劉金山　馬華山　田玲　董傳珍　陳立勇

257091　山東省東營市人民醫(yī)院

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·論著·

麻醉方法對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦母臍血中缺血修飾蛋白水平的影響

劉金山馬華山田玲董傳珍陳立勇

257091山東省東營市人民醫(yī)院

【摘要】目的探討麻醉方法對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦母臍血中缺血修飾蛋白(IMA)水平的影響。方法選擇行剖宮產(chǎn)的80例產(chǎn)婦按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為Ⅰ、Ⅱ組，每組40例。Ⅰ組，術(shù)中給予全麻；Ⅱ組，術(shù)中給予腰硬聯(lián)合麻醉。檢測2組術(shù)前、術(shù)中30 min母血IMA、母血白蛋白水平，檢測2組臍血IMA、臍血白蛋白水平，比較2組術(shù)前、術(shù)中30 min 母血IMA/母血白蛋白、臍血IMA/臍血白蛋白比值。結(jié)果Ⅰ組術(shù)中30 min母血IMA水平較術(shù)前明顯上升(P<0.05)，而Ⅱ組術(shù)前、術(shù)中母血IMA水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)中30 min母血白蛋白水平均較術(shù)前下降(P<0.05)。Ⅰ組術(shù)中30 min母血IMA/白蛋白比值較術(shù)前增加(P<0.05)，而Ⅱ組術(shù)前、術(shù)中母血IMA/白蛋白比值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Ⅰ組臍血IMA水平、臍血IMA/白蛋白比值高于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Ⅰ組和Ⅱ組臍血白蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；母血IMA水平與臍血IMA水平呈正相關(guān)(r=0.369，P=0.011)；母血IMA水平與母血白蛋白水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.358，P=0.017)；臍血IMA水平與臍血白蛋白水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.351，P=0.026)。結(jié)論IMA為反映機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)，不同麻醉方法對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦母臍血中IMA水平的影響存在一定的差異，該差異可能與術(shù)中機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)程度有關(guān)，因此剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)考慮麻醉方法對機(jī)體可能造成的影響。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)術(shù)；麻醉；缺血修飾蛋白；白蛋白；氧化應(yīng)激反應(yīng)

不同麻醉方法對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦生命體征及生理變化影響不一[1]。全麻下機(jī)體生命體征波動(dòng)較大，氧化應(yīng)激反應(yīng)也更為激烈，而腰硬聯(lián)合麻醉下機(jī)體上述指標(biāo)的變化相對較小[2]。缺血修飾蛋白(Ischaemia-modified albumin, IMA)為人血清白蛋白的代謝產(chǎn)物，其可用于反映機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)程度，且具有高敏感性等特點(diǎn)[3]。正常妊娠時(shí)，孕婦母血中IMA水平可上升[4]，但有關(guān)不同麻醉方法對行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦母臍血IMA表達(dá)影響的研究較少。本研究通過檢測行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦母臍血IMA濃度，旨在探討不同麻醉方法對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦母臍血IMA水平的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月至2014年6月期間在我院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)的80例產(chǎn)婦為研究對象，產(chǎn)婦年齡22～34歲，中位年齡26歲。將80例產(chǎn)婦按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為Ⅰ、Ⅱ組，每組40例。Ⅰ組，術(shù)中給予全麻；Ⅱ組，術(shù)中給予腰硬聯(lián)合麻醉。本研究受試者均簽署知情同意書，并獲我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。Ⅰ組和Ⅱ組在產(chǎn)婦年齡、孕產(chǎn)次、孕周、新生兒Apgar評分、手術(shù)時(shí)間、分娩時(shí)體重、分娩時(shí)體重指數(shù)(BMI)、新生兒性別、ASA級別等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1產(chǎn)婦一般資料比較

項(xiàng)目Ⅰ組Ⅱ組t(χ2)值P值年齡(歲)26±229±30.09280.8098孕次(次)1±11±10.08750.8752產(chǎn)次(次)1±12±10.09030.8571孕周(周)38±239±30.05280.9027新生兒1minApgar評分9.2±1.69.5±1.90.05720.9009新生兒5minApgar評分10.0±1.49.8±1.00.05890.8996手術(shù)時(shí)間(min)33±237±30.08970.8729分娩時(shí)體重(kg)70.05±6.5272.62±7.370.09890.7216分娩時(shí)BMI(kg/m2)28.29±3.3229.05±3.590.10790.0958新生兒性別(例) 男21220.05030.8226 女1918ASA級別(例) Ⅰ級30290.06460.7994 Ⅱ級1011

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)[1]:年齡滿18周歲；行擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦；無妊娠期高血壓；無妊娠期糖尿病；依從性佳；知情同意。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)[1]:術(shù)前有甲狀腺功能亢進(jìn)者；凝血功能異常者；合并出血傾向疾病者；嚴(yán)重心腦血管疾病者；肝腎功能異常者；內(nèi)分泌疾病者；有精神疾病者；神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.3麻醉方法2組產(chǎn)婦入手術(shù)室后均給予面罩供氧，同時(shí)采用EAGLE3000無創(chuàng)多功能血壓計(jì)(德國MarquetleMedical Systems公司生產(chǎn))持續(xù)監(jiān)測血壓、心電圖、心率、血氧飽和度，并作記錄。

1.3.1Ⅰ組:術(shù)中給予全麻。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射(注射時(shí)間≥1 min)瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：071007)l pg/kg，30 s后依次靜脈注射異丙酚(Fresenius Kabi公司，德國，批號：071005)1.5 mg/kg 和阿曲庫銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號：07103121)0.6 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣。麻醉維持：靜脈輸注瑞芬太尼0.15 μg·kg-1·min-1和異丙酚4 mg·kg-1·h-1，間斷靜脈注射阿曲庫銨0.3 mg/kg[1]。

1.3.2Ⅱ組:所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，產(chǎn)婦入室后開放靜脈行無創(chuàng)血壓血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)監(jiān)測；麻醉前靜脈滴注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液8～10 ml/kg，側(cè)臥位選擇L3～4間隙行硬膜外穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔用藥為0.5%，布比卡因(山東華魯制藥有限公司，批號：37022106)10 mg，留置硬膜外導(dǎo)管以備術(shù)中追加局麻藥物，術(shù)中控制麻醉平面在T6以下，所有患者面罩吸氧流量2 L/min[1]。

1.4標(biāo)本采集及檢測

1.4.1標(biāo)本采集:①母血采集：于剖宮產(chǎn)前待產(chǎn)婦禁食8 h后和術(shù)中30 min分別抽取受試者外周靜脈血3 ml，3 500 r/min離心10 min，上清液-80℃保存待測；②臍帶血采集：待胎兒娩出后夾閉臍帶后抽取臍帶血3 ml，3 500 r/min離心10 min，上清液-80℃保存待測。

1.4.2標(biāo)本檢測:采用雙抗體夾心ELISA法檢測所有受試者母臍血IMA、白蛋白含量，試劑盒購自于上海華大科技有限公司，嚴(yán)格按照說明書操作[1]。

1.5觀察指標(biāo) 檢測2組術(shù)前、術(shù)中30 min母血IMA、母血白蛋白水平，檢測2組臍血IMA、臍血白蛋白水平，比較2組術(shù)前、術(shù)中30 min母血IMA/白蛋白、臍血IMA/白蛋白比值。

2結(jié)果

2.12組母血IMA、白蛋白、IMA/白蛋白水平比較Ⅰ組術(shù)中30 min母血IMA水平較術(shù)前明顯上升(P<0.05)，而Ⅱ組術(shù)前、術(shù)中母血IMA水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)中30 min母血白蛋白水平均較術(shù)前下降(P<0.05)。Ⅰ組術(shù)中30 min母血IMA/白蛋白比值較術(shù)前增加(P<0.05)，而Ⅱ組術(shù)前、術(shù)中母血IMA/白蛋白比值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表22組母血IMA、白蛋白、IMA/白蛋白水平比較

組別母血IMA(ng/ml)術(shù)前術(shù)中30min母血白蛋白(g/dl)術(shù)前術(shù)中30min母血IMA/白蛋白術(shù)前術(shù)中30minⅠ組4.0±0.84.6±0.8*2.9±0.72.4±0.6*1.3±0.61.9±0.7*Ⅱ組3.9±0.84.1±0.72.9±0.72.5±0.7*1.4±0.61.7±0.7t值0.06794.87920.05981.18720.06924.1671P值0.90280.0260.93760.09370.89710.035

注：與術(shù)前比較，*P<0.01

2.22組臍血IMA、臍血白蛋白、IMA/白蛋白水平比較Ⅰ組臍血IMA水平、臍血IMA/白蛋白比值高于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Ⅰ組和Ⅱ組臍血白蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表32組臍血IMA、白蛋白、IMA/白蛋白水平比較

組別臍血IMA(ng/ml)臍血白蛋白(g/dl)臍血IMA/白蛋白Ⅰ組3.8±0.72.9±0.61.3±0.3Ⅱ組3.2±0.63.1±0.71.0±0.4t值5.87211.00264.0817P值0.00080.08970.0037

2.3相關(guān)性分析對母血IMA、母血白蛋白、臍血IMA、臍血白蛋白等指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，母血IMA水平與臍血IMA水平呈正相關(guān)(r=0.369，P=0.011)；母血IMA水平與母血白蛋白水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.358，P=0.017)；臍血IMA水平與臍血白蛋白水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.351，P=0.026)。

3討論

本研究為全麻和腰硬聯(lián)合麻醉對母臍血中IMA表達(dá)影響的臨床隨機(jī)對照研究，有關(guān)剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉方法對母臍血中IMA水平影響的國內(nèi)研究鮮見報(bào)道。本研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)中給予全麻的產(chǎn)婦在術(shù)中30 min其母血清IMA水平較術(shù)前明顯上升，而術(shù)中給予腰硬聯(lián)合麻醉的孕婦術(shù)前和術(shù)中30 min母血清中IMA含量并無明顯變化，與國外文獻(xiàn)報(bào)道[5]一致。本研究中2組母血白蛋白水平的變化趨勢與母血清IMA含量變化則相反，即與術(shù)前比較，全麻組和腰硬聯(lián)合麻醉組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中母血清白蛋白水平均呈現(xiàn)明顯下降趨勢，與Omür等[5]的研究結(jié)果一致。

人血清白蛋白是一種循環(huán)蛋白，在正常情況下，其氨基末端(N-末端)可結(jié)合鈷、銅、鎳等過渡金屬[4]。在缺血環(huán)境中，白蛋白的氨基末端(N-末端)容易受生化因素影響而被降解，導(dǎo)致其結(jié)合過渡金屬的能力降低，此種狀態(tài)下的人血清白蛋白稱為IMA[5-7]。IMA是一種反映早期心肌缺血、缺氧及氧化應(yīng)激時(shí)機(jī)體缺氧狀況的敏感指標(biāo)，上述缺氧環(huán)境中IMA可呈現(xiàn)上升趨勢[8-10]。亦有研究證實(shí)IMA的表達(dá)在妊娠早期可增強(qiáng)，推測與孕婦生理氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[10]。本研究中全麻組剖宮產(chǎn)術(shù)中30 min母血IMA水平出現(xiàn)明顯波動(dòng)，推測與全麻下氧化應(yīng)激反應(yīng)程度較強(qiáng)有關(guān)，而腰硬聯(lián)合麻醉下產(chǎn)婦氧化應(yīng)激反應(yīng)受到抑制，反應(yīng)較弱，因此腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)中機(jī)體生理反應(yīng)較弱，產(chǎn)婦母血中IMA波動(dòng)小[5]。這也進(jìn)一步表明，相較其他反映機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)的生化指標(biāo)，IMA具有高敏感性的優(yōu)點(diǎn)，其在機(jī)體缺氧早期即可出現(xiàn)上升趨勢，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5]一致。

血清IMA為血清白蛋白的代謝產(chǎn)物，兩者關(guān)系密切，正常人血清白蛋白濃度出現(xiàn)1%的變化時(shí)即可引起血IMA水平出現(xiàn)2.6%的波動(dòng)[11,12]。本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，母血IMA與母血白蛋白水平呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[1]相符。本研究中2組術(shù)中產(chǎn)婦母血白蛋白濃度均表現(xiàn)出明顯下降的趨勢，推測與術(shù)中失血及補(bǔ)液有關(guān)，而兩種麻醉方法下產(chǎn)婦術(shù)中失血量及補(bǔ)液量相似。本研究為減少由于低水平母血白蛋白對母血IMA濃度的干擾，采用母血IMA/白蛋白的比值作為評價(jià)指標(biāo)之一。本研究顯示，全麻組產(chǎn)婦母血IMA/母血白蛋白比值的變化表現(xiàn)出與母血IMA相似的趨勢，也進(jìn)一步證實(shí)了不同麻醉方法下機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)程度存在差異，對機(jī)體相關(guān)生化指標(biāo)的影響亦不一樣。

有研究者發(fā)現(xiàn)，不同麻醉方法機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)弱存在差異[12]。與全麻相比，局麻和脊髓麻醉下機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)較弱，因此術(shù)中具體血中生化指標(biāo)變化幅度較小。國外有研究報(bào)道剖宮產(chǎn)方式分娩的新生兒其臍血IMA水平高于陰道分娩的新生兒，分析與剖宮產(chǎn)術(shù)中使用麻醉及術(shù)中氧化應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)有關(guān)，而有關(guān)不同麻醉技術(shù)對臍血IMA水平影響的研究較少[5]。本研究中全麻組臍血IMA水平高于腰硬聯(lián)合麻醉組，而相關(guān)性分析結(jié)果亦顯示，臍血IMA與母血IMA呈現(xiàn)正相關(guān)的趨勢。本研究中全麻組臍血IMA表達(dá)增強(qiáng)，筆者認(rèn)為與全麻下機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)有關(guān)。本研究中全麻和腰硬聯(lián)合麻醉兩種麻醉方法對臍血白蛋白表達(dá)無明顯影響，但兩種麻醉下臍血IMA/白蛋白比值表現(xiàn)出與臍血IMA水平一致的差異，進(jìn)一步說明不同麻醉方法對臍血IMA表達(dá)的影響存在明顯差異，腰硬聯(lián)合麻醉對臍血IMA水平的影響較小。

筆者尚未見國內(nèi)探討麻醉技術(shù)對行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦母臍血IMA表達(dá)影響的研究，因此本研究具有一定的創(chuàng)新性。但本研究同樣具有一定局限性，研究的病例數(shù)較少，缺少大樣本以及多中心的綜合研究，且研究中未檢測母臍血pH值及監(jiān)測其他相關(guān)生化指標(biāo)的變化，因此相關(guān)結(jié)果仍然需要大量深入研究證實(shí)。

綜上所述，IMA為反映機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)，不同麻醉方法對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦母臍血中IMA水平的影響存在一定的差異，該差異可能與術(shù)中機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度有關(guān)，因此剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)考慮麻醉方法對機(jī)體可能造成的影響。

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(收稿日期：2015-10-09)

【中圖分類號】R 713.14

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)06-0867-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.021