李曉華，呂巧云，溫子海，付　英，王盡輝，榮顯會(.河北省唐山市豐南區(qū)醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 唐山 063300；.河北省唐山市豐南區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科，河北 唐山 063300)

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·論著·

老年糖尿病伴重癥肺炎患者血清炎性反應(yīng)及降鈣素原變化的意義

李曉華1，呂巧云1，溫子海1，付英1，王盡輝1，榮顯會2(1.河北省唐山市豐南區(qū)醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 唐山 063300；2.河北省唐山市豐南區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科，河北 唐山 063300)

[摘要]目的觀察老年糖尿病伴重癥肺炎患者血清中白細胞介素6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor,TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein，CRP)及降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平變化，分析PCT水平變化與臨床預(yù)后的關(guān)系。方法選取老年糖尿病伴重癥肺炎患者(重癥組)45例，選擇同期收治的糖尿病合并普通型社區(qū)獲得性肺炎患者(普通組)89例作為對照，入院后24 h晨空腹抽取靜脈血，檢驗2組血清炎性反應(yīng)指標(biāo) IL-6、TNF-α、CRP及PCT水平的變化。將重癥組按照7 d內(nèi)臨床結(jié)局分為生存組33例與死亡組12例，比較2組入院第1、3、5天血清PCT動態(tài)變化。分析PCT水平與反映膿毒癥病情程度的急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE Ⅱ)之間的相關(guān)性。結(jié)果入院24 h，重癥組比普通組IL-6、TNF-α、CRP、PCT水平明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。生存組和死亡組PCT均隨時間的延長而降低，生存組降低較死亡組更明顯，2組在組間、時點間、組間·時點間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。發(fā)病后第3天血漿PCT水平與APACHE Ⅱ評分呈正相關(guān)(r=0.794,P<0.05)。結(jié)論老年糖尿病伴重癥肺炎患者血清炎性反應(yīng)因子水平明顯升高，PCT水平動態(tài)變化與患者預(yù)后存在相關(guān)關(guān)系。

[關(guān)鍵詞]糖尿?。桓腥?；降鈣素

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.03.018

老年糖尿病患者合并肺部感染時，極易導(dǎo)致重癥肺炎的發(fā)生，引起多臟器功能衰竭。及早識別老年糖尿病患者合并肺部感染的嚴重程度有助于分析患者預(yù)后。既往有研究報道膿毒癥患者體內(nèi)存在嚴重的炎癥反應(yīng)綜合征[1-3]。本研究觀察老年糖尿病合并不同程度的肺部感染時，體內(nèi)炎癥因子水平是否存在差別，并探討血漿降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平變化與患者預(yù)后的關(guān)系，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年3月—2014年12月河北省唐山市豐南區(qū)醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的老年糖尿病伴重癥肺炎患者(重癥組)45例，男性24例，女性21例，年齡45～70歲，平均(60.4±5.6)歲。選擇同期收治的糖尿病合并普通型社區(qū)獲得性肺炎患者89例(普通組)作為對照,男性45例，女性44例，年齡42～71歲，平均(61.5±4.9)歲。2組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2004年版“美國糖尿病學(xué)會臨床指南”[4]。社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的“社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南”[5]：①臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛；②發(fā)熱，檢驗示感染血像或者存在痰、血病原學(xué)感染依據(jù)； ③肺部聞及干濕性啰音或者肺實變體征；④胸部影像學(xué)呈肺炎X線或CT表現(xiàn)。重癥肺炎診斷依據(jù)在社區(qū)獲得性肺炎診斷基礎(chǔ)上出現(xiàn)下列2項或者以上者：①意識障礙的改變；②呼吸頻率>30次/min； ③血氣分析示低氧血癥；④具有膿毒癥性休克表現(xiàn)；⑤ 存在新發(fā)多臟器功能損傷表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在嚴重心肝腎功能不全；②存在系統(tǒng)性其他部位感染性疾病或者免疫結(jié)締組織疾病。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有治療均獲得患者或者家屬的知情同意并簽署知情同意書。

1.3研究方法普通組按照社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南2006年版診療方案給予規(guī)范治療，重癥組在對照組治療基礎(chǔ)上，參照國際嚴重膿毒癥及膿毒癥性休克診療指南(2012年版)[6]綜合制定治療措施。入院后24 h晨空腹抽取靜脈血，檢測2組血清炎性反應(yīng)指標(biāo)：白細胞介素6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor,TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein，CRP)及PCT。將重癥組按照7 d內(nèi)臨床結(jié)局又分為生存組33例與死亡組12例，比較2組入院第1、3、5天血清PCT水平的動態(tài)變化。分析PCT動態(tài)變化與患者急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE Ⅱ)之間的相關(guān)性。

IL-6檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法，CRP檢測采用免疫比濁法，儀器由日立公司提供，試劑盒由深圳美達康有限公司提供。PCT采用電化學(xué)發(fā)光法，儀器為羅氏CBS6000，專用配套試劑盒。TNF-α測定采用放射免疫分析法，試劑盒購自北京正天瑞德生物公司，按照試劑說明書操作進行。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料比較分別采用t檢驗、重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析；相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1重癥組與普通組血清炎性因子水平比較入院24 h，重癥組IL-6、TNF-α、CRP、PCT水平較普通組明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1重癥組與普通組入院24 h炎性反應(yīng)指標(biāo)比較

組別例數(shù)IL-6(pg/mg)TNF-α(ng/L)CRP(mg/L)PCT(pg/L)重癥組4589.35±12.7469.36±10.2727.91±5.6819.56±7.92普通組8935.62±11.0527.81±10.945.94±2.592.91±0.56t3.3953.0362.9032.903P0.0010.0030.0050.001

2.2生存組與死亡組PCT動態(tài)變化比較2組PCT均隨時間的延長而逐漸降低，生存組降低較死亡組明顯，2組在組間、時點間、組間·時點間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2生存組與死亡組PCT動態(tài)變化比較

組別例數(shù)PCT第1天第3天第5天生存組 3319.32±4.288.38±2.643.94±2.51死亡組 1218.87±5.3915.93±3.9512.83±4.69組間 F=13.976 P=0.003時點間 F=16.092 P=0.003組間·時點間F=21.654 P=0.002

2.3相關(guān)性分析入院第3天,血漿PCT與APACHE Ⅱ評分呈正相關(guān)(r=0.794,P<0.05)。

3討論

老年糖尿病患者由于體內(nèi)長期的高糖環(huán)境，極易消弱白細胞的吞噬功能，減輕機體的防御能力，易合并各種感染的發(fā)生。既往研究資料表明呼吸系統(tǒng)感染是糖尿病合并感染的首發(fā)部位，同時由于老年糖尿病患者合并肺部感染時，缺乏典型的咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀，病情隱匿發(fā)展，發(fā)病突然，臨床易以各種嚴重膿毒癥、膿毒癥性休克入院[7-8]。由于臨床癥狀的突然性，體征的隱現(xiàn)性，極易導(dǎo)致臨床工作者對于病情的預(yù)后判斷不足，延誤診治。有研究報道嚴重膿毒癥患者體內(nèi)存在嚴重的炎癥反應(yīng)因子調(diào)節(jié)失衡[9]。其中以IL-6、TNF-α、CRP、PCT研究較為廣泛。IL-6、CRP、TNF-α是體內(nèi)炎癥反應(yīng)水平的指標(biāo)，其水平高低可以反映體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度，與患者病情嚴重程度、預(yù)后關(guān)系密切[10-11]。本研究結(jié)果顯示，入院24 h，重癥組血清中IL-6、TNF-α、CRP、PCT水平明顯升高，與普通組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與既往研究一致。表明對于老年糖尿病合并肺部感染患者可以通過檢測血清中炎性因子水平，及時了解病情嚴重程度；對于病情的危重性及早掌握，有利于預(yù)后轉(zhuǎn)歸的預(yù)測。

PCT是新近應(yīng)用于臨床的一種炎性指標(biāo)，其水平升高可以作為鑒別細菌性與非細菌性感染的指標(biāo)，同時也有研究表明PCT水平的明顯升高與感染患者病情預(yù)后存在相關(guān)關(guān)系[12]。對于老年糖尿病合并肺部感染患者，重癥肺炎發(fā)生較為隱匿、突然。早期發(fā)現(xiàn)感染病情，及時判斷病情嚴重程度有助于預(yù)后的預(yù)測。目前對于PCT在感染中的研究較多，PCT水平的升高可以輔助臨床鑒別細菌性與非細菌性感染發(fā)生已經(jīng)成為臨床共識[13]。葉楓等[14]認為PCT水平可以指導(dǎo)嚴重細菌感染的臨床治療，指導(dǎo)抗生素的使用，對于PCT>10 pg/L患者應(yīng)該每日監(jiān)測PCT變化。本研究結(jié)果顯示，生存組PCT隨治療時間延長呈快速下降趨勢，而死亡組PCT水平下降緩慢，2組不同時間點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。表明及時了解血清PCT變化有可能為病情的預(yù)后提供重要依據(jù)。APACHE Ⅱ評分是判斷重癥患者病情嚴重程度的重要指標(biāo)，其評分越高代表臨床病情越嚴重，預(yù)后越差。本研究結(jié)果顯示，重癥組發(fā)病后第3天血漿PCT水平與APACHE Ⅱ評分存在密切相關(guān)性。表明血漿PCT水平變化可以反映重癥肺炎患者臨床預(yù)后嚴重性，有利于治療方案的及時調(diào)整。

綜上所述，老年糖尿病合并重癥肺炎患者血清炎性反應(yīng)因子水平明顯升高，PCT水平的動態(tài)變化與患者APACHEⅡ評分關(guān)系密切，存在顯著正相關(guān)關(guān)系，可以指導(dǎo)預(yù)測臨床預(yù)后。

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(本文編輯：劉斯靜)

[中圖分類號]R587.1

[文獻標(biāo)志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)03-0316-03

[作者簡介]李曉華(1976-)，女，河北唐山人，河北省唐山市豐南區(qū)醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事內(nèi)分泌疾病診治研究。

[收稿日期]2015-05-13；[修回日期]2015-06-27