金弢　喬保平　王東東　劉浩　林志偉

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科　河南 鄭州　450052)

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腎周脂肪瓣固定填塞腎囊腫殘腔在后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術中的應用療效

金弢喬保平王東東劉浩林志偉

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科河南 鄭州450052)

【摘要】目的研究腎周脂肪填塞固定技術在降低后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術術后復發(fā)率的作用價值。方法選取2010年1月至2014年1月鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的88例腎囊腫患者，根據(jù)治療方法不同分組。治療組43例行后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術+脂肪瓣填塞固定術，對照組45例行后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術。比較兩組手術時間、出血量、住院時間、復發(fā)率及并發(fā)癥。結果88例患者均成功實施后腹腔鏡下手術治療，無開放手術患者，治療組無復發(fā)患者，對照組復發(fā)率7.14%。兩組無遲發(fā)型出血、尿瘺、切口感染等并發(fā)癥。結論后腹腔鏡下腎周脂肪填塞固定最大程度消除了腎囊腫復發(fā)的可能。

【關鍵詞】腎周脂肪；腎囊腫；后腹腔鏡；去頂減壓術

腎囊腫是腎臟的常見良性病變之一，以單純腎囊腫最常見。隨著彩超、CT等影像技術的發(fā)展，腎囊腫的檢出率逐漸升高[1]。其常見的治療方法有開放手術，經(jīng)皮腎囊腫穿刺硬化術，后腹腔鏡手術。囊腫體積較小或無癥狀腎囊腫可定期復查，暫時不予以治療[2]。本研究選取2010年1月至2014年1月鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的44例腎囊腫患者，研究腎周脂肪填塞固定技術在降低后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術術后復發(fā)率的作用價值。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2010年1月至2014年1月鄭州大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科一病區(qū)收治的腎囊腫患者88例為研究對象，通過彩超、靜脈腎盂造影、CT或MRI等檢查，術前診斷為單純腎囊腫。入組患者排除標準：患者存在出血性疾病、心肺合并嚴重疾病、腎臟惡性腫瘤可能、腎囊腫與集合系統(tǒng)相通、多囊腎、復雜腎囊腫、雙腎囊腫、腰腹部手術史、不能耐受手術麻醉等。治療組43例行后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術+脂肪瓣填塞固定術，對照組45例行腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術。治療組中男25 例，女 18例；年齡 16～82歲，平均(51.0±15.2)歲；左側23例，右側20例；腎上極22例，腎中極10 例，腎下極11例；囊腫最大徑4.0～10.2 cm，平均(5.83±1.41)cm；臨床表現(xiàn)為腰部疼痛不適29例，無癥狀14例；病程2周～8 a。對照組中男27例，女18例；年齡 23～79歲，平均(50.71±13.55)歲；左側25例，右側20例；腎上極25例，腎中極9例，腎下極11例；囊腫最大徑4.0～20.5 cm，平均(6.85±2.75)cm；病程1 d～20 a；臨床表現(xiàn)為患者腰部疼痛不適33例，無癥狀12例。兩組性別比例、年齡、囊腫位置、囊腫部位、囊腫最大徑及癥狀有可比性。

1.2手術方法氣管插管全身靜脈麻醉，患者取健側臥位，腰部墊高，抬起腰橋，術區(qū)消毒鋪巾，建立氣腹及腹膜后操作通道。經(jīng)套管放置操作器械，以腰大肌為標志向上內(nèi)側分離，打開腎周筋膜，分離脂肪囊并游離出腎臟，顯露腎囊腫。游離囊腫及周圍腎組織，于囊腫頂部切一小口，直視下吸出囊液。提起囊壁，距腎皮質(zhì)0.5 cm左右環(huán)形切除囊壁，將預留的腎周脂肪盡可能地向囊腫殘腔填塞，4-0可吸收線于腎周脂肪瓣與囊腫殘腔交界處縫合，放置引流管1根并固定。對照組患者同上但未填塞腎周脂肪。記錄兩組手術時間、術中出血量、住院時間、復發(fā)率、并發(fā)癥。

1.3術后處理鼓勵早期下床活動，下床活動后第1天拔除尿管。出院后每4～6個月復查彩超、CT、IVP。

2結果

本組88例均由腹腔鏡完成，無中轉開放手術，無周圍組織及周圍臟器損傷，術后病理報告均為單純腎囊腫。兩組平均出血量、平均住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療組手術時間短于對照組(P<0.05)。隨訪7～24個月，平均12個月，治療組未見腎囊腫復發(fā)，對照組3例復發(fā)，復發(fā)率7.14%，3例均為腎上極囊腫，1例為孤立腎并腎囊腫給予穿刺治療，2例患者要求院外隨訪觀察。見表1。

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3討論

腎囊腫去頂減壓術后殘留的囊壁上皮仍保留分泌功能，積聚于殘腔的引流不暢是腎囊腫再形成的重要因素[3]。囊腫未充分暴露，囊腫壁與腎實質(zhì)之間界限顯示不清，囊腫壁切除不夠充分；手術清除不夠：囊腔位于腎實質(zhì)內(nèi)，未突出腎臟表面，囊腫出口較小，囊液引流不夠充分。術后容易出現(xiàn)殘余壁塌陷、囊壁切緣回縮和粘連，重新形成一封閉囊腔，導致囊腫復發(fā)。

本研究中治療組43例單純腎囊腫均行后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術。在游離腎周脂肪時動作要輕柔，防止損傷周圍臟器，腎下極囊腫與輸尿管關系密切，手術時需仔細辨別，避免誤傷。有計劃的保留一部分有血運的腎周脂肪，腎周脂肪位置的選取要盡可能貼近囊腔，方便填塞及縫合固定，同時脂肪的體積以盡可能大并血運良好，同時腎周脂肪要妥善固定?？p合時需連同腎周脂肪較堅韌的結締組織一起，打結固定時松緊度適當，避免導致脂肪缺血壞死，防止脂肪瓣的脫落，既去除了囊液積存的空間，又可將囊壁分泌的囊液吸收，有機脂肪與囊壁之間很快產(chǎn)生粘連，最終囊腔完全閉塞，降低囊腫復發(fā)的機會。術中需直視下吸取囊液，避免損傷囊底部，術前留置尿管。對照組有3例復發(fā)，均為腎上極囊腫。其中1例為孤立腎合并腎囊腫給予穿刺治療，剩余2例患者要求院外隨訪觀察。

為降低囊腫復發(fā)率，腎囊腫去頂時開口面積應盡可能大，如殘留囊壁過多則有再次粘連閉合形成新的小囊腫的可能。囊壁切除邊緣距腎實質(zhì)0.3～0.5 cm[4]，有利于縫合固定脂肪，但需注意認清囊腫壁與腎實質(zhì)的界限，避免損傷腎實質(zhì)引起出血。腹膜后空間小，雖然給手術操作及視野帶來較大困難，但術后腎周組織、器官向腎囊腫部位壓迫，使脂肪瓣更不易從囊腫殘腔脫出。不干擾腹腔內(nèi)臟器、暴露腎臟方便，術后滲血滲液局限于腹膜后間隙，腹部并發(fā)癥較少。

綜上所述，后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術手術效果確切，同時創(chuàng)傷小、恢復快，腎周脂肪填塞固定降低了患者的復發(fā)率，最大程度消除了腎囊腫復發(fā)的可能，且操作簡單易掌握，值得臨床實踐。

參考文獻

[1]朱銘，曹志剛，梁凱，等.后腹腔鏡去頂減壓術與經(jīng)皮穿刺硬化術治療單純性腎囊腫的比較[J].臨床泌尿外科雜志，2011，26(12)：368.

[2]劉紅軍.酒精硬化和腹腔鏡手術治療腎囊腫的比較[J].中國現(xiàn)代手術學雜志，2015，3(19)：219-222.

[3]袁銘，柏宏偉，錢葉勇，等.腹腔鏡技術治療復發(fā)性腎囊腫的探討[J].臨床泌尿外科雜志，2010，25 (1)：42-43.

[4]何毅，李映川，張利民，等.腎囊腫腹腔鏡手術后復發(fā)原因分析與對策[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展雜志，2015，9(15)：1698-1699.

(收稿日期：2015-09-06)

【中圖分類號】R 699.2

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.02.025

通訊作者：喬保平，E-mail：zhangyaling@zzu.edu.cn。