖BMI≥25的標(biāo)準。23例患者入院后立即應(yīng)用彩色超聲篩查DVT，均排除DVT。23例患者均空腹10～12 h采集靜脈血，檢測血脂水平；術(shù)前、術(shù)后均給予低分子肝素抗凝治療。

1.2風(fēng)險因素識別與評估

1.2.1患者因素①胰腺炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險，有研究顯示高脂血癥是復(fù)發(fā)性胰腺炎的常見病因之一[4]，對于既往有胰腺炎病史的高三酰甘油血癥患者應(yīng)長期控制血脂[2]。②創(chuàng)傷骨科患者傷情多種多樣，分型眾多，同時可合并多種增加DVT風(fēng)險的因素[3]。③患者骨折后強迫臥床時間長，活動不便，極易導(dǎo)致壓瘡。

1.2.2護士因素護士對疾病的認知能力， 護士的執(zhí)業(yè)能力、溝通能力、風(fēng)險意識、工作流程、護理質(zhì)量控制能力的差異均給護理工作帶來風(fēng)險。

1.3風(fēng)險對策

1.3.1培訓(xùn)全科護士針對既往高脂血癥性胰腺炎伴骨創(chuàng)傷患者各種并發(fā)癥風(fēng)險的認識和防范對策進行學(xué)習(xí)，提高警惕性，強化護士風(fēng)險的預(yù)見能力和處置能力，改善工作流程，加強有效溝通，最大程度降低風(fēng)險事件發(fā)生。

1.3.2防止胰腺炎復(fù)發(fā)①高脂血癥性胰腺炎的發(fā)生與血清三酰甘油水平密切相關(guān)[5]。對于血脂過高的胰腺炎患者一定要把血脂降下來，否則胰腺炎可反復(fù)發(fā)作[6]。骨折后，患者和家屬往往存在盲目進補的誤區(qū)，盲目進補極易導(dǎo)致血脂水平失控。責(zé)任護士要有針對性地向患者和家屬講解疾病知識，宣教飲食控制、降低血脂水平對預(yù)防胰腺炎復(fù)發(fā)的重要性，從根本上取得患者及家屬的配合，增強其遵醫(yī)行為；為患者制定飲食計劃，實現(xiàn)合理膳食，保證患者每天都能吃到雜糧、蔬菜、水果，禁食高脂肪、高膽固醇、高熱量食物，如動物腦、內(nèi)臟、動物油脂、魚卵、蟹黃、肥肉及油炸食品，限甜食，限鹽，限量植物油。優(yōu)質(zhì)蛋白可從去皮的禽類、魚類、蝦類獲取。鼓勵患者清淡飲食，每餐七分飽。每天給予各種顏色的水果、蔬菜，每天攝入量≥400 g，以保證維生素和礦物質(zhì)的攝入。住院期間護士與營養(yǎng)師合作，由醫(yī)院營養(yǎng)食堂送餐，便于對飲食種類和總量的調(diào)控；監(jiān)督患者戒煙戒酒。飲食調(diào)控是高脂血癥綜合治療的基礎(chǔ)，也是鞏固療效的關(guān)鍵。②在確認未發(fā)生DVT的前提下，護士要盡早指導(dǎo)患者床上有氧運動：健肢的主動伸屈、內(nèi)收、外展、直腿抬高、雙臂上舉運動；床上引體向上運動，即手握吊環(huán)用力牽引軀干及骨盆抬離床面3～5 cm，保持10 s后輕輕回位；護士在每天的早餐、午餐后2 h各監(jiān)督與指導(dǎo)患者運動1次，每次運動30 min，以患者輕微勞累感、身體少量出汗為標(biāo)準。

1.3.3聯(lián)合預(yù)防DVT有效預(yù)防DVT的關(guān)鍵在于，要通過各種合理方式規(guī)避或者控制DVT的危險因素，盡可能清除DVT的條件[7]。護士向患者宣教骨折臥床后罹患DVT的風(fēng)險因素，講明可導(dǎo)致致死性肺栓塞的危害性，并講明預(yù)防措施，增加患者的依從性。指導(dǎo)患者將傷肢抬高(略高于心臟水平)，防止靜脈瘀血。指導(dǎo)患者早期進行功能鍛煉，如股四頭肌的等長收縮，雙下肢的踝泵練習(xí)，即踝關(guān)節(jié)最大程度的主動背伸10 s與跖屈10 s交替運動，20 s完成1次交替，每天做300～500次，以達到加速下肢靜脈血回流、防止瘀血的目的。鼓勵患者每日飲白開水≥3 000 mL,每次飲200～300 mL，以達到稀釋血液的目的，避免因脫水而致血液黏度增加[8]，導(dǎo)致血流緩慢。囑患者戒煙戒酒。利用足底靜脈泵治療，促進下肢靜脈血液回流，防止瘀血；每隔2天采集靜脈血，監(jiān)測血漿D-二聚體濃度，若濃度>500 μg/L，則利用靜脈超聲篩查DVT，必要時利用靜脈造影診斷DVT。正確執(zhí)行醫(yī)囑，規(guī)范應(yīng)用低分子肝素等抗凝藥物，并嚴密觀察出血傾向，如是否存在牙齦出血、黑便、女性患者月經(jīng)量增多等癥狀。

1.3.4有效預(yù)防壓瘡既往高脂血癥性胰腺炎伴骨創(chuàng)傷患者體態(tài)多肥胖，接診時即把患者安置在設(shè)有吊環(huán)及牽引鋼架的病床上，方便患者床上活動；使用防壓瘡氣墊床；巧用熱水袋即將2個熱水袋內(nèi)分別盛入2/3滿4～8 ℃的冷水，水袋外裹柔軟的棉墊，分別放置在患者的雙臀下，避免患者臥床后臀部、骶尾部因活動不便，通風(fēng)不良而致局部潮熱造成的壓瘡高風(fēng)險，水袋內(nèi)的冷水每6 h更換1次；向患者示教床上活動的方法：雙手握吊環(huán)用力牽引軀干，同時下肢(健肢)屈髖、屈膝、足部用力蹬床，合力將軀干及骨盆抬離床面3～5 cm，堅持10 s后輕輕回位，每次連續(xù)做10組，每隔2 h做1次，既達到局部皮膚通風(fēng)、減壓的目的又起到加快全身血流速度的作用；為患者擦身，保持皮膚及會陰清潔干爽，避免汗液、便液、污垢的酸堿刺激而損傷皮膚。

1.3.5改善患者呼吸狀況既往高脂血癥性胰腺炎伴骨創(chuàng)傷患者多體態(tài)肥胖，腹內(nèi)壓升高和膈肌抬高，可影響呼吸功能。骨折后臥床、強迫體位會加重對呼吸的影響。要采取措施有效降低患者的腹內(nèi)壓：采用中醫(yī)療法如針灸、足三里穴位封閉、口服六味安消膠囊、腹部按摩等措施，以促進患者排氣、排便，從而有效降低腹內(nèi)壓，改善呼吸狀況；控制三餐攝入量，防止腹內(nèi)壓增高；囑患者每晚睡前2 h禁食禁飲，以防止腹內(nèi)壓增高影響睡眠狀態(tài)下的呼吸功能；給予霧化吸入治療；每天指導(dǎo)患者做深呼吸；指導(dǎo)患者有效的咳痰方法，即囑患者深吸一口氣，屏氣3 s后爆破式咳嗽，將痰液咳出。協(xié)助患者變換體位并給予扣背，促使痰液排出順暢，保證呼吸道通暢。

2結(jié)果

2.1治療結(jié)果23例患者血三酰甘油及膽固醇水平均呈逐漸下降，出院前1d均較入院次日和入院1周明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　患者不同時間血三酰甘油、膽固醇值比較　±s,mmol/L)

*P<0.01與入院次日比較#P<0.01與入院1周比較(SNK-q檢驗)

2.2隨訪23例中胰腺炎復(fù)發(fā)0例，DVT發(fā)生2例(8.7%)，壓瘡0例，呼吸窘迫綜合征0例。

3討論

近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變，急慢性胰腺炎發(fā)病明顯升高。高脂血癥性胰腺炎主要是由血清三酰甘油的顯著增高引起[9]。目前認為高脂血癥性急性胰腺炎的發(fā)生與血膽固醇無關(guān)，而與血三酰甘油密切相關(guān)[6]。高脂血癥引起胰腺炎的發(fā)病機制：①胰腺微循環(huán)障礙。高水平三酰甘油使血液處于高凝狀態(tài)，同時損傷血管內(nèi)皮細胞，易導(dǎo)致微血栓形成。 胰腺微循環(huán)障礙嚴重者其微血栓又可導(dǎo)致胰腺組織缺血、壞死，而胰腺微循環(huán)障礙是胰腺炎發(fā)病的始動因子與病情不斷惡化的促進因子。②三酰甘油分解產(chǎn)物對腺泡細胞的直接損傷。胰腺及胰周高濃度三酰甘油被脂肪酶水解，產(chǎn)生大量游離脂肪酸，脂肪酸對胰腺腺泡細胞和毛細血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生直接細胞毒作用，誘發(fā)酸中毒激活胰蛋白酶原，導(dǎo)致細胞自身消化[10]。

由于高三酰甘油血癥是胰腺炎復(fù)發(fā)的一個重要原因，對于既往有胰腺炎病史的高三酰甘油血癥患者應(yīng)長期控制血脂。本研究針對既往高脂血癥性胰腺炎伴骨創(chuàng)傷患者，采取控制血脂的風(fēng)險管理后，23例患者均出現(xiàn)血三酰甘油及膽固醇水平逐漸下降，尤其血三酰甘油水平得到有效控制，對防范高脂血癥性胰腺炎復(fù)發(fā)具有重要意義。

高脂血癥影響血黏度，血黏度代表血液的內(nèi)摩擦力，是影響血液流變學(xué)的主要因素之一，它的變化直接影響組織器官血流量、血流速度?！爸袊强苿?chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識”已將有效控制血脂水平列為DVT的基本預(yù)防措施之一[11]。

DVT的3個要素為：靜脈內(nèi)壁損傷、血流緩慢和血液的高凝狀態(tài)[12]。肢體遭受創(chuàng)傷時，導(dǎo)致軟組織損傷和骨折的暴力不可避免地會損傷包裹在軟組織之間或與骨骼毗鄰的靜脈血管管壁；手術(shù)時若使用止血帶，則肢體缺血本身也會造成靜脈管壁損傷；骨折后肢體需要制動可引起肢體血流緩慢；發(fā)生DVT的概率陡然增加。因此，根據(jù) DVT的發(fā)病因素和既往高脂血癥性胰腺炎伴骨創(chuàng)傷患者的傷情特點有針對性地給予風(fēng)險管理對策，降低DVT的發(fā)生風(fēng)險是亟需解決的現(xiàn)實問題。以往針對既往高脂血癥性胰腺炎伴骨創(chuàng)傷患者DVT發(fā)生率的文獻報道鮮見。本研究實施風(fēng)險管理后， DVT發(fā)生率為8.7%，低于劉亞波[13]及陸蕓等[14]創(chuàng)傷患者DVT發(fā)生率為11%～15%的報道。但本研究23例樣本量小，還需在以后的研究中增大樣本量，延長觀察期。

本研究對既往高脂血癥性胰腺炎伴骨創(chuàng)傷患者實施風(fēng)險管理，采取有效的風(fēng)險管理措施，大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，保證了患者的安全。通過對既往高脂血癥性胰腺炎伴骨創(chuàng)傷患者護理風(fēng)險的識別和評估，并針對性地對護士進行全面培訓(xùn)，提高護士對風(fēng)險的預(yù)見性，并采取有效的防范措施，將風(fēng)險管理落實到每個護理環(huán)節(jié)，從而降低了護理風(fēng)險。不僅減輕了患者的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量，同時提高了護士的風(fēng)險意識以及準確識別和處置風(fēng)險的能力。提升了護士的執(zhí)業(yè)能力及健康知識教育的水平，而且增強了護士與患者及家屬的溝通能力，更使護理質(zhì)量得到了保證，從而防范了護理風(fēng)險事件發(fā)生。

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(本文編輯：許卓文)

[中圖分類號]R683

[文獻標(biāo)志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)03-0325-03

[作者簡介]王仲健(1970-)，女，河北唐山人，河北省唐山市第二醫(yī)院副主任護師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床護理學(xué)研究。

[基金項目]唐山市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃(121302027a)

[收稿日期]2015-08-07；[修回日期]2015-11-07