張曉紅　陳忠飛　黃靜　劉紅偉　王月　潘葉

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翼狀胬肉切除聯(lián)合“H”型結(jié)膜瓣成型術(shù)治療初發(fā)翼狀胬肉的研究

張曉紅陳忠飛黃靜劉紅偉王月潘葉

【摘要】目的探討翼狀胬肉切除聯(lián)合“H”型結(jié)膜瓣成型術(shù)治療初發(fā)翼狀胬肉的手術(shù)效果。方法選擇翼狀胬肉患者163例(169眼)，隨機(jī)分為對(duì)照組50例(51眼)和改良組113例(118眼)。對(duì)照組采用常規(guī)胬肉切除術(shù)，改良組采用翼狀胬肉切除聯(lián)合“H”型結(jié)膜瓣成型術(shù)，比較2組術(shù)后癥狀消失時(shí)間、上皮愈合時(shí)間、復(fù)發(fā)情況和并發(fā)癥。結(jié)果改良組癥狀消失時(shí)間、上皮愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ;改良組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ;2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論翼狀胬肉切除聯(lián)合“H”型結(jié)膜瓣成型術(shù)可提高初發(fā)翼狀胬肉的臨床治療效果，降低復(fù)發(fā)率。

【關(guān)鍵詞】翼狀胬肉;翼狀胬肉切除術(shù);“H”型結(jié)膜瓣成型術(shù)

翼狀胬肉是臨床上比較常見的一種慢性炎癥性多發(fā)病變［1］。病變組織的發(fā)展過程從幾年到幾十年，患者以農(nóng)民及戶外工作者居多，常累及角膜直至瞳孔區(qū)，輕者引起眼部干澀不適和眼部充血以致妨礙外觀。而且隨著胬肉組織的不斷增多和蔓延患者可出現(xiàn)不同程度的散光和視力障礙，嚴(yán)重者可造成眼球運(yùn)動(dòng)障礙。目前手術(shù)治療作為治療翼狀胬肉的最有效方法已達(dá)成共識(shí)，但手術(shù)后的復(fù)發(fā)問題一直困擾著臨床手術(shù)醫(yī)師們。通常采用的手術(shù)方式有單純切除術(shù)、切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)、切除聯(lián)合自體移植術(shù)，手術(shù)復(fù)發(fā)率因不同手術(shù)方式的選擇也不一樣。翼狀胬肉單純切除術(shù)為臨床常用術(shù)式，但其復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～70%［2，3］。自體結(jié)膜移植和羊膜移植是目前應(yīng)用較多的胬肉切除后有利于眼表重建的手術(shù)方式［4］。近年來翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)為翼狀胬肉手術(shù)的治療開辟了新的途徑，現(xiàn)將行翼狀胬肉切除聯(lián)合“H”型結(jié)膜瓣成型術(shù)治療的初發(fā)翼狀胬肉治療效果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2009年3月至2014年3月阜德醫(yī)院共收治初發(fā)翼狀胬肉163例(169眼)，其中女67例(68眼)，男96例(101眼) ;年齡36～72歲，平均年齡(50.7±4.5)歲。發(fā)病時(shí)間1～20年，胬肉浸入的角膜緣內(nèi)2～5 mm，平均(3.4±0.7) mm，基底寬度在角膜緣2∶30～3∶30?；颊唠S機(jī)分為改良組和對(duì)照組。改良組113例(118眼)，其中男67例(70眼)，女46例(47眼) ;年齡36～68歲，平均年齡(49.3±3.9)歲;胬肉浸入的角膜緣內(nèi)2～5 mm，平均(3.2±0.6) mm。對(duì)照組50例，其中男30例(31眼)，女21例(21眼) ;年齡45～72歲，平均年齡(51.3±4.4)歲;胬肉浸入范圍為角膜緣內(nèi)2～5 mm，平均(3.5±0.8) mm。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法對(duì)照組:常規(guī)胬肉切除術(shù)。改良組: 2%利多卡因和0.1%鹽酸腎上腺素混合液麻醉，聯(lián)合鹽酸艾爾卡因滴眼液表面麻醉。在顯微鏡下自胬肉頭部角膜面浸潤邊緣用圓刀刃背分離胬頭部。距胬肉頭部0.5 mm處用圓刀刃背面劃一淺界達(dá)角膜前彈力層，胬肉頭部用眼科有齒鑷夾住以固定，以此為界從胬肉頭頂部的前面、上和下兩邊各0.5 mm處開始分離，盡量給予鈍性分離，如果胬肉組織與角膜粘連較重或者剝離后還有殘留組織可用刀刃分離。分離整個(gè)胬肉與角膜粘連部分時(shí)，手術(shù)操作要輕柔，避免粗暴操作，在保證胬肉組織切除干凈的同時(shí)盡量減少對(duì)健康角膜緣組織的破壞，避免術(shù)后角膜上皮修復(fù)遲緩［3］。手術(shù)要求以角膜表面光滑、透明為準(zhǔn)，術(shù)中要去除結(jié)膜下所有的纖維增生組織，包括Tenon氏囊的部分筋膜組織和鞏膜表層的瘢痕減除，使健康鞏膜組織暴露。防止損傷內(nèi)直肌。沿角膜緣缺口處分別向順、逆時(shí)方向剪開球結(jié)膜，做1.5～2.5 mm寬的結(jié)膜瓣，用10-0的進(jìn)口縫線將結(jié)膜瓣兩端拉緊對(duì)端縫合，拉平結(jié)膜根據(jù)鼻側(cè)結(jié)膜缺失的大小及結(jié)膜的松弛程度去除胬肉頭頸部組織及多余的結(jié)膜組織，將淚阜側(cè)結(jié)膜與縫合好的角膜緣結(jié)膜瓣對(duì)端縫合。見圖1～3。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1　胬肉切除后做角膜緣處結(jié)膜瓣

圖2　結(jié)膜瓣做H型縫合

圖3　縫合后外觀

2　結(jié)果

2.12組癥狀消失、上皮愈合時(shí)間比較改良組的癥狀消失時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。改良組上皮愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1　2組癥狀消失、上皮愈合時(shí)間比較　d，±s

表1　2組癥狀消失、上皮愈合時(shí)間比較　d，±s

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別　癥狀消失　上皮愈合改良組(n=113)　1.21±1.54*　3.98±1.41*對(duì)照組(n=50)1.83±1.01　5.37±1.96

2.22組術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥情況改良組的復(fù)發(fā)率明顯比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后2組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2　2組術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生情況　例(%)

3　討論

胬肉是由變性增生的異常結(jié)膜組織逐漸向角膜緣和角膜生長所形成。翼狀胬肉的發(fā)生與眼部的遺傳、分子基因突變、營養(yǎng)、病毒感染等身體因素和風(fēng)沙、煙塵、紫外線、炎癥等外在因素密切相關(guān)［4，5］。角膜干細(xì)胞是一種具有自我更新能力非常強(qiáng)的細(xì)胞。在一定條件下能復(fù)制和增殖，能產(chǎn)生很多的細(xì)胞因子和生長因子，通過母干細(xì)胞不斷產(chǎn)生的干細(xì)胞沿角膜樣上皮細(xì)胞在角膜上皮缺損后起到修復(fù)作用。成纖維細(xì)胞基底膜向心性移行，并在那里分化為角膜基底細(xì)胞。這樣保證了角膜在正常的生理?xiàng)l件下，角膜緣干細(xì)胞的高增殖能力能夠抑制結(jié)摸上皮細(xì)胞的長入，并防止角膜緣部結(jié)摸血管的侵入。完整的角膜緣結(jié)構(gòu)是阻止結(jié)摸向角膜生長的屏障，此屏障遭到破壞后，角膜緣干細(xì)胞一旦缺失或功能低下就可以造成角膜上皮細(xì)胞增殖能力喪失，增生活躍的結(jié)膜就會(huì)向角膜方向浸潤，侵入角膜上皮下，導(dǎo)致結(jié)膜上皮的長入和新生血管的形成。改變細(xì)胞基質(zhì)、生長刺激、構(gòu)建新的血管網(wǎng)等因素的共同作用，導(dǎo)致了新的血管纖維組織的形成。胬肉的形成是內(nèi)因(遺傳)和外因(環(huán)境)共同作用的結(jié)果。目前治療胬肉的方法雖然眾多，但根治的主要方法仍然是手術(shù)治療。手術(shù)的方式受患者的經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)院醫(yī)療條件的制約。因此選擇一種適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，無論是對(duì)患者還是術(shù)著都相當(dāng)重要。單純的胬肉切除術(shù)術(shù)后因?yàn)椴荒鼙Ａ粞郾淼恼＝Y(jié)構(gòu)病灶仍具有較強(qiáng)的增殖和復(fù)發(fā)趨勢，治療效果不理想。在翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)的基礎(chǔ)上我們采用翼狀胬肉切除后鞏膜暴露區(qū)兩側(cè)角膜緣周圍做上下雙側(cè)帶蒂結(jié)摸瓣滑行，雙側(cè)拉緊縫合后恢復(fù)并且能夠改善球結(jié)摸的松弛癥狀，相比與單純的翼狀胬肉切除術(shù)有明顯的優(yōu)勢。

胬肉復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素主要為術(shù)中病變組織不能徹底切除，殘留的病變組織會(huì)使炎性反應(yīng)加重，導(dǎo)致異常組織的血管細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生。手術(shù)中應(yīng)該將結(jié)膜下所有的纖維增生組織去除干凈，包括Tenon氏囊的部分筋膜及鞏膜表層瘢痕組織的剪除，此過程可以保證最大程度的切除病變組織，減少術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率。有學(xué)者主張手術(shù)中應(yīng)該將病變的筋膜及其邊緣的健康球結(jié)膜1～2 mm以內(nèi)的所有組織切除干凈［6－8］。再者手術(shù)中的頻繁刺激也是導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要因素，胬肉的復(fù)發(fā)是由于手術(shù)的創(chuàng)傷加快了成纖維細(xì)胞的增生所致［9］。我們的體會(huì)是在手術(shù)過程中盡量減少對(duì)手術(shù)區(qū)正常組織有的燒灼和切割以免術(shù)后炎性反應(yīng)重增加復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，如果鞏膜上有擴(kuò)張?jiān)龃值难茉诓环恋K縫合的情況下可以不予燒灼，用腎上腺素棉片壓迫局部止血。因?yàn)殪柲け旧淼难芙M織很少，鞏膜基質(zhì)層基本上不含有血管，僅有少量的血管組織分布于外層鞏膜組織中。術(shù)中如果對(duì)角膜緣和鞏膜暴露區(qū)過度刮除和燒灼，可以造成鞏膜的缺血和損傷，為術(shù)后鞏膜外層的壞死提供了條件。翼狀胬肉切除聯(lián)合“H”型結(jié)膜瓣成型術(shù)由于恢復(fù)了眼表的重建，能夠及時(shí)保證暴露區(qū)鞏膜和受損傷的角膜緣組織的營養(yǎng)供給。有利于創(chuàng)面的修復(fù)。故術(shù)后刺激癥狀和鞏膜并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。另外，術(shù)中保持角膜創(chuàng)面的光滑也是應(yīng)該引起手術(shù)醫(yī)師要注意的問題。角膜創(chuàng)面的光滑平整還有利于正常的角膜緣干細(xì)胞分裂、增殖、移行，從而使得角膜創(chuàng)面迅速上皮化，抑制了創(chuàng)面的結(jié)膜上皮化。在手術(shù)進(jìn)行的過程中，在進(jìn)行整個(gè)胬肉的角膜病變區(qū)剝離時(shí)要避免損傷健康的角膜基質(zhì)層，用銳利刀片分離胬肉組織為傳統(tǒng)的方法，這種方法的缺點(diǎn)為不易控制剖切深度。如果切的太淺會(huì)殘留病變組織，給手術(shù)的復(fù)發(fā)增加了機(jī)會(huì);切的過深則正常的角膜組織也會(huì)被損傷導(dǎo)致手術(shù)后角膜水腫和角膜癍翳的形成。本研究改用圓刀刃背部先在胬肉頭部劃一淺界達(dá)角膜前彈力層，再在此界面分離，分離時(shí)采用刀刃背部鈍性剝脫，既可以保證能充分切除病變組織又不易損傷角膜基質(zhì)層，保持了角膜表面的光滑性，為角膜緣上皮干細(xì)胞的增長提供了良好的微環(huán)境，避免了因切削過深而導(dǎo)致角膜神經(jīng)受損傷，使的術(shù)后角膜知覺減退，瞬目減少，淚液量少，影響了淚膜的穩(wěn)定性。不利于術(shù)后角膜的修復(fù)，淺層肅離角膜上的異常組織，手術(shù)后炎性反應(yīng)輕，還有利于角膜的創(chuàng)面迅速上皮化，由于創(chuàng)面的快速修復(fù)從而減少了胬肉的復(fù)發(fā)率。本手術(shù)中我們所采用的是雙向在帶蒂結(jié)膜組織瓣，血運(yùn)豐富的瓣膜易予成活，因此而保證了角膜緣結(jié)膜的完整性，恢復(fù)了眼表的正常解剖結(jié)構(gòu)，即可以起到美容效果，另外角膜緣的雙向結(jié)膜瓣還可以作為抑制異常組織和淺層新生血管浸入角膜起到一種屏障作用，同時(shí)因手術(shù)重建了眼表的正常結(jié)構(gòu)有利于淚液的均勻分布，促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合。從而可有效地防止翼狀胬肉的復(fù)發(fā)［10，11］，針對(duì)以上影響復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，我們在常規(guī)胬肉切除術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合了“H”型結(jié)膜瓣成型術(shù)來治療翼狀胬肉。該手術(shù)方式取材方便、手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，自體雙側(cè)帶蒂結(jié)膜瓣血運(yùn)好，術(shù)后修復(fù)快，這樣既為患者減輕了痛苦又為患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。手術(shù)唯一的不利因素是該手術(shù)具有選擇性，胬肉范圍較大的情況下不宜采用此方法，因?yàn)檫^多面積的病變組織切除后就會(huì)造成結(jié)膜組織缺損過多，結(jié)膜瓣取材不足或結(jié)膜瓣過緊，導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后結(jié)膜瓣撕裂，鞏膜暴露，角膜緣結(jié)膜的屏障作用消失，同時(shí)由于結(jié)膜瓣的撕裂導(dǎo)致眼表失去正常結(jié)構(gòu)，眼淚分布不均勻，淚膜不穩(wěn)定，影響了手術(shù)區(qū)的修復(fù)。眼表失去正常的解剖結(jié)構(gòu)也會(huì)促使纖維血管的過度增生［12］，鞏膜表面的新生血管及增生組織就會(huì)向角膜方向浸潤，這也是本研究中導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因。

翼狀胬肉造成的眼屈光狀態(tài)改變會(huì)出現(xiàn)散光視力下降等情況［13］。隨著胬肉的增長，本來球面的角膜會(huì)因?yàn)槭芷鋲浩炔恳饾u變平，角膜的曲率半徑會(huì)增加。從而出現(xiàn)水平方向的遠(yuǎn)視散光。單純切除術(shù)后，由于角膜緣缺乏正常的眼表結(jié)構(gòu)，角膜各個(gè)經(jīng)線的拉力不同，術(shù)后仍會(huì)殘留散光。翼狀胬肉聯(lián)合“H”型結(jié)膜瓣成型術(shù)由于術(shù)后的角膜緣周圍重建了正常的結(jié)膜結(jié)構(gòu)，恢復(fù)了眼表的正常結(jié)構(gòu)。使角膜各個(gè)經(jīng)線的拉力無明顯差異，消除了由于角膜緣缺乏正常的眼表結(jié)構(gòu)，角膜各個(gè)經(jīng)線的拉力不同造成有散光問題。另外翼狀胬肉手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)術(shù)后的復(fù)發(fā)也有一定的影響。翼狀胬肉的長時(shí)間及過大的生長引起的角膜組織形態(tài)的改變，致使角膜地形圖發(fā)生變化，波前像差增加，當(dāng)翼狀胬肉侵入角膜達(dá)半徑的45%以上時(shí)，變會(huì)使散光的程度明顯加重。這時(shí)會(huì)由于散光的增加而影響到裸眼的視力。嚴(yán)重影響了患者的視覺質(zhì)量。并且由于翼狀胬肉長時(shí)間的生長浸潤過深，導(dǎo)致角膜癍翳，也會(huì)造成視力下降。翼狀胬肉對(duì)屈光的影響是隨著胬肉侵入角膜內(nèi)范圍的不斷增加而變的越來越嚴(yán)重。有研究指出胬肉侵入角膜2 mm以上時(shí)即可以考慮手術(shù)［14］。過大的胬肉由于組織增生嚴(yán)重，相對(duì)增加了手術(shù)的難度，因此也就增加了術(shù)后的復(fù)發(fā)幾率。對(duì)于翼狀胬肉比小，角膜緣內(nèi)侵入范圍小于3 mm，充血不明顯，不肥厚的初發(fā)者，采用翼狀胬肉聯(lián)合“H”型結(jié)膜瓣成型術(shù)這種手術(shù)方式均能取得良好手術(shù)效果。

綜上所述，本研究針對(duì)胬肉復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素在手術(shù)過程中進(jìn)行了改善，降低了胬肉的術(shù)后復(fù)發(fā)率，且該手術(shù)操作簡單，取材方便面，植片為自體組織，自體的結(jié)膜瓣組織融性好，不產(chǎn)生排斥反應(yīng)，易成活。并且結(jié)膜瓣平整，外觀與正常組織無差別。還可起到很好的美容效果。

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·論著·

(收稿日期:2015－10－02)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.031

【中圖分類號(hào)】R 777.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2016) 05－0732－03

作者單位: 061300河北省鹽山縣阜德醫(yī)院眼科(張曉紅、劉紅偉、王月) ;河北省滄州眼科醫(yī)院(陳忠飛) ;河北省鹽山縣人民醫(yī)院(黃靜) ;天津市眼科醫(yī)院(潘葉)