王雪　洪利　陳建明

473012　河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(王雪、陳建明)；河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院急診科(洪利)

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·護(hù)理研究·

延續(xù)心理護(hù)理對(duì)腦卒中后遺癥患者及家屬負(fù)性情緒的影響

王雪洪利陳建明

473012河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(王雪、陳建明)；河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院急診科(洪利)

【摘要】目的探討延續(xù)心理護(hù)理對(duì)于腦卒中后遺癥患者及家屬負(fù)性情緒的影響。方法選取170例腦卒中后遺癥患者及家屬各分為對(duì)照組82例和觀察組88例。對(duì)照組對(duì)患者及家屬實(shí)施電話隨訪，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施延續(xù)心理護(hù)理，于患者出院時(shí)、出院后14 d、出院后2個(gè)月、出院后6個(gè)月分別使用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)對(duì)2組患者及家屬的負(fù)性情緒進(jìn)行測(cè)評(píng)，并對(duì)2組患者治療依從性進(jìn)行比較。結(jié)果出院時(shí)，觀察組和對(duì)照組患者及家屬的SAS、SDS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者及家屬在出院14 d、出院2個(gè)月、出院6個(gè)月的SAS、SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組患者及家屬的SAS、SDS評(píng)分(P<0.05)，觀察組患者及家屬出院6個(gè)月時(shí)的SAS、SDS評(píng)分顯著低于出院時(shí)(P<0.05)，對(duì)照組患者及家屬出院6個(gè)月時(shí)的SAS、SDS評(píng)分與出院時(shí)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者的治療依從性評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論延續(xù)心理護(hù)理能顯著改善腦卒中后遺癥患者及家屬的焦慮與抑郁狀態(tài)，并能有效提高患者康復(fù)治療的依從性。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；延續(xù)護(hù)理；延續(xù)心理護(hù)理；后遺癥；家屬；負(fù)性情

腦卒中是嚴(yán)重威脅人類生命健康的常見病之一，也是發(fā)病率、致殘率、致死率極高的危險(xiǎn)疾病，給患者及家庭造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)。據(jù)報(bào)道，70%～80%的初次發(fā)病的腦卒中患者經(jīng)過急性期治療后仍會(huì)發(fā)生不同程度的偏癱、失語、吞咽困難等后遺癥[1]，需堅(jiān)持長(zhǎng)期康復(fù)治療和訓(xùn)練。通常卒中后4～6個(gè)月是患者功能康復(fù)鍛煉和治療的最佳時(shí)期[2]，也是患者和家屬負(fù)性情緒反應(yīng)極易集中爆發(fā)的階段。有報(bào)道，國(guó)外卒中后抑郁和焦慮的發(fā)生率在20%～79%[3-7]，國(guó)內(nèi)研究證實(shí)卒中后患者的抑郁和焦慮的發(fā)生率也各有不同，但大都在40%以上[8-10]。負(fù)性情緒的存在無疑會(huì)延緩患者肢體、神經(jīng)、語言等多項(xiàng)功能的恢復(fù)，甚至增加患者的病死率[11]。因此，給予出院患者及家屬持續(xù)性的心理評(píng)估、咨詢、支持和疏導(dǎo)顯得十分必要。本研究將延續(xù)心理護(hù)理應(yīng)用到170例腦卒中后遺癥患者及家屬中，對(duì)改善患者和家屬的負(fù)性情緒起到較好效果，并提高患者的治療依從性，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料調(diào)查對(duì)象選擇從南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2012年11月至2014年10月出院的腦卒中患者及家屬中篩選。納入研究時(shí)患者與家屬實(shí)行 1∶1匹配，采用非同期臨床對(duì)照試驗(yàn)，從2012年11月至2013年10月出院的115例腦卒中患者中，篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者及家屬各82例為對(duì)照組，其中缺血性腦卒中47例，出血性腦卒中31例，混合性腦卒中4例；從2013年11月至2014年10月出院的127例腦卒中患者中，篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者及家屬各88例為觀察組，其中缺血性腦卒中50例，出血性腦卒中33例，混合性腦卒中5例。所有患者均須簽訂延續(xù)心理護(hù)理服務(wù)協(xié)議，并報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2組患者及家屬的年齡、性別比、文化程度、婚姻狀況、患者與家屬關(guān)系等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者及家屬的一般資料情況　例(%)

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者為首次發(fā)病且符合1995 年中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；②患者及家屬年齡大于18歲且同意接受本研究；③出院時(shí)患者日常生活活動(dòng)能力測(cè)評(píng)45≤BI指數(shù)≤95分[13]；④家屬應(yīng)是患者的日常主要照護(hù)者，與患者的關(guān)系是夫妻、子女、父母關(guān)系，納入時(shí)的優(yōu)先匹配順序是夫妻首選，其次是子女，再次是父母；⑤患者及家屬均須小學(xué)及以上文化程度者，能夠基本保持語言溝通或雖有語言障礙但不妨礙正常語言交流和主觀判斷者；⑥患者及家屬居住地距離醫(yī)院≤20 km者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的精神疾病者；②嚴(yán)重的心、肝、腎疾病、器官嚴(yán)重衰竭、惡性腫瘤患者；③不能堅(jiān)持本研究者。

1.3實(shí)施前準(zhǔn)備

1.3.1成立延續(xù)心理護(hù)理小組：小組成員由3名康復(fù)科副主任醫(yī)師、9名護(hù)師以上職稱的責(zé)任護(hù)士共12人組成，下設(shè)三個(gè)延護(hù)小分隊(duì)，每個(gè)小分隊(duì)由1名康復(fù)醫(yī)師、3名責(zé)任護(hù)士組成，按患者居住區(qū)域分工開展延續(xù)心理護(hù)理。小組成員須在神經(jīng)內(nèi)科或者康復(fù)科有6年以上工作經(jīng)驗(yàn)，擔(dān)任責(zé)任護(hù)士時(shí)間不少于2年，大專以上學(xué)歷，專業(yè)知識(shí)全面、善于溝通、協(xié)調(diào)和表達(dá)能力較強(qiáng)，能夠熟練掌握康復(fù)基礎(chǔ)知識(shí)和護(hù)理常規(guī)。

1.3.2護(hù)理培訓(xùn)：制定《腦卒中患者延續(xù)心理護(hù)理培訓(xùn)大綱》，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師和康復(fù)科醫(yī)師對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行為期1周的專業(yè)指導(dǎo)和培訓(xùn)，培訓(xùn)完畢經(jīng)考核合格方可參加延續(xù)護(hù)理。培訓(xùn)內(nèi)容包括：腦卒中疾病知識(shí)、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育、常見心理問題及疏導(dǎo)方法、護(hù)患溝通技巧、延續(xù)護(hù)理禮儀、職業(yè)道德、服務(wù)理念、相關(guān)評(píng)定量表的專業(yè)指導(dǎo)語等。

1.3.3資料印制:印制由科室自行設(shè)計(jì)的《腦卒中出院患者康復(fù)監(jiān)測(cè)手冊(cè)》，手冊(cè)內(nèi)容包括腦卒中的發(fā)病機(jī)理、危險(xiǎn)因素、自我護(hù)理要點(diǎn)、肢體鍛煉方法、日常生活與飲食、并發(fā)癥的預(yù)防與控制、科室聯(lián)系電話、?？漆t(yī)生介紹及坐診時(shí)間，手冊(cè)附有6個(gè)月的患者日?？祻?fù)活動(dòng)詳細(xì)記錄表。印制《延續(xù)心理護(hù)理人員專用隨訪手冊(cè)》，用于記錄患者的基本資料、隨訪日期、護(hù)理記錄、主要內(nèi)容、患者及家屬的護(hù)理訴求、患者及家屬的主要心理問題，以及針對(duì)這些心理問題制定的延續(xù)心理護(hù)理計(jì)劃和措施等。

1.3.4方案制定:制定詳細(xì)的延續(xù)心理護(hù)理計(jì)劃和實(shí)施方案，采取一對(duì)一延續(xù)心理護(hù)理。嚴(yán)格工作流程，明確職責(zé)和分工，建立必要的激勵(lì)機(jī)制。隨訪資料和問卷資料做到及時(shí)收回，資料錄入時(shí)實(shí)行二人雙次核對(duì)，確保資料輸入準(zhǔn)確無誤。

1.4干預(yù)方法

1.4.1對(duì)照組:在患者出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士搜集患者及家屬的基本資料，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、家庭住址、電話、基礎(chǔ)疾病、病史等，向患者及家屬進(jìn)行健康教育，發(fā)放《腦卒中出院患者康復(fù)監(jiān)測(cè)手冊(cè)》并指導(dǎo)患者及家屬手冊(cè)填寫方法，囑咐患者或家屬堅(jiān)持記錄患者每天的服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、自覺癥狀、復(fù)診等事項(xiàng)，于出院后7 d、14 d、28 d、2個(gè)月末、4個(gè)月末、6個(gè)月末分6次電話隨訪患者，詢問患者的基礎(chǔ)疾病的控制、自覺癥狀、用藥情況、康復(fù)訓(xùn)練等情況，并給予患者及家屬常規(guī)的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，提醒其遵照?qǐng)?zhí)行。

1.4.2觀察組:在患者出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士搜集患者及家屬的基本資料，向患者發(fā)放《腦卒中出院患者康復(fù)監(jiān)測(cè)手冊(cè)》并予以填寫指導(dǎo)，要求患者和家屬堅(jiān)持填寫好手冊(cè)上的各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，于患者出院后的6 d、13 d、27 d、2個(gè)月末、4個(gè)月末、6個(gè)月末分6次對(duì)患者及家屬進(jìn)行電話隨訪，詢問患者及家屬的自覺癥狀、用藥和康復(fù)鍛煉情況、主要負(fù)性心理狀態(tài)及護(hù)理需求，然后結(jié)合每位患者及家屬的具體問題和需求，制定詳細(xì)的個(gè)性化心理干預(yù)計(jì)劃，于電話隨訪第2天上門訪視，對(duì)患者及家屬進(jìn)行具體的心理護(hù)理干預(yù)。

1.5評(píng)估指標(biāo)和判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1患者及家屬一般資料調(diào)查表。收集2組患者及家屬的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家屬與患者的關(guān)系等資料。

1.5.2分別使用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)[14]，評(píng)估2組患者和家屬焦慮、抑郁等負(fù)性心理狀態(tài)及主觀感受。量表各有20個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)分為4個(gè)評(píng)分等級(jí)，其中焦慮自評(píng)量表(SAS)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是0～49分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。抑郁自評(píng)量表(SDS)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是0～53為無抑郁，53～62為輕度抑郁，63～72為中度抑郁，>72為重度抑郁。各項(xiàng)評(píng)分相加得原始分，原始分再乘以1.25后取整數(shù)部分即得患者及家屬的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，評(píng)分越高說明患者或家屬的負(fù)性情緒越嚴(yán)重[15]。對(duì)照組在患者出院時(shí)、出院14 d、出院2個(gè)月末、出院6個(gè)月末電話隨訪后由工作人員對(duì)患者及家屬上門測(cè)評(píng)。觀察組在患者出院時(shí)、出院14 d、出院2個(gè)月末、出院6個(gè)月末家庭訪視之后由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.5.3根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)[16]，自制腦卒中后遺癥患者康復(fù)期治療依從性賦分表，該表共設(shè)有三項(xiàng)，12個(gè)條目，總計(jì)最高分9分，最低分0分。在患者出院后的第6個(gè)月末由工作人員向2組患者統(tǒng)一搜集《腦卒中出院患者康復(fù)監(jiān)測(cè)手冊(cè)》，并結(jié)合《延續(xù)心理護(hù)理人員專用記錄手冊(cè)》等資料，對(duì)患者的服藥依從性、康復(fù)鍛煉依從性、定期復(fù)診依從性進(jìn)行評(píng)定。見表2。

表2　腦卒中后遺癥患者康復(fù)治療依從性賦分表

2結(jié)果

2.12組患者SAS、SDS 評(píng)分比較2組患者出院時(shí)的SAS、SDS評(píng)分比較，t值分別是0.09和-0.13，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組出院后14 d、出院后2個(gè)月末、出院后6個(gè)月末時(shí)與對(duì)照組的SAS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組出院后14 d、出院后2個(gè)月末、出院后6個(gè)月末與對(duì)照組的SDS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組出院后6個(gè)月末的SAS、SDS評(píng)分與出院時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);對(duì)照組出院6個(gè)月末的SAS、SDS評(píng)分與出院時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組患者SAS、SDS評(píng)分比較　分，

2.22組家屬SAS、SDS評(píng)分比較2組家屬出院時(shí)的SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組在出院后14 d、出院后2個(gè)月末、出院后6個(gè)月末的SAS評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組在出院后14 d、出院后2個(gè)月末、出院后6個(gè)月末的SDS評(píng)分與對(duì)照組比較比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組家屬出院6個(gè)月末時(shí)的SAS、SDS評(píng)分與出院時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);對(duì)照組家屬出院6個(gè)月末時(shí)的SAS、SDS評(píng)分與出院時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.32組患者康復(fù)治療依從性評(píng)分比較2組患者在出院后6個(gè)月末的服藥依從性、康復(fù)鍛煉依從性、定期復(fù)診依從性得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

3討論

延續(xù)護(hù)理是指患者在由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭或者社區(qū)過程中由醫(yī)護(hù)人員提供的全面性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、協(xié)作性的健康指導(dǎo)、康復(fù)促進(jìn)及專業(yè)醫(yī)療等綜合性護(hù)理服務(wù)，是住院護(hù)理服務(wù)的延伸，包括對(duì)患者進(jìn)行的出院指導(dǎo)、轉(zhuǎn)診信息和回歸家庭或社區(qū)后的定期隨訪、健康教育、居家護(hù)理、相應(yīng)的康復(fù)技能訓(xùn)練方法等系列有針對(duì)性的計(jì)劃和活動(dòng)[17-19]。作為延續(xù)護(hù)理的重要組成部分，延續(xù)心理護(hù)理是指在患者在回歸家庭、社區(qū)、轉(zhuǎn)診過程中醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的不同心理問題而提供的具體的心理評(píng)估、咨詢、支持和疏導(dǎo)，目的是幫助患者及家屬克服悲觀、抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，增進(jìn)患者及家屬長(zhǎng)期康復(fù)治療的信心，改善患者的生存質(zhì)量。

表4　2組家屬SAS、SDS評(píng)分比較　分，

表5　2組患者康復(fù)治療依從性評(píng)分比較　分，±s

腦卒中后遺癥患者在回歸家庭之后，遠(yuǎn)離醫(yī)護(hù)人員等專業(yè)群體的指導(dǎo)，在很多健康問題上顯得無所適從，很容易出現(xiàn)社會(huì)無用感、社交自卑感等系列對(duì)自我的否定，無心堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，進(jìn)而導(dǎo)致相關(guān)功能退化，進(jìn)一步加劇抑郁等負(fù)性情緒[20]，形成心理障礙和精神問題的惡性循環(huán)，若不及時(shí)對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理上的支持和疏導(dǎo)，必然影響患者的正?？祻?fù)甚至?xí)又夭∏?。以往研究者把注意力主要集中在?duì)患者的延續(xù)護(hù)理上，卻忽視了患者家屬的心理和精神狀態(tài)對(duì)患者康復(fù)的影響[21]。實(shí)際上，腦卒中后遺癥患者的日常護(hù)理和康復(fù)鍛煉離不開家屬的支持和協(xié)助，家屬在日常照護(hù)中的負(fù)性情緒無疑會(huì)直接或者間接影響到患者的心理狀態(tài)，進(jìn)而對(duì)患者的生活質(zhì)量和疾病康復(fù)進(jìn)程產(chǎn)生不利影響。因此，在對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估、咨詢、疏導(dǎo)的同時(shí)，還要對(duì)患者家屬進(jìn)行一定的心理支持和指導(dǎo)。

本研究中，先是了解受試對(duì)象存在的主要心理問題，制定個(gè)性化的心理干預(yù)計(jì)劃，然后以上門訪視的形式對(duì)患者及家屬同步進(jìn)行延續(xù)心理護(hù)理。研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組的患者和家屬在出院時(shí)的SAS、SDS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組的患者和家屬在出院后14 d、2個(gè)月末、6個(gè)月末時(shí)的SAS、SDS評(píng)分均比對(duì)照組患者及家屬的評(píng)分明顯減少(P<0.05)，出院6個(gè)月后觀察組的患者及家屬的SAS、SDS評(píng)分比出院時(shí)有顯著減少(P<0.05)，對(duì)照組患者及家屬的SAS、SDS評(píng)分與出院時(shí)比較則無顯著差異(P>0.05)，觀察組患者出院6個(gè)月后的治療依從性評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，提示延續(xù)心理護(hù)理可以有效改善患者和家屬的焦慮和抑郁等負(fù)性情緒，提高患者康復(fù)治療的依從性，最終有利于患者的預(yù)后。當(dāng)然，延續(xù)心理護(hù)理的臨床效果還需要在后期研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本的含量，并進(jìn)行臨床遠(yuǎn)期效果的觀察與評(píng)估，以期為臨床應(yīng)用提供更有價(jià)值的實(shí)證依據(jù)。

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(收稿日期：2015-12-11)

【中圖分類號(hào)】R 473.74

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)09-1437-04

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.09.053