吳品飛，陳汝岱，李偉剛，顧勇勁

(常熟市第二人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇常熟215500)

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肝膽手術(shù)后膽漏的治療①

吳品飛，陳汝岱，李偉剛，顧勇勁

(常熟市第二人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇常熟215500)

摘要:目的:分析肝膽手術(shù)后膽漏現(xiàn)象發(fā)生的具體情況，對膽漏的防治進行探討，以確?；颊卟∏榈挠行е斡?。方法:選取我院收治的24例行肝膽手術(shù)后發(fā)生膽漏的患者作為研究對象，采取保守療法對病情較輕的患者進行治療，采取手術(shù)療法對病情嚴重及保守療法治療未見效的患者進行治療，比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果:本組24例患者死亡1例，治愈率為95.8%;其中保守治療的治愈率66.7%高于手術(shù)療法的29.2%，保守療法的并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，手術(shù)療法的病死率為4.2%。結(jié)論:肝膽手術(shù)后并發(fā)膽漏的原因較多，手術(shù)過程中需要加強對各個環(huán)節(jié)的有效控制來預(yù)防膽漏的發(fā)生，同時對于膽漏應(yīng)依據(jù)患者病情的具體情況選擇保守療法或手術(shù)療法進行治療，以促使患者病情的治愈。

關(guān)鍵詞:肝膽手術(shù);膽漏;保守療法;手術(shù)療法

肝膽手術(shù)是常見的外科手術(shù)，術(shù)后膽漏的發(fā)生率雖然相對較低。但后果嚴重。有時膽漏的發(fā)生是一個緩慢隱蔽的過程，使得診斷處理相當困難，嚴重情況下會危及患者的生命［1］。對此，提高肝膽手術(shù)的成功率，有效預(yù)防膽漏的發(fā)生，并正確選擇保守療法或手術(shù)療法對膽漏進行治療，是確?；颊卟∏橹斡年P(guān)鍵所在。本文選取我院2006－06～2014－08行肝膽手術(shù)后出現(xiàn)膽漏的24例患者作為研究對象，對膽漏的治療及預(yù)防進行了分析，現(xiàn)將具體內(nèi)容報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2006－06～2014－08行肝膽手術(shù)的24例患者作為研究對象，其中男14例，女10例;年齡20～68歲，平均(42.5±6.6)歲;膽囊結(jié)石13例、膽總管結(jié)石4例、肝損4例、膽管癌2例、膽總管囊腫1例。全部患者均行肝膽手術(shù)進行治療，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)13例、膽總管探查T管引流術(shù)4例、肝破裂修補術(shù)4例、保留幽門胰頭十二指腸切除術(shù)2例、膽總管囊腫切除術(shù)1例。本組患者均為腹腔引流管或傷口有異常的膽汁的流出，或經(jīng)B超檢查和CT影像學檢查確診為膽漏。術(shù)后一周內(nèi)出現(xiàn)膽漏17例，術(shù)后兩周內(nèi)出現(xiàn)膽漏7例。

1.2方法

1.2.1保守治療

肝膽手術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏，根據(jù)膽漏的具體原因、部位、大小和病情輕重對不同的治療方法進行選擇。本組病例于膽漏早期(4～6h內(nèi))而且無彌漫性腹膜炎表現(xiàn)的均采取保守治療。全部患者取半坐臥位，予以禁食及胃腸減壓，同時給予完全腸外營養(yǎng)支持及生長抑素序貫治療，維持酸堿平衡，保持水、電解質(zhì)平衡。未拔除腹腔引流管的保持腹腔引流管的通暢有效，有T管引流的給予行T管低負壓持續(xù)吸引引流。4例患者在超聲定位下經(jīng)皮穿刺放置引流管進行引流治療。

1.2.2手術(shù)治療

彌漫性腹膜炎或采取上述保守治療24h病情仍無好轉(zhuǎn)的患者即刻采取手術(shù)治療?；颊呤中g(shù)治療以膽總管T管引流、膽管漏口修補同時均給予腹腔引流術(shù)，同時必須保持腹腔引流的通暢，本組病例中1例行肝總管完全外引流術(shù)，2例行膽總管漏口修補T管引流術(shù)，2例行膽囊管殘端結(jié)扎術(shù)，3例行膽管漏口結(jié)扎術(shù)。

1.3療效判定標準

根據(jù)患者癥狀緩解及病情好轉(zhuǎn)程度對采取保守治療和手術(shù)治療的兩組療效進行判定［2］。痊愈:體征及癥狀全部消失，患者生活能力恢復(fù)。有效:體征、癥狀及生活能力有效改善，存在輕微癥狀。無效:體征及癥狀未改善且有加重趨勢，嚴重影響患者的生活及生存。

1.4統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS16.0進行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗組間差異，P＜0.05說明具有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

本組病例中，一開始采取保守治療患者為20例，治愈患者16例，治愈率為66.7%，有4例并發(fā)腹膜炎，并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，經(jīng)中轉(zhuǎn)予以手術(shù)治療后1例病情好轉(zhuǎn)。1例死亡，原因為膽漏感染導致多器官功能衰竭;保守治療治愈患者16例，治愈率為66.7%，另有1例為死亡患者，死亡率為4.2%。本組患者治愈人數(shù)為23例，其中1例無效死亡，治愈率為95.8%。

表1　兩組臨床療效的比較(%)

3　討論

膽漏是膽道外科常見的并發(fā)癥，對其進行處理比較困難，發(fā)生原因主要是在病理因素的影響下，肝外膽管解剖學及膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)紊亂發(fā)生變異，手術(shù)失誤、手術(shù)并發(fā)癥均會造成對膽道的損傷。膽漏的發(fā)生伴隨近期膽道手術(shù)等相關(guān)病史，其癥狀取決于膽漏流量、持續(xù)時間以及是否留置腹腔引流等。

3.1發(fā)生的膽漏原因

人體內(nèi)含膽汁的液體經(jīng)異常途徑流出的現(xiàn)象即膽漏。一般而言，患者進行膽道手術(shù)的過程中，均會進行切開、縫合及引流等手術(shù)操作，術(shù)中對病變部位解剖的認識不足或造成手術(shù)損傷，就會導致膽漏現(xiàn)象的發(fā)生，出現(xiàn)膽道愈合不良、膽汁滲漏等癥狀。相關(guān)研究表明［3］，肝膽手術(shù)造成的膽管損傷是導致膽漏現(xiàn)象發(fā)生的重要因素，一般包括有以下幾個方面。①肝外傷手術(shù)創(chuàng)面斷裂，膽管的結(jié)扎處理不當，出現(xiàn)松脫問題;②T管引流后竇道不完整;③切除肝葉后出現(xiàn)膽漏情況;④手術(shù)造成膽管損傷;⑤膽囊切除術(shù)時膽囊管夾閉不可靠，迷走膽管或副肝管的損傷。

3.2預(yù)防處理

膽漏重在預(yù)防。膽漏的預(yù)防必須嚴格控制在整個手術(shù)過程的各個環(huán)節(jié)，予以正確的操作及處理。術(shù)前對患者肝膽系統(tǒng)的解剖情況進行全面了解，能夠?qū)alot三角結(jié)構(gòu)進行有效辨識，掌握患者膽道解剖變異和疾病病情的具體狀況，選擇正確的手術(shù)方法進行治療［4］。術(shù)中要始終保持足夠的專注度，一定要牢記膽道手術(shù)隨時都會有“惡魔”出現(xiàn)，即膽道的損傷。具體手術(shù)操作時候一定要輕柔、仔細，采用無損傷針線進行切口的縫合，縫合力度適中，不宜過緊或過松，確保膽管血運良好［5］。完成手術(shù)后，放置引流管并確保通暢引流。

3.3治療方法

膽漏的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療，一般根據(jù)膽漏的狀況及病情程度對治療方法進行選擇。保守治療:保守治療膽漏的效果良好，具有微創(chuàng)等特點，對患者造成的創(chuàng)傷較小，是治療膽漏的首選方式。但保守治療只適用于膽漏量小、引流通暢、病情相對比較穩(wěn)定的患者。本組16例患者經(jīng)保守治療，均良好痊愈。經(jīng)皮穿刺持續(xù)引流能夠有效避免彌漫性腹膜炎的發(fā)生［6］。引流不暢或腹膜炎癥狀較輕造成的膽漏問題，需要在超聲定位下進行腹腔穿刺，并重新放置引流管，本組4例患者經(jīng)過此法治療后順利治愈。同時加強腸外營養(yǎng)支持并采用生長抑素進行藥物治療，生長抑素可以對膽汁的分泌進行抑制，有利于合成代謝，促進局部組織的愈合。通過生長抑素序貫療法進行治療，可有效減少膽漏量，促使病情的治愈及健康的恢復(fù)。手術(shù)治療:膽漏病情嚴重或經(jīng)保守治療病情未有好轉(zhuǎn)并加重的患者一般需要采取手術(shù)方式進行治療，才能促使病情的治愈及健康的恢復(fù)［7］。手術(shù)方式的選擇根據(jù)膽漏的部位、時間、漏口的大小及漏口周圍的組織情況而采取不同手術(shù)方式。本組1例因腹腔鏡膽囊切除術(shù)時肝總管電灼傷較重，無條件完成一次性的確定性手術(shù)，故而行單純的肝總管完全外引流術(shù)。2例因腹腔鏡膽囊切除時損傷膽管漏口較小的給予漏口修補加T管引流術(shù)，T管另作切口引出。2例因腹腔鏡膽囊切除術(shù)時膽囊管夾閉不全的予以膽囊管殘端重新結(jié)扎，對此類患者作者的體會是行膽囊切除時發(fā)現(xiàn)膽囊管較粗的或腫脹明顯的先給予絲線結(jié)扎一道后再行可吸收夾夾閉較為可考慮。3例膽管漏口結(jié)扎術(shù)，其中2例為腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽囊床迷走膽管漏，給予漏口結(jié)扎。其中另一例為肝破裂患者創(chuàng)面膽管斷裂后漏扎，予以重新結(jié)扎。但本患者術(shù)后并發(fā)膽漏感染，導致多器官功能衰竭，治療無效后死亡。因此，控制感染對膽漏疾病的治療十分關(guān)鍵。本組研究結(jié)果顯示，保守治療的并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，手術(shù)治療無任何并發(fā)癥的發(fā)生;保守治療的無一例病死，手術(shù)治療死亡1例，死亡率為4.2%;保守治療的治愈率為66.7%，手術(shù)治療的治愈率為29.2%。全組患者的治愈率為95.8%，說明應(yīng)根據(jù)患者病情的具體情況，采取適宜的治療方式對膽漏患者進行治療，才有利于患者病情的治愈。

綜上所述，保守療法與手術(shù)療法都是治療膽漏的有效方式，應(yīng)根據(jù)患者病情的具體情況選擇適宜的手段和方式進行治療。值得注意的是，肝膽手術(shù)后膽漏的預(yù)防才是控制病情最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，術(shù)前術(shù)后應(yīng)準確預(yù)測肝膽手術(shù)的并發(fā)癥情況，并采取合理的措施對其進行處理。對此，醫(yī)師應(yīng)當積累經(jīng)驗，熟練掌握手術(shù)技巧，并嚴格按照規(guī)范進行手術(shù)操作，從而避免膽漏的發(fā)生。

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(收稿日期:2015－09－20)

作者簡介:①吳品飛(1974～)男，江蘇常熟人，本科，副主任醫(yī)師。研究方向:肝膽外科。

中圖分類號:R657.3

文獻標識碼:B

文章編號:1008－0104(2016) 02－0067－02