馮小翠，庫亞西克孜·奴爾買買提，王才智

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婦科腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥25例分析

馮小翠1，庫亞西克孜·奴爾買買提2，王才智1

［摘要］目的:探討婦科腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。方法:對2003年6月至2013年5月完成腹腔鏡手術(shù)的3 210例患者資料作回顧性分析。結(jié)果:與附件手術(shù)比較，子宮切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率均明顯升高(P＜0．01) ;子宮肌瘤剔除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率明顯高于附件手術(shù)(P＜0．01)。隨術(shù)者操作經(jīng)驗增加及醫(yī)療器械的改進(jìn)，2008年6月至2013年5月婦科腹腔鏡手術(shù)例數(shù)較2003年6月至2008年5月增多，但子宮切除術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少(P＜0．01)。結(jié)論:婦科腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生及中轉(zhuǎn)開腹率與手術(shù)種類、手術(shù)難度和術(shù)者操作水平有關(guān)。

［關(guān)鍵詞］腹腔鏡術(shù);婦科;并發(fā)癥

［作者單位］1．蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽蚌埠233004; 2．新疆和田地區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，84800

腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、預(yù)后好，近年隨著腹腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)所致的各種并發(fā)癥發(fā)生率也隨之升高，嚴(yán)重并發(fā)癥可對患者造成巨大傷害，甚至致死。現(xiàn)對25例婦科腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析，探討影響其發(fā)生的相關(guān)因素及防治措施，為預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥及改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后提供理論依據(jù)。

1　資料與方法

1．1一般資料選擇2003年6月至2013年5月我院及新疆和田地區(qū)人民醫(yī)院婦科行腹腔鏡手術(shù)患者共3 210例，年齡14～74歲，其中漢族2 300例，維吾爾族910例。依據(jù)病變部位及手術(shù)類型進(jìn)行分類，其中附件手術(shù)2 139例，包括輸卵管造口術(shù)、輸卵管系膜囊腫、盆腔粘連松解術(shù)、宮外孕、卵巢囊腫和腫瘤及卵巢子宮內(nèi)膜異位癥;腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(LM) 232例;腹腔鏡子宮次全切除術(shù)(LSH) 238例;腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(LAVH) 595 例;腹腔鏡全子宮切除術(shù)(LTH)及廣泛子宮切除6例。

1．2方法患者均采用全身麻醉，取仰臥頭低腳高位或膀胱截石位，腹部穿刺口3～4個，氣腹壓力12～15 mmHg，組織切割采用單極電切、剪刀或超聲刀，止血用單極、雙極電凝，超聲刀，Ligasure或百克鉗。術(shù)中及術(shù)后予以預(yù)防性抗生素，術(shù)后1～2 d恢復(fù)飲食，5 d出院，8周門診隨訪。

1．3統(tǒng)計學(xué)方法采用χ2檢驗和秩和檢驗。

2　結(jié)果

3 210例行腹腔鏡手術(shù)患者中，嚴(yán)重并發(fā)癥25例，發(fā)生率為0．78%。子宮切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率明顯高于附件手術(shù)(P＜0．01) ;子宮切除術(shù)與LM的并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05) ; LM與附件手術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01) (見表1、2)。隨著術(shù)者操作經(jīng)驗的增加及腹腔鏡醫(yī)療器械的改進(jìn)，與2003年6月至2008年5月比較，2008年6月至2013年5月我院及新疆和田地區(qū)人民醫(yī)行院腹腔鏡手術(shù)患者增加，但子宮切除手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降(P＜0．01) (見表3)。

表1　不同腹腔鏡手術(shù)方式嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生情況(n)

表2　不同腹腔鏡手術(shù)方式中轉(zhuǎn)開腹情況比較(n)

3　討論

3．1婦科腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及其相關(guān)因素國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道，腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為0．4%～1．4%［1］，中轉(zhuǎn)開腹率為0．14%～2．0%［2－3］。本組腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為0．78%，改開腹率手術(shù)率為1．68%，與文獻(xiàn)報道相近。其中子宮切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率最高(1．79%)，其次為LM(1．29%)，而附件手術(shù)最低(0．33%)。附件手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于LM和子宮切除術(shù)(P＜0．01)，子宮切除術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率亦明顯高于附件手術(shù)(P＜0．01)。提示手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率隨著手術(shù)難度的增加而增大。此外，據(jù)于麗君等［4］報道，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥與醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗明顯相關(guān)，從事腹腔鏡手術(shù)時間不足1年者，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯較高。本組中，隨著術(shù)者操作經(jīng)驗的積累、腹腔鏡醫(yī)療器械的改進(jìn)及腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的合理選擇，近5年各類手術(shù)例數(shù)較前5年明顯增多，但嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。提示術(shù)者經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)及逐步提高手術(shù)難度的重要性。

3．2婦科腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥類型及手術(shù)結(jié)果分析本組術(shù)中出血8例，LTH、LSH及盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)中共4例，其中1例因患者既往有剖宮產(chǎn)史，盆腔粘連較重，分離膀胱與子宮反折腹膜時滲血較多，分離與附件粘連時損傷子宮血管導(dǎo)致出血較多; 2例發(fā)生在卵巢巧克力囊腫剝除，因重度子宮內(nèi)膜異位癥，盆腔粘連嚴(yán)重，剝除過程中損傷周圍血管，創(chuàng)面較大，滲血較多; 2例發(fā)生在子宮肌瘤剝除術(shù)中，1例因肌瘤位于子宮下段，手術(shù)視野差，剔除過程中損傷子宮動脈，止血困難，中轉(zhuǎn)開腹; 1例發(fā)生在右側(cè)闊韌帶肌瘤;肌瘤大小約10 cm，與子宮右側(cè)界限不清，在剝除肌瘤牽拉過程中損傷右側(cè)子宮動脈，由于出血迅猛，不易辨別子宮動脈，止血困難，中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后出血3例，LSH 2例，發(fā)生在術(shù)后6～10 h，系宮頸殘端套扎不徹底導(dǎo)致失血過多，均行開腹治療; LAVH 1例主韌帶殘端出血。

表3　不同時間腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率比較［n;百分率(%)］

臟器損傷包括泌尿系統(tǒng)損傷和胃腸道損傷，泌尿系統(tǒng)損傷較為常見，發(fā)生率為0．05%～8．30%［5］。輸尿管損傷術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)，本組輸尿管損傷4例，均發(fā)生在LTH，3例于術(shù)后第2、3天出現(xiàn)輸尿管陰道瘺，1例于術(shù)后30 d出現(xiàn)輸尿管陰道瘺，均行輸尿管膀胱植入?？赡芤蚴中g(shù)時貼近盆壁操作，增加了輸尿管損傷的機會。而膀胱損傷術(shù)中較易發(fā)現(xiàn)，其中1例發(fā)生在LSH，經(jīng)陰道取子宮時誤傷膀胱引起; 1例發(fā)生在LTH，術(shù)后30 d出現(xiàn)膀胱陰道瘺。對于輸尿管損傷，MERRITT等［6］指出，術(shù)前預(yù)防性留置輸尿管導(dǎo)管可以在婦科腹腔鏡手術(shù)中快速識別輸尿管，降低輸尿管意外損傷。而胃腸道損傷是婦科腹腔鏡手術(shù)罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率0．10%～0．54%［7］。胃腸道損傷一般發(fā)現(xiàn)比較晚，常為單極電凝損傷或分離嚴(yán)重粘連時引起的電損傷或機械損傷。本組胃腸道損傷4例，發(fā)生率0．12%，1例因全麻導(dǎo)致胃脹氣，第一Trocar穿刺時，造成胃穿刺性損傷; 1例發(fā)生在子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)中，盆腔粘連嚴(yán)重，分離盆腔黏連過程中損傷結(jié)腸，術(shù)后20 h引流管流出腸內(nèi)容物; 1例不孕癥穿刺時損傷小腸，檢查發(fā)現(xiàn)腹繭癥; 1例LM術(shù)中旋切肌瘤標(biāo)本，旋切器誤傷回腸。對于腸管損傷，初期均開腹，后期腹腔鏡下直接修補。

3．3腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防(1)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證; (2)加強對腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生的技能培訓(xùn)，注重手術(shù)醫(yī)生分級培訓(xùn)制度，手術(shù)操作由簡單到復(fù)雜逐步過渡，困難手術(shù)不可勉強為之; (3)了解腹腔鏡手術(shù)所用能源及器械的工作原理，對減少并發(fā)癥的發(fā)生有重要作用; (4)完善相關(guān)設(shè)備，更新器械，盡量減少由器械缺陷造成的并發(fā)癥; (5)重視術(shù)后患者的管理，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

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［3］蔣清清，薛敏．婦科腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹原因分析［J］．實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2005，12(6) : 1428．

［4］于麗君，張震宇．婦科腹腔鏡手術(shù)3 993例并發(fā)癥分析［J］．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28(4) : 290．

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(本文編輯盧玉清)

·臨床醫(yī)學(xué)·

·臨床醫(yī)學(xué)·

Analysis of 25 cases with Severe complication following gynecological laparoscopic operations

FENG Xiao-cui1，Kuyaxikezi·nuermaimaiti2，WANG Cai-zhi1
(1．Department of Obstetrics and Gynecology，The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Bengbu Anhui 233004; 2．Xingjiang's Hotan Region Peple's Hospital，Hotan Xinjiang 848000，China)

［Abstract］Objective: To analyze the related factors of the severe complications following gynecological laparoscopic operations and prevent the complications．Methods: The data of 3 210 patients treated with laparoscopic surgery were retrospectively analyzed from June．2003 to May．2013．Results: Compared with the uterus adnexal surgery，the incidence of complications and transfering operation rate of hysterectomy were significantly increased(P＜0．01)．The transfering operation rate of hysteromyomectomy was significantly higher than that in the uterus adnexal surgery(P＜0．01)．The number of patients treated with gynecological laparoscopic operations increased from June．2003 to May．2008，and the incidence of severe complications of hysterectomy decreased significantly(P＜0．01)．Conclusions: The incidence of severe complications following gynecological laparoscopic operations and transfering operation rate are related to the operation type，operation difficulty and performer level．

［Key words］laparoscopic operation; gynecology; complication

［通信作者］王才智，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，副教授．E-mail: wangcaizhi@139．com

［作者簡介］馮小翠(1985－)，女，碩士研究生．

［收稿日期］2014-07-22

［文章編號］1000-2200(2016) 01-0044-03

［中圖法分類號］R 572

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

DOI:10．13898/j．cnki．issn．1000-2200．2016．01．012