郭 華 張彼西 蔣遠(yuǎn)勝

(四川農(nóng)業(yè)大學(xué)，成都611130)

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與補(bǔ)償公平性評(píng)價(jià)
——以成都市為例

郭 華 張彼西 蔣遠(yuǎn)勝

(四川農(nóng)業(yè)大學(xué)，成都611130)

通過(guò)對(duì)成都市4縣(區(qū))1775位參保居民的問(wèn)卷調(diào)查，采用基尼系數(shù)和洛倫茲曲線，分析當(dāng)前成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資與補(bǔ)償公平性。研究發(fā)現(xiàn)，成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保的繳費(fèi)水平和政府補(bǔ)貼水平較為公平，但補(bǔ)償水平屬偏大不公平。因此，應(yīng)繼續(xù)完善當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高弱勢(shì)群體的參保檔次和補(bǔ)貼水平，逐步縮小醫(yī)療補(bǔ)償在各地區(qū)、各群體間的差異。

城鄉(xiāng)居民 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 籌資 補(bǔ)償 公平性

一、引言

長(zhǎng)期以來(lái)，城鄉(xiāng)二元基本醫(yī)療保障制度一直是學(xué)者們關(guān)注的焦點(diǎn)。目前我國(guó)有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)三種醫(yī)療保障制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)于2007年試點(diǎn)、2010年推廣，旨在解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保障問(wèn)題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)于2003年試點(diǎn)、2010年全覆蓋，為廣大農(nóng)民群體獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解因病致貧和因病返貧發(fā)揮了巨大作用，是一種典型的互助共濟(jì)醫(yī)療保障制度。隨著城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程的加快，二元的醫(yī)療保障制度所產(chǎn)生的一系列不平等、低效率問(wèn)題[1]，嚴(yán)重阻礙了社會(huì)經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定發(fā)展。2016年開(kāi)年之際，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，要求將原有的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行合并，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，內(nèi)容涉及統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理等6大方面，以縮小城鄉(xiāng)差距和地區(qū)差距，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益[2]。成都作為全國(guó)首個(gè)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗(yàn)區(qū)，于2009年率先試點(diǎn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。新制度在堅(jiān)持“自愿參?！?、“保大病，保當(dāng)期”的原則上，通過(guò)設(shè)立不同檔次的個(gè)人繳費(fèi)水平，政府在個(gè)人繳費(fèi)的基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)貼，形成醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)基金池，對(duì)符合規(guī)定條件的除城鎮(zhèn)職工外的所有城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村全體居民在就醫(yī)時(shí)進(jìn)行償付。

公平是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要考慮的首要問(wèn)題[3]，但這種公平是相對(duì)的[4]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的界定，醫(yī)療領(lǐng)域的公平是指生存機(jī)會(huì)的配置應(yīng)以需求為導(dǎo)向，而不取決于社會(huì)特權(quán)或收入差異[5]。統(tǒng)一城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最初目的之一是為了提升城鄉(xiāng)二元基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性，但由于覆蓋人群在年齡結(jié)構(gòu)、疾病風(fēng)險(xiǎn)等方面的城鄉(xiāng)差異，在試點(diǎn)初期，便引發(fā)了人們對(duì)于繳費(fèi)和補(bǔ)償水平之間不公平的擔(dān)憂。從已有文獻(xiàn)來(lái)看，張茂松(2007)[6]、袁輝(2010)[7]和韓琦(2011)[3]等從醫(yī)療補(bǔ)償?shù)慕嵌葘?duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性問(wèn)題進(jìn)行了探討，認(rèn)為當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在逆向補(bǔ)助與累退性負(fù)擔(dān)明顯、衛(wèi)生投入與補(bǔ)貼不公平等現(xiàn)象。Guy Carrin (2002)[8]和Genevieve(2012)[9]則指出，籌資的公正性應(yīng)基于患者的支付能力而不是患病的實(shí)際承擔(dān)費(fèi)用。鄧大松(2003)[10]與顧海(2009)[11]在實(shí)地調(diào)研和模型分析的基礎(chǔ)上提出，醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資應(yīng)充分考慮收入水平。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集涉及到強(qiáng)制保險(xiǎn)與自愿保險(xiǎn)問(wèn)題，而自愿醫(yī)療保險(xiǎn)制度一旦實(shí)施則可能馬上遇到逆向選擇問(wèn)題(Murray C.，1999)[12]?？梢钥闯?，現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在籌資及補(bǔ)償方面存在一定缺陷，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不公、醫(yī)療費(fèi)用膨脹和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下等問(wèn)題仍然突出。本文以成都市為例，以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為分析框架，以公平為維度，以醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行為脈絡(luò)，從整體性和結(jié)構(gòu)性兩個(gè)層面出發(fā)去研究成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與補(bǔ)償?shù)墓叫?，為新一輪全?guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革提供經(jīng)驗(yàn)借鑒，具有一定的理論意義和現(xiàn)實(shí)意義。

二、研究方法與數(shù)據(jù)來(lái)源

(一)研究方法

在已有對(duì)公平性的研究中，國(guó)內(nèi)外學(xué)者主要以洛倫茲曲線、Gini系數(shù)、集中系數(shù)、差別指數(shù)、Atkinson分布指標(biāo)及加權(quán)功利社會(huì)福利函數(shù)等方法為主。本文對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和補(bǔ)償公平性的測(cè)度主要通過(guò)基尼系數(shù)和調(diào)研數(shù)據(jù)的對(duì)比分析，利用洛倫茲曲線直接反映其公平程度。

假定，被調(diào)查的全部人口數(shù)量為n，繳費(fèi)額或補(bǔ)償額在n個(gè)人中分配，此時(shí)，洛倫茲曲線可以定義為：

其中，P為人口比例，代表坐標(biāo)橫軸，L代表從原始數(shù)據(jù)估計(jì)的洛倫茲曲線的縱坐標(biāo)，xk為第K個(gè)人的繳費(fèi)額或補(bǔ)償額，μ為平均繳費(fèi)額或補(bǔ)償額，j為繳費(fèi)額或補(bǔ)償額等于或低于某一檔次的人口比例。與洛倫茲曲線對(duì)應(yīng)的基尼系數(shù)表示絕對(duì)平均線與洛倫茲曲線之間的面積對(duì)絕對(duì)平均線下方三角形面積的比率。其計(jì)算形式表述如下：

其中，xi表示累計(jì)人口百分比，yi為累計(jì)繳費(fèi)水平或補(bǔ)償水平。

(二)數(shù)據(jù)來(lái)源

依據(jù)成都市各縣區(qū)2009年-2012年四年GDP平均值及人均GDP平均值，選取金堂、溫江、雙流和都江堰為調(diào)查地，并隨機(jī)對(duì)1775位居民進(jìn)行入戶問(wèn)卷調(diào)查，抽樣比例為0.0174%，超過(guò)0.01%的國(guó)家抽樣調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的調(diào)查問(wèn)卷分別制作，同時(shí)進(jìn)行，涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)參加和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行兩類，涉及是否參保，醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼與就醫(yī)報(bào)銷的費(fèi)用與比例，對(duì)醫(yī)保的需求度與滿意度等30類問(wèn)題。2013年成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)只涉及2個(gè)繳費(fèi)檔次，分別為340元和440元。

三、成都城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整體性公平分析

(一)參保居民繳費(fèi)、補(bǔ)償及政府補(bǔ)貼水平的描述性分析

個(gè)人繳費(fèi)方面，由于比較城鄉(xiāng)參加不同檔次居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民數(shù)量和比例受到城鄉(xiāng)居民調(diào)查樣本數(shù)量方面差異的直接影響，所以，對(duì)于個(gè)人繳費(fèi)水平公平性的分析更多的將通過(guò)城鄉(xiāng)不同檔次參保居民個(gè)人的繳費(fèi)水平占總繳費(fèi)水平的比例來(lái)進(jìn)行比較。如表1所示，城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民個(gè)人繳費(fèi)占繳費(fèi)總數(shù)的比例大致相等；城鄉(xiāng)參保二檔基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民個(gè)人繳費(fèi)比例稍高于參保一檔的居民；城鎮(zhèn)地區(qū)參保第一、二檔次基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民個(gè)人繳費(fèi)比例均略低于同檔次的農(nóng)村地區(qū)。總體來(lái)講，個(gè)人繳費(fèi)方面的城鄉(xiāng)差別不大。

補(bǔ)償水平方面，無(wú)論城鎮(zhèn)地區(qū)還是農(nóng)村地區(qū)，參保第二檔次基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民補(bǔ)償水平均較大幅度的高于參保第一檔次的城鄉(xiāng)居民。其中，城鎮(zhèn)地區(qū)兩檔補(bǔ)償水平相差達(dá)37.94%；農(nóng)村地區(qū)則差距略小，為20.34%。整體來(lái)看，農(nóng)村居民報(bào)賬水平顯著高于城鎮(zhèn)居民。

表1 成都城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)被調(diào)查參保居民個(gè)人繳費(fèi)、補(bǔ)償及政府補(bǔ)貼情況

表2 成都城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)水平的基尼系數(shù)測(cè)算

政府補(bǔ)貼方面，在補(bǔ)貼政策上，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)施行的是中央財(cái)政、省財(cái)政以及地方財(cái)政三級(jí)補(bǔ)貼；在人均政府補(bǔ)貼額度上，成都市標(biāo)準(zhǔn)相同。政府補(bǔ)貼水平占比應(yīng)當(dāng)與個(gè)人繳費(fèi)水平占比之間呈反向關(guān)系。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，城鎮(zhèn)地區(qū)參保第一、二檔次基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民得到的政府補(bǔ)貼比例均小幅度高出同檔次的農(nóng)村居民；城鎮(zhèn)地區(qū)內(nèi)部一檔參保居民得到的政府補(bǔ)貼比例同樣較二檔參保居民高，農(nóng)村地區(qū)情況亦如此，但比例相差較小?？偟膩?lái)說(shuō)，政府補(bǔ)貼在城鄉(xiāng)分布上較為均勻。

(二)參保居民繳費(fèi)、補(bǔ)償及政府補(bǔ)貼水平的基尼系數(shù)測(cè)算

1.參保居民繳費(fèi)水平的基尼系數(shù)測(cè)算

按照國(guó)際通用的經(jīng)驗(yàn)范圍來(lái)看，當(dāng)基尼系數(shù)值在0.2以下為高度平等，0.2到0.3之間為相對(duì)平等，0.3到0.4之間為中度不平等，0.4以上為偏大不平等，楊紅燕(2007)也將這一標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)利用的公平性分析中[13]。運(yùn)用Stata9.0中的GINI程序計(jì)算成都城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)水平的基尼系數(shù)，測(cè)其值為0.1584，屬于平等狀態(tài)，可知繳費(fèi)比例的分布水平變化相對(duì)平穩(wěn)，在成都城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的框架下城鄉(xiāng)居民參保的繳費(fèi)水平的公平性較好。

2.參保居民報(bào)賬補(bǔ)償水平的基尼系數(shù)測(cè)算

從表3可以看出，城鄉(xiāng)參保居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)賬水平測(cè)算出的報(bào)賬比率及報(bào)賬水平分布的右偏特征明顯，與根據(jù)繳費(fèi)水平計(jì)算出的基尼系數(shù)不同的是，根據(jù)不同等級(jí)報(bào)賬水平計(jì)算出的基尼系數(shù)值存在明顯差別，為0.6182，屬于偏大不平等情況。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在補(bǔ)償方面存在較為嚴(yán)重的不公平狀況。

3.參保居民政府補(bǔ)貼水平的基尼系數(shù)測(cè)算

測(cè)算結(jié)果顯示，政府補(bǔ)貼比例除在第二等級(jí)和第三等級(jí)之間變化較大以外，其余等級(jí)均變化相對(duì)平穩(wěn)，基尼系數(shù)值為0.1324，為平等狀態(tài)?？梢哉J(rèn)為，在成都城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)框架下政府補(bǔ)貼水平的公平性較好。

4.繳費(fèi)水平、補(bǔ)償水平和政府補(bǔ)貼的洛倫茲曲線

根據(jù)成都城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)水平、補(bǔ)償水平和政府補(bǔ)貼的基尼系數(shù)，依次繪制出洛倫茲曲線(圖1)。從洛倫茲曲線可以看出，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)水平和政府補(bǔ)貼方面，實(shí)際的分布曲線與絕對(duì)平等線之間圍成的面積較小，公平性較好，屬平等狀態(tài)；而在補(bǔ)償水平方面，則屬于嚴(yán)重的不公平狀況。

表3 成都城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)賬水平的基尼系數(shù)測(cè)算

楊紅燕(2007)[13]基于國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果測(cè)算出1993年，1998年和2003年醫(yī)療保障籌資的基尼系數(shù)值分別為0.5186，0.5236和0.3134。劉渝琳和陳書(2011)[14]基于我國(guó)31個(gè)省市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出數(shù)據(jù)測(cè)算出2007年我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)幕嵯禂?shù)為0.3115。對(duì)比上述兩位學(xué)者的研究成果，可以認(rèn)為成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的籌資公平性明顯提高，但補(bǔ)償水平卻與全國(guó)均值相差甚遠(yuǎn)。不同多檔次的分檔繳費(fèi)模式以及政府職能缺位的改善都有利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資公平性的提升，但是不同多檔次的分檔繳費(fèi)模式會(huì)直接帶來(lái)報(bào)賬水平的差異，來(lái)自供方誘導(dǎo)需求的進(jìn)一步放大會(huì)直接影響醫(yī)療服務(wù)利用水平而導(dǎo)致補(bǔ)償水平的不公平狀況，說(shuō)明補(bǔ)償水平的不公平與制度本身有直接聯(lián)系。三級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼制度一定程度上確保了資金用于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充性、規(guī)范性和及時(shí)性，彌補(bǔ)了時(shí)間和空間上的差異，也能促進(jìn)其公平。

四、成都城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)構(gòu)性公平分析

(一)按年齡劃分的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)與報(bào)賬水平比較

圖1 成都城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)水平、補(bǔ)償水平和政府補(bǔ)貼的洛倫茲曲線

在第一檔上，除18歲到30歲、51歲到60歲的人群外，其他各年齡段均存在城鎮(zhèn)補(bǔ)貼農(nóng)村的不公平現(xiàn)象。而年齡的縱向不公平則集中體現(xiàn)在51歲到60歲人群中，其城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)比例僅相差2.76%，而報(bào)賬比例卻相差60.65%。

在第二檔上，18歲到30歲人群中，城鄉(xiāng)居民整體繳費(fèi)比例適中，但報(bào)賬比例極低，尤其是該年齡范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民，報(bào)賬比例不足繳費(fèi)比例的0.001倍，該人群補(bǔ)貼其他人群的現(xiàn)象明顯，不公平程度較高；其他年齡段都相對(duì)較為公平。

總體來(lái)看，第一檔次中城鄉(xiāng)繳費(fèi)水平分布相對(duì)均衡，但城鎮(zhèn)地區(qū)報(bào)賬比例分布明顯右偏，農(nóng)村地區(qū)則較為均衡。第二檔次的基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在低年齡段參保居民補(bǔ)貼高年齡段參保居民的明顯特征。

(二)按家庭經(jīng)濟(jì)狀況劃分的保險(xiǎn)繳費(fèi)與報(bào)賬水平比較

在參保第一檔次基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民中，家庭經(jīng)濟(jì)困難和富裕的城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)比例均低于同等狀況的農(nóng)村居民，但家庭經(jīng)濟(jì)一般的則是城鎮(zhèn)高于農(nóng)村，城鎮(zhèn)及農(nóng)村居民的繳費(fèi)水平呈現(xiàn)出明顯的正態(tài)性。從報(bào)賬水平的分布情況看，城鎮(zhèn)地區(qū)參保一檔基本醫(yī)療保險(xiǎn)的富裕家庭報(bào)賬水平極高，而農(nóng)村地區(qū)家庭狀況一般的家庭報(bào)賬水平最高。

在參保第二檔次居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭中，家庭經(jīng)濟(jì)貧困和一般的城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)比例均高于同等狀況的農(nóng)村居民，但家庭經(jīng)濟(jì)富裕的則是農(nóng)村高于城鎮(zhèn)。就報(bào)賬水平而言，與第一檔次不同，城鎮(zhèn)地區(qū)參保二檔的報(bào)賬水平最高的是貧困家庭，最低的是富裕家庭；但農(nóng)村地區(qū)報(bào)賬比例最高的是經(jīng)濟(jì)狀況一般的家庭。

表4 成都城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)償水平的基尼系數(shù)測(cè)算

表5 按年齡劃分的城鄉(xiāng)不同檔次參保居民繳費(fèi)及報(bào)賬水平比較 單位:%

總體來(lái)講，城鎮(zhèn)地區(qū)參保第一檔次基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民中，存在明顯的“富人少繳多享受”的不公平現(xiàn)象，農(nóng)村地區(qū)公平性則相對(duì)較好。第二檔次居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在不同經(jīng)濟(jì)狀況家庭間的公平程度要明顯好于第一檔次。

(三)按性別劃分的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)及報(bào)賬水平比較

在第一檔次上，城鎮(zhèn)及農(nóng)村地區(qū)的繳費(fèi)水平特征大體相同，繳費(fèi)比例差別不大，男性略高于女性，但男性居民報(bào)賬水平明顯高于女性，差值為53.24%，而繳費(fèi)比例的差值僅為4.1%，存在女性補(bǔ)貼男性的不公平現(xiàn)象。在農(nóng)村地區(qū)，則情況相反，但不公平程度小于城鎮(zhèn)地區(qū)。

參保第二檔次基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)地區(qū)男性居民繳費(fèi)水平比例高，但報(bào)賬比例低，導(dǎo)致女性參保居民得到的補(bǔ)償水平大于70%。農(nóng)村地區(qū)的參保居民繳費(fèi)水平與報(bào)賬水平較為均勻，男性略高于女性，公平性較好。

整體來(lái)看，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不公平狀況在城鎮(zhèn)地區(qū)表現(xiàn)明顯，農(nóng)村地區(qū)的公平程度明顯好于城鎮(zhèn)地區(qū)。

五、研究結(jié)論與政策建議

本文在統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度背景下，采用基尼系數(shù)和洛倫茲曲線，分析了成都市醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資及補(bǔ)償公平性。研究發(fā)現(xiàn)：(1)成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)水平和政府補(bǔ)貼水平屬于高度平等，而補(bǔ)償水平屬于偏大不平等；(2)農(nóng)村居民報(bào)賬水平顯著高于城鎮(zhèn)居民，繳費(fèi)水平和補(bǔ)貼水平則城鄉(xiāng)差異不大；(3)不同年齡、家庭經(jīng)濟(jì)狀況和性別的居民，其繳費(fèi)與報(bào)賬水平存在城鄉(xiāng)之間與參保檔次之間的差別，低齡補(bǔ)貼高齡、富人少交多享受和女性補(bǔ)貼男性等特征明顯。

表6 按家庭經(jīng)濟(jì)狀況劃分的城鄉(xiāng)不同檔次參保居民繳費(fèi)及報(bào)賬水平比較單位:%

表7 按性別劃分的城鄉(xiāng)不同檔次參保居民繳費(fèi)及報(bào)賬水平比較單位:%

針對(duì)目前成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題，本文提出以下對(duì)策建議。

1.首先可以考慮嘗試按照上年就醫(yī)報(bào)賬水平結(jié)合年齡結(jié)構(gòu)，在一定范圍內(nèi)實(shí)行上下浮動(dòng)的繳費(fèi)制度。繳費(fèi)水平直接決定著補(bǔ)償水平，改變統(tǒng)一的繳費(fèi)模式，可能會(huì)影響其原有的相對(duì)公平，但卻在一定程度上實(shí)現(xiàn)了公平性。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)利用水平較高的居民在一定范圍內(nèi)實(shí)行上浮的繳費(fèi)數(shù)額，對(duì)于老年人、兒童及家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差的居民實(shí)行在一定范圍內(nèi)下浮的繳費(fèi)數(shù)額，上年度報(bào)賬水平低的參保居民少繳費(fèi)，報(bào)賬水平高的參保居民多繳費(fèi)。如果出現(xiàn)醫(yī)保基金數(shù)量下降的情況，差額可由上年醫(yī)?；鸾Y(jié)余或財(cái)政補(bǔ)貼款補(bǔ)齊。但這樣的繳費(fèi)制度在操作上會(huì)存在一定的復(fù)雜性。其次，如果仍然實(shí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)制度，則適當(dāng)提高整體繳費(fèi)水平，對(duì)弱勢(shì)群體實(shí)行少繳費(fèi)或不繳費(fèi)的制度政策傾斜，其差額由醫(yī)?；鸹蜇?cái)政補(bǔ)貼支付，但其可行性與具體制度設(shè)計(jì)有待進(jìn)一步研究。

2.適當(dāng)提高弱勢(shì)群體，尤其是健康狀況較差、經(jīng)濟(jì)較為貧困和婦女兒童等的報(bào)賬水平。通過(guò)政府干預(yù)，以補(bǔ)貼等方式提高弱勢(shì)群體的參保檔次，使其能夠享受更高水平的醫(yī)療保障。這也就需要將原有的，針對(duì)單個(gè)參保居民固定數(shù)額的政府補(bǔ)貼政策變?yōu)榉謱哟?、分參保居民的補(bǔ)貼政策。解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵在于如何對(duì)不同層次及不同的參保居民進(jìn)行界定和劃分。同時(shí)，有必要針對(duì)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況的地區(qū)實(shí)行不同的政府補(bǔ)貼政策，對(duì)于經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的第三圈層的地區(qū)相應(yīng)提高政府補(bǔ)貼水平。

3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作，特別是農(nóng)村地區(qū)以及基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，預(yù)防監(jiān)管缺位和監(jiān)督不力。醫(yī)療保險(xiǎn)的有無(wú)和不同多檔次會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)的利用，參保檔次成為影響醫(yī)療費(fèi)用的主要原因之一，這說(shuō)明存在嚴(yán)重的供方誘導(dǎo)需求和道德風(fēng)險(xiǎn)。因此要規(guī)范醫(yī)院操作流程，徹底杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”等問(wèn)題。此外，可加入第三方付費(fèi)人，重點(diǎn)針對(duì)用藥規(guī)范性、診療項(xiàng)目管理和費(fèi)用控制等方面進(jìn)行監(jiān)督，有效減少過(guò)度醫(yī)療產(chǎn)生的不必要與不合理費(fèi)用[15]。當(dāng)然，也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)需求方的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防控制，對(duì)參保居民進(jìn)行廣泛的宣傳教育，并建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)檔案制度。

〔1〕2008年第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告[N].衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心，2011-01-30.

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【責(zé)任編輯 成 丹】

F842.6

A

1672-9544（2016）04-0084-06

2015-07-21

郭華，區(qū)域經(jīng)濟(jì)與金融研究所助理研究員，博士，研究方向?yàn)檗r(nóng)村金融與保險(xiǎn)；張彼西，經(jīng)濟(jì)學(xué)院碩士研究生，研究方向?yàn)檗r(nóng)村金融；蔣遠(yuǎn)勝，經(jīng)濟(jì)學(xué)院院長(zhǎng)，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)檗r(nóng)村金融與財(cái)政。

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目《新醫(yī)改背景下新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究》(10XGL014)。