王會會，寧仁德，周業(yè)金

(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，安徽 合肥　230001)

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支撐鋼板與空心螺釘治療后踝骨折療效對比分析

王會會，寧仁德，周業(yè)金

(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，安徽 合肥230001)

摘要：目的比較支撐鋼板與空心螺釘內(nèi)固定治療后踝骨折的臨床療效。方法回顧性分析2010年7月—2014年10月該院采用支撐鋼板或空心螺釘內(nèi)固定治療并獲得隨訪71例患者的臨床資料，分為鋼板組(29例)與螺釘組(42例)，比較兩組患者的手術(shù)時間、骨折愈合時間和術(shù)后1年Baird-Jackson評分。結(jié)果鋼板組患者的手術(shù)時間[(149.240±22.124)min]和Baird-Jackson評分[(94.550±4.634)分]均大于螺釘組[(139.790±15.732)min、(91.190±7.781)分]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組間骨折愈合時間[鋼板組(11.000±1.363)周、螺釘組(11.600±1.380)周]差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。螺釘組2例后踝骨折塊上移>2 mm，鋼板組1例皮膚壞死、切口感染。結(jié)論支撐鋼板治療后踝骨折固定牢靠，可以早期功能鍛煉，有利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：踝關(guān)節(jié)；后踝骨折；內(nèi)固定

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見骨折類型之一，為最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，青壯年最易發(fā)生，約占全身骨折的3.9%[1]，其中累及后踝的占7%～44%[2]，最復(fù)雜，治療相對困難?；仡櫺苑治?010年7月—2014年10月我院采用支撐鋼板或空心螺釘內(nèi)固定治療并獲得隨訪的71例后踝骨折患者的臨床資料，根據(jù)內(nèi)固定方式(支撐鋼板、空心螺釘)分為鋼板組及螺釘組，比較兩組臨床結(jié)果，報道如下。

1材料與方法

1.1病例資料男47例，女24例；年齡19～72歲，平均(42.5±13.6)歲。致傷原因：車禍傷28例、高處墜落傷16例、扭傷18例、其他9例。所有患者均為新鮮閉合性骨折，入院前均拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，入院后常規(guī)行踝關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建檢查評估骨折位置及其移位情況。根據(jù)Lauge-Hansen分型，鋼板組：旋后外旋型Ⅲ度14例、旋后外旋型Ⅳ度9例和旋前外旋Ⅳ度6例，螺釘組：旋后外旋型Ⅲ度20例、旋后外旋型Ⅳ度13例和旋前外旋Ⅳ度9例。

1.2手術(shù)方法 患者入院后立即行石膏托或支具外固定，其中鋼板組6例、空心螺釘組7例存在踝關(guān)節(jié)向后或向外側(cè)半脫位，急診予以手法復(fù)位，待踝關(guān)節(jié)軟組織腫脹和(或)水皰消退后(皮紋征陽性)行手術(shù)治療。受傷至手術(shù)時間3～9 d，平均(5.2±1.6)d。

采用全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取仰臥位，取踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路(內(nèi)踝延伸型后踝骨折取后內(nèi)側(cè)入路)，在跟腱外緣與外踝后緣之間作一長約10 cm縱行切口，遠(yuǎn)端弧向外踝尖，近端根據(jù)外踝骨折線的高低可適當(dāng)向近端延長，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，從腓骨長肌前方間隙暴露外踝骨折，應(yīng)用腓骨遠(yuǎn)端解剖型接骨板固定外踝，從腓骨短肌和長屈肌之間暴露后踝骨折塊及下脛腓后韌帶，復(fù)位后用2枚克氏針臨時固定，然后用T型支撐鋼板或空心螺釘固定，若后踝骨折塊較薄或粉碎則僅能用鋼板固定，合并內(nèi)踝骨折者另取內(nèi)側(cè)弧形切口，兩枚空心螺釘固定。“C”型臂X 線機(jī)透視若發(fā)現(xiàn)下脛腓間隙增寬，進(jìn)行Cotton試驗(yàn)檢查下脛腓穩(wěn)定性，若不穩(wěn)定則在脛骨下關(guān)節(jié)面上方2～3 cm處踝關(guān)節(jié)5°背伸位從后外向前內(nèi)與冠狀面呈25°～30°置入1～2枚空心螺釘3層皮質(zhì)固定下脛腓聯(lián)合。生理鹽水沖洗切口，逐層縫合，不常規(guī)放置引流。

1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24～48 h，術(shù)后第1天即開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動及被動活動。有下脛腓螺釘者術(shù)后8～10周取出下脛腓螺釘，開始逐步負(fù)重功能鍛煉，無下脛腓螺釘者，根據(jù)骨折愈合情況4周后開始逐步負(fù)重功能鍛煉，8～10周后開始完全負(fù)重功能鍛煉。

1.4隨訪計劃及評定標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后1、2、3、6、9、12個月，以后每隔6個月門診隨訪1次，觀察患者有無皮膚壞死、切口感染、骨折再移位、內(nèi)固定松動等，并逐步指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后1年進(jìn)行Baird-Jackson評分來評估踝關(guān)節(jié)功能。根據(jù)Baird-Jackson評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：評分在96～100之間；良：評分在91～95之間；中：評分在81～90之間；差：評分在0～80之間。

2結(jié)果

71例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～20個月，平均(13.2±1.7)個月，均骨性愈合，兩組患者術(shù)前資料比較(性別、年齡、受傷至手術(shù)時間)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)

(表1)。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后1年Baird-Jackson評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),骨折愈合時間及隨訪時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。術(shù)后1年優(yōu)良率鋼板組82.8%，螺釘組80.9%(表3)。鋼板組1例患者出現(xiàn)皮膚壞死、切口感染，二期行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，螺釘組2例患者出現(xiàn)后踝骨折塊向上移位超過2 mm(分別為3、4 mm)。

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表3　兩組患者術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率

3討論

后踝對于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性具有重要的生物力學(xué)作用[3]，后踝骨折多由踝部旋轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致，若復(fù)位不佳，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面不平整，后期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能。后踝骨折塊多位于脛骨下端后外側(cè)，一般為下脛腓后韌帶的附著點(diǎn)，外踝復(fù)位后大部分在下脛腓后韌帶的牽拉下可以自行復(fù)位，但是仍有一部分無法閉合復(fù)位,需手術(shù)治療。關(guān)于手術(shù)指征目前尚有爭議[4-6]。筆者認(rèn)為并不能僅僅依靠后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面的多少作為手術(shù)指征，同時應(yīng)該考慮骨折塊的位置、外踝復(fù)位后在下脛腓聯(lián)合的作用下后踝能否達(dá)到良好的復(fù)位及穩(wěn)定以及是否伴有距骨半脫位等，若外踝復(fù)位后脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面仍存在超過1 mm的移位或伴有距骨半脫位者均應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平滑，以減少晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。此外，對于內(nèi)踝延伸型后踝骨折，脛骨后唇后內(nèi)側(cè)的骨折塊與內(nèi)踝后丘的骨折塊通常為同一骨塊，其向后內(nèi)側(cè)移位，必須予以內(nèi)固定。

對于內(nèi)固定材料的選擇，目前多采用鋼板或空心螺釘內(nèi)固定。施繼飛等[7]認(rèn)為選擇空心螺釘還是鋼板固定主要依據(jù)側(cè)位X線片上所示的后踝骨折塊的厚度(以10 mm為界)。徐盛華等[8]認(rèn)為空心釘固定后踝骨折操作困難，若為粉碎性骨折極易出現(xiàn)螺釘松動，而鋼板可以對骨折進(jìn)行良好固定，促使患者早日康復(fù)。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)當(dāng)后踝骨折塊較小時一般較薄，最好選用支撐鋼板固定，因若選用空心螺釘固定，在擰入螺釘過程中容易導(dǎo)致骨折塊碎裂，而支撐鋼板接觸面積大，即使骨折塊碎裂也能起到有效固定。若骨折塊較大可以選用空心螺釘或支撐鋼板固定?？招穆葆攺那跋蚝蠊潭〞r需選用較長空心螺釘，螺紋不能全部通過骨折線，起不到加壓作用，而遺留縫隙，故我們一般從后向前固定后踝骨折塊，但是取時比較苦難。若從后向前固定困難，也可改用松質(zhì)骨螺釘或拉力螺釘從前向后固定，但應(yīng)避免螺釘過短或位置不佳造成固定不牢和關(guān)節(jié)面不平整。

在本研究中2例空心螺釘固定者術(shù)后后踝骨折塊向近端移位超過2 mm，后踝骨折塊一般為下脛腓后韌帶的附著點(diǎn)，由于下脛腓后韌帶的牽拉容易造成骨折塊的移位，單枚空心螺釘固定不能很好的控制骨折塊的旋轉(zhuǎn)，故應(yīng)至少用兩枚空心螺釘固定后踝骨折塊，最好能用三枚螺釘呈“品”字型加壓固定，但是當(dāng)骨折塊較小時置入三枚螺釘可能比較困難,并且應(yīng)用空心螺釘固定后強(qiáng)度較弱，術(shù)后常需輔助石膏或支具外固定，踝關(guān)節(jié)不能早期進(jìn)行功能鍛煉。支撐鋼板固定后踝骨折，可減少垂直負(fù)荷，提供更牢固的穩(wěn)定性、防止再移位，效果確切，臨床療效滿意[9-10]，術(shù)后可以早期行踝關(guān)節(jié)的被動及主動訓(xùn)練，使踝關(guān)節(jié)功能最大限度地得到早期恢復(fù)。李永舵等[11]通過生物力學(xué)研究同樣證實(shí)鋼板固定更加牢固，能夠滿足早期功能鍛煉的需要。但是Erdem等[12]的報道采用空心螺釘與支撐鋼板治療后踝骨折臨床結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異。應(yīng)用鋼板固定可以置入更多的螺釘，固定更牢靠，應(yīng)該骨折愈合時間短，但本研究中鋼板組與螺釘組骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能因采用鋼板固定時需剝離骨折塊周圍較多的軟組織，破壞了周圍的血供，不利于骨折愈合，并且容易導(dǎo)致皮瓣壞死。本研究中1例應(yīng)用鋼板固定者，出現(xiàn)皮膚壞死、切口感染，二期行轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋。

總之，移位的后踝骨折必須解剖復(fù)位、堅強(qiáng)內(nèi)固定，對于選擇支撐鋼板還是空心螺釘固定，應(yīng)依據(jù)骨折形態(tài)、骨折塊的大小、粉碎程度，同時應(yīng)考慮患者骨質(zhì)疏松情況。術(shù)前踝關(guān)節(jié)CT檢查了解骨折線走形、位置及其粉碎情況對于手術(shù)方案的制定非常重要[13]。應(yīng)用支撐鋼板固定牢靠，可以早期功能鍛煉，有利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但應(yīng)避免過多剝離周圍軟組織、破壞周圍血供，影響骨折愈合或引起皮膚壞死。

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(收稿日期：2015-11-10，修回日期：2016-01-08)

通信作者：周業(yè)金，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科、手外科，E-mail:zhouyejin@126.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.041