張　榮(廣東省佛山市婦幼保健院麻醉科，廣東 佛山 528000)

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·論著·

羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

張榮(廣東省佛山市婦幼保健院麻醉科，廣東 佛山 528000)

[摘要]目的觀察羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外阻滯在產(chǎn)婦全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛中的效果及其對(duì)分娩結(jié)局的影響。方法選擇186例產(chǎn)婦隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各93例，觀察組給予0.1%羅哌卡因和12 mg/L舒芬太尼，對(duì)照組不給予任何鎮(zhèn)痛措施。比較2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果、分娩方式、產(chǎn)程等。結(jié)果2組產(chǎn)婦分娩視覺(jué)模擬評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，但觀察組下降更明顯，2組組間、時(shí)點(diǎn)間及組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組產(chǎn)婦總產(chǎn)程及第2產(chǎn)程時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，2組出血量、新生兒體質(zhì)量、新生兒1 min及5 min Apgar評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外阻滯麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛效果確切，可明顯降低剖宮產(chǎn)率，且不增加母嬰安全隱患，值得臨床廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]分娩疼痛；麻醉和鎮(zhèn)痛；舒芬太尼；羅哌卡因

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.03.025

分娩是一個(gè)復(fù)雜且極其痛苦的生理過(guò)程，產(chǎn)婦往往因?yàn)閼峙路置涮弁炊a(chǎn)生較大的心理壓力。過(guò)度的心理壓力可導(dǎo)致產(chǎn)程過(guò)程中疼痛明顯增加，還可能導(dǎo)致母體和胎兒的內(nèi)環(huán)境紊亂[1]。近年來(lái)，由于懼怕疼痛而選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦不斷增多，這引起了我國(guó)醫(yī)學(xué)工作者廣泛的注意，北京現(xiàn)已啟動(dòng)剖宮產(chǎn)限制政策。故加強(qiáng)分娩鎮(zhèn)痛，提高自然分娩率已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題之一。硬膜外阻滯以其安全性高、麻醉效果好等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛。本研究對(duì)93例自然分娩的產(chǎn)婦采用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外阻滯進(jìn)行無(wú)痛分娩，收到較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年10月—2014年6月在我院住院的產(chǎn)婦186例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～40歲；正常足月初產(chǎn)婦、孕周37～41周；單胎頭位；經(jīng)陰道檢查無(wú)頭盆不稱，無(wú)胎兒窘迫，無(wú)陰道分娩禁忌證；美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiologists ，ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)；簽訂知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠并發(fā)癥；頭盆不稱，破膜；精神病史者或意識(shí)障礙者；聽(tīng)力功能障礙者；自愿選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各93例，2組初產(chǎn)婦一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

本研究完全遵照赫爾辛基宣言，所有資料都是保密的。

表12組初產(chǎn)婦一般資料比較

組別例數(shù)年齡(歲)孕期(周)體質(zhì)量(kg)身高(cm)文化程度(例數(shù))初中及以下高中及大專本科及以上對(duì)照組9324.38±1.2639.27±0.4568.54±6.41159.14±3.09482421觀察組9325.10±1.1739.11±0.5065.87±6.38158.34±3.67462720t/χ20.8090.6520.9050.9050.243P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2方法當(dāng)初產(chǎn)婦在宮口開(kāi)大2～3 cm時(shí)，2組均給予間苯三酚80 mg靜脈注射[2]。觀察組產(chǎn)婦取其左側(cè)臥位，在L3～4間隙行硬膜外穿刺進(jìn)針，等針尖進(jìn)入硬膜外腔后，經(jīng)硬膜外用腰穿針入蛛網(wǎng)膜下腔；成功后，沿穿刺針走向注入1%鹽酸利多卡因3 mL局部麻醉，退出腰穿針置入導(dǎo)管并固定，改產(chǎn)婦為平臥位[3]。待無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和麻醉藥物中毒后，接微量泵，均速注入 0.1%羅哌卡因和12 g/mL舒芬太尼，宮口開(kāi)全后關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵；胎兒娩出后，如行會(huì)陰切口縫合，可繼續(xù)用藥，縫合結(jié)束后拔出導(dǎo)管。對(duì)照組產(chǎn)婦產(chǎn)程中按照常規(guī)產(chǎn)科常規(guī)處理，未給予任何鎮(zhèn)痛藥物，常規(guī)處理同觀察組。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)①采用視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)定疼痛程度：用長(zhǎng)度為10 cm的標(biāo)尺兩端(0～10)分別代表無(wú)痛至最嚴(yán)重疼痛，由產(chǎn)婦根據(jù)自身疼痛情況自我評(píng)定[4]。②運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分級(jí)：0級(jí)為無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯；1級(jí)為產(chǎn)婦不能曲髂關(guān)節(jié)；2級(jí)為產(chǎn)婦不能彎曲膝關(guān)節(jié)；3級(jí)為產(chǎn)婦不能彎曲踝關(guān)節(jié)；4級(jí)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)完全阻滯。③由專人記錄新生兒出生體質(zhì)量、新生兒1 min及5 min Apgar評(píng)分。④記錄分娩方式：包括器械助產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛效果比較2組產(chǎn)婦分娩

VAS評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，且觀察組下降更明顯，2組組間、時(shí)點(diǎn)間及組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2　2組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛效果比較　，分)

2.22組產(chǎn)婦分娩方式比較觀察組器械助產(chǎn)率和會(huì)陰側(cè)切率低于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率也明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3　2組產(chǎn)婦分娩方式比較　(n=93，例數(shù),%)

2.32組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、出血量、新生兒體質(zhì)量、新生兒Apgar評(píng)分比較觀察組產(chǎn)婦總產(chǎn)程時(shí)間、第2產(chǎn)程時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2組出血量、新生兒體質(zhì)量、新生兒1 min和5 min Apgar評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表42組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、出血量、新生兒體質(zhì)量、新生兒Apgar評(píng)分比較

組別總產(chǎn)程時(shí)間(min)第2產(chǎn)程時(shí)間(min)出血量(mL)新生兒體質(zhì)量(g)新生兒Apgar評(píng)分(分)1min5min對(duì)照組607±15060±32265.3±106.73457.2±459.49.8±0.69.9±0.6觀察組532±14346±33254.9±99.13342.9±503.79.7±0.69.8±0.7t8.4856.9050.6940.8751.0210.817P<0.01<0.01>0.05>0.05>0.05>0.05

3討論

對(duì)于大部分婦女來(lái)說(shuō)，分娩疼痛可能是其一生中所遇到的最劇烈的疼痛，可引起一系列生理改變。陰道分娩是自然生理的分娩方式，在分娩期中很多婦女對(duì)分娩產(chǎn)生恐懼、焦慮等心理活動(dòng)，易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多，不利于子宮的正常收縮，會(huì)出現(xiàn)子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)后出血量增加，胎兒宮內(nèi)窘迫等現(xiàn)象[5]。產(chǎn)婦的子宮收縮不規(guī)律也容易造成宮頸痙攣、水腫，增加難產(chǎn)的發(fā)生率，當(dāng)產(chǎn)婦無(wú)法忍受長(zhǎng)時(shí)間疼痛要求手術(shù)時(shí)，導(dǎo)致自然分娩率降低，剖宮產(chǎn)率升高[6]。因而，尋找一種理想的鎮(zhèn)痛方法，減輕痛苦，縮短產(chǎn)程具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。魏東紅等[7]研究表明，要想達(dá)到良好的分娩鎮(zhèn)痛，需要理想的鎮(zhèn)痛方法，而理想的鎮(zhèn)痛方法首先應(yīng)安全，不增加母兒安全隱患；其次是給藥方便、起效迅速，鎮(zhèn)痛效果可靠；再者就是無(wú)或可有效規(guī)避運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，在無(wú)痛的情況下，可保持產(chǎn)婦正常的產(chǎn)力；同時(shí)，還要對(duì)子宮收縮及產(chǎn)程進(jìn)展無(wú)影響；最后，易于控制，鎮(zhèn)痛過(guò)程中產(chǎn)婦處于清醒狀態(tài)，分娩有力。

近年來(lái)，羅哌卡因、舒芬太尼單用或配伍應(yīng)用硬膜外給藥阻滯麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中得以廣泛應(yīng)用。鹽酸羅哌卡因是一種新型的長(zhǎng)效的氨基酰胺類局部麻醉藥物，鎮(zhèn)痛效果可靠，能在痛覺(jué)傳導(dǎo)纖維中產(chǎn)生深而快的神經(jīng)傳導(dǎo)抑制作用，安全性高，對(duì)心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)幾乎無(wú)影響，且其對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間較短，還可產(chǎn)生顯著的運(yùn)動(dòng)阻滯和感覺(jué)阻滯分離現(xiàn)象，即在發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛作用時(shí)對(duì)產(chǎn)婦的肌張力不產(chǎn)生影響[8]。舒芬太尼是合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥，能高度選擇性地與μ受體相結(jié)合，其親和力是芬太尼的10倍[9]。李紅[10]將甲磺酸羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，產(chǎn)婦產(chǎn)程明顯縮短。薛曉妮等[11]研究顯示，羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼腰硬阻滯麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果明確，剖宮產(chǎn)率顯著降低，且不增加母親與新生兒的安全隱患。而閆新波等[12]研究則表明，舒芬太尼可增強(qiáng)羅哌卡因腰硬聯(lián)合阻滯產(chǎn)婦分娩的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，二者可發(fā)揮協(xié)同增效作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；且觀察組剖宮產(chǎn)率、器械助產(chǎn)率及會(huì)陰側(cè)切率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組產(chǎn)婦總產(chǎn)程時(shí)間、第2產(chǎn)程時(shí)間明顯少于對(duì)照組 (P<0.01)。表明羅哌卡因和阿片類鎮(zhèn)痛藥物舒芬太尼混合液用于分娩鎮(zhèn)痛，可發(fā)揮協(xié)同增效的作用。與相關(guān)研究結(jié)果一致[12]。這主要是由于：①羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果可靠，明顯減輕了產(chǎn)婦痛苦，降低了產(chǎn)婦心理壓力，使產(chǎn)婦在無(wú)子宮收縮痛的情況下待產(chǎn)，產(chǎn)程中能更好配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行生產(chǎn)，產(chǎn)程有力，同時(shí)宮口開(kāi)全后將鎮(zhèn)痛泵關(guān)閉，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力，因此第2產(chǎn)程及總產(chǎn)程縮短[13]；②羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼腰硬阻滯麻醉，使產(chǎn)婦宮頸、陰道運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮，從而大大降低了軟產(chǎn)道的阻力，有益于宮頸口開(kāi)大，胎頭下降，從而提高產(chǎn)婦的自然分娩率；③羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼可降低血漿白細(xì)胞介素1β濃度[14]，對(duì)產(chǎn)婦的康復(fù)具有重要意義，這也是觀察組取得較好臨床效果的重要原因之一。

總之，羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛效果可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：許卓文)

[中圖分類號(hào)]R441.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)03-0337-03

[作者簡(jiǎn)介]張榮(1974-)，女，廣東河源人，廣東省佛山市婦幼保健院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

[收稿日期]2015-03-09；[修回日期]2015-11-23