黃　浩，汪　薇，柳林偉

湖北省天門市第一人民醫(yī)院(湖北天門 431700)，E-mail：huanghaoser@126.com

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不同透析方法對透析中高血壓的影響

黃浩，汪薇，柳林偉

湖北省天門市第一人民醫(yī)院(湖北天門 431700)，E-mail：huanghaoser@126.com

摘要：目的觀察高溫低鈣透析、每日短時(shí)透析(DHD)與常規(guī)透析對透析中高血壓的影響。方法60例發(fā)生過透析中高血壓的慢性腎衰病人隨機(jī)分成3個(gè)透析組治療，觀察期為8個(gè)周。比較3組病人透析前血壓、透析中血壓、高血壓發(fā)生率、血鈣、血漿腎素活性、尿素清除指數(shù)(Kt/V)、體重增加量和體重增加率的變化。結(jié)果與常規(guī)透析組比較，高溫低鈣透析組透析中血壓、透析中高血壓發(fā)生率和血鈣濃度降低；每日短時(shí)透析組透析前、透析中血壓、透析中高血壓發(fā)生率，血漿腎素、體重增加量和體重增加率降低，Kt/V升高。結(jié)論高溫低鈣透析和每日短時(shí)透析均能有效防治透析中高血壓，但每日短時(shí)透析血壓平穩(wěn)，透析充分，透析效果更為滿意。

關(guān)鍵詞：慢性腎衰；高血壓；每日短時(shí)透析；高溫低鈣透析；透析中高血壓

高血壓是慢性腎臟病(CKD)病人及維持性血液透析(MHD)病人最常見的并發(fā)癥。透析高血壓中有一特殊類型是指血液透析過程中發(fā)生的高血壓[intradialytic hypertension(ID-HTN)or arise in BP over the course of HD]，即一部分血液透析病人在透析過程中平均動(dòng)脈壓(MAP)較透析前不但沒有下降反而升高，并且不能通過增加超濾得到有效改善。這是一種反常的、矛盾的、逆理的現(xiàn)象。目前對于這一類型的高血壓國際上尚無統(tǒng)一的定義，最廣泛接受的就是Amerling等提出的概念，即透析開始或進(jìn)程中MAP較透析前升高超過15 mmHg(post-HD MAP>pre-HD MAP by at least 15 mmHg)。透析中血壓升高多半在透析中、后期發(fā)生，而且有逐漸升高之勢[1]。透析過程高血壓不僅影響透析充分性，還與病人的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存率密切相關(guān)。

本研究采用高溫低鈣透析、每日短時(shí)透析(DHD)與常規(guī)透析比較，旨在探討MHD透析中高血壓的防治方法，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提高病人透析充分性及生活質(zhì)量。

1資料與方法

1.1研究對象選擇2013年1月—2014年12月血液凈化中心行MHD慢性腎衰病人。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)18歲以上成年人，總透析時(shí)間超過3個(gè)月，2周內(nèi)體質(zhì)量穩(wěn)定；所選病例均為發(fā)生過透析中高血壓的病人。透析過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無失衡綜合征，無嚴(yán)重瓣膜疾病、無心房顫動(dòng)等心律失常以及其他嚴(yán)重的心臟疾病(如心肌梗死、心力衰竭等)；無嚴(yán)重的甲狀旁腺功能亢進(jìn)；病情穩(wěn)定，無腫瘤、嚴(yán)重感染、急慢性失血，無腦梗死及腦出血等腦血管疾病等；臨床檢查無明顯影響血壓的自主神經(jīng)系統(tǒng)病變； 排除腎性高血壓以外的繼發(fā)性高血壓病人；排除2周內(nèi)調(diào)整過降壓藥物的病人；排除生活不能自理和精神障礙者。

1.3分組及治療方法符合上述條件的病人共60例，隨機(jī)將病人分為3組，A組為高溫低鈣透析組；B組為每日短時(shí)透析組；C組為常規(guī)透析組。要求病人的飲食穩(wěn)定，其他藥物不變，透析條件除上述分組條件不同外，其他透析條件如透析機(jī)、透析器、透析用水、血流量、透析液流量等不變。年齡、性別、透析齡、透析前基礎(chǔ)血壓、超濾量在3組中分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組病人除常規(guī)血液透析外，均輔助藥物治療(包括降壓、糾正貧血、糾正鈣磷代謝紊亂等)及營養(yǎng)支持。

1.4研究方法

1.4.1透析方法所有病人均為碳酸氫鹽透析，使用尼普洛SUREFLUX-150G型透析器，透析機(jī)為貝朗710500R型和費(fèi)森尤斯4008S型。A組采用DCa1.25透析液，透析液溫度38℃，每周3次，每次4 h。B組每日短時(shí)透析，每周7次，透析時(shí)間為2 h，透析液溫度37℃。C組常規(guī)透析，每周3次，每次4 h，透析液溫度37℃。普通肝素或低分子肝素抗凝，透析血流量為(200～280)mL/min，透析液流量為500 ml/min。同時(shí)，3組均限制鹽的攝入(每日食鹽量<6 g)。

1.4.2觀察指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)情況：收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、高血壓發(fā)生率；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血鈣、血漿腎素、尿素清除指數(shù)(Kt/V)；其他指標(biāo)：體重增加量、體重增長率。觀察期為8個(gè)星期。

1.4.3血壓選取方法在透析中采用無創(chuàng)血壓監(jiān)測儀嚴(yán)密監(jiān)測血壓的變化，并計(jì)算平均動(dòng)脈壓。選取最后4個(gè)星期的數(shù)據(jù)，取平均值。本研究提及的所有血壓均為后4星期各次透析血壓的平均值。

1.4.4高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)透析中血壓增高是指在原有高血壓基礎(chǔ)上再次升高，收縮壓升高≥20 mmHg，舒張壓升高≥5 mmHg，或平均動(dòng)脈壓升高≥15 mmHg。

1.4.5血液標(biāo)本采集測定第8周結(jié)束時(shí)于透析前后采血樣測定血清BUN及電解質(zhì)水平。透析前血樣于透析當(dāng)日晨起空腹靜脈采集，透析后血樣在血液透析結(jié)束超濾率為0時(shí)，先減小透析液流速、血液流速，維持15 s后采集。血清BUN、電解質(zhì)水平均采用日本Olympus AU640 全自動(dòng)生化分析儀檢測，血漿腎素活性(PRA)用放射免疫方法測定，試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所提供，操作按說明書進(jìn)行。

1.4.6Kt/V的計(jì)算Kt/V=-ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W。其中l(wèi)n指自然對數(shù)；R為透析后BUN與透析前BUN的比值；t指透析時(shí)間，單位為h；UF是超濾量；W指病人透析后的體質(zhì)量。 其他指標(biāo)定義：體重增加量=透析前體重-前次透析后體重；體重增加率=體重增加量/干體重×100%。體重增加量是指8周內(nèi)各次體重增加量的平均值。

2結(jié)果

2.1血流動(dòng)力學(xué)的改變A組透析中收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓均低于透析前，透析中血壓低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓透析前后比較無明顯差異；但收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓在透析前和透析后均低于C組(P<0.05)。與A組比較，B組透析前血壓降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1　3組病人透析中血流動(dòng)力學(xué)改變(±s) 　mmHg

2.2不同時(shí)間段發(fā)生高血壓的情況A組在后3個(gè)時(shí)間段及總時(shí)間段內(nèi)高血壓發(fā)生率皆明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組高血壓總發(fā)生率顯著低于C組(P<0.05)，A組與B組高血壓總發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C組高血壓多發(fā)生于后兩個(gè)時(shí)間段，且有逐漸升高的趨勢。而A組在透析過程中高血壓發(fā)生率變化較C組穩(wěn)定。詳見表2。

表2　各組病人在不同時(shí)間段發(fā)生高血壓的情況

2.3其他臨床指標(biāo)B組、C組病人使用常規(guī)DCa1.75的透析液，透析后血Ca2+明顯較透析前升高(P<0.05) 。使用DCa1.25的透析液，治療后的血Ca2+水平較透析前有所升高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組病人透析前后血漿腎素含量、體重增加量和體重增加率較A組、C組降低，Kt/V較A組、C組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3　各組病人其他臨床指標(biāo)比較(±s)

3討論

血液透析是目前終末期腎衰(ESRD)病人重要的腎臟替代療法，在常規(guī)血液透析中由于毒素與水分清除，電解質(zhì)和酸堿平衡的變化，可以引起血流動(dòng)力學(xué)的改變，透析中高血壓就是最常見表現(xiàn)之一。在透析過程中，34%的病人血壓并不下降，甚至有16%的病人血壓較透析前有所升高，15%～20%的血液透析病人在達(dá)到“干體重”時(shí)，血壓仍維持于較高的水平[2]。可能的原因是多種的，包括血管生理學(xué)變化和容量負(fù)荷過多。在一個(gè)多元回歸分析認(rèn)為：在多個(gè)變量如年齡、性別、糖尿病、干體重、透析間期體重增加，血清白蛋白、紅細(xì)胞壓積、血鈣濃度、EPO 劑量中，只有透析間期體重增加、白蛋白和血鈣的降低與ID-HTN有關(guān)。其發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚?？赡艿臋C(jī)制包括：①過度超濾導(dǎo)致繼發(fā)性血管緊張素原分泌增多。Ebel等[3]報(bào)道，在常規(guī)血液透析模式中血容量的減少，液體向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移及血漿中鈉、鉀離子濃度的改變導(dǎo)致腎上腺素、兒茶酚胺、醛固酮等血管活性物質(zhì)的釋放增加，同時(shí)腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活可引起血壓升高。體內(nèi)血容量下降，刺激了頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈球壓力感受器，反射性地抑制了迷走神經(jīng)的緊張性，興奮心交感神經(jīng)中樞和交感縮血管中樞，使心輸出量增多，外周血管阻力增高。長期透析病人由于心血管條件比較差，對擴(kuò)血管物質(zhì)反應(yīng)下降，也導(dǎo)致了血壓的升高。②血鈣離子由透析液彌散入血導(dǎo)致血漿鈣離子濃度升高。③有些抗高血壓藥物可被透出，其血漿濃度會隨透析的進(jìn)行逐漸下降。⑤容量清除不充分，進(jìn)行高流量高效透析使這個(gè)問題更嚴(yán)重。

血漿正常血Ca2+濃度為(1.10～1.34)mmol/L，因此，常用的DCa1.75的透析液Ca2+濃度高于生理水平，理論上可以造成高鈣血癥。在本研究中，選用DCa1.75透析液的病人在治療結(jié)束時(shí)，血Ca2+濃度超出了正常范圍，證實(shí)了這種可能性。DCa 1.25的透析液Ca2+濃度處于生理范圍內(nèi)，所以應(yīng)用DCa1.25的透析液不應(yīng)該造成病人血Ca2+濃度的異常。本試驗(yàn)結(jié)果也證明了這一點(diǎn)。在本研究中，使用DCa 1.75透析液的常規(guī)透析組透析中血壓、血Ca2+比透析前以及使用DCa1.25的透析液透析后血壓、血Ca2+濃度均明顯升高，分析其原因與透析液的Ca2+濃度密切相關(guān)[4]。血鈣升高導(dǎo)致心肌收縮力增強(qiáng)，使心輸出量增加，同時(shí)鈣離子進(jìn)入平滑肌細(xì)胞內(nèi)，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞肌絲收縮，改變外周血管緊張性升高血壓[5]。另外，高鈣環(huán)境還可以誘導(dǎo)ET升高從而造成血壓增高[6]。人體在冷環(huán)境中體溫控制系統(tǒng)以外周血管收縮反饋，熱環(huán)境中外周血管擴(kuò)張反饋。冷刺激可反射性引起血管壁腎上腺素能α受體興奮，α受體與交感介質(zhì)結(jié)合可引起周圍血管收縮升高血壓。因此，保持內(nèi)環(huán)境的熱平衡對于透析中高血壓傾向病人相當(dāng)重要。針對透析中的高血壓可將透析液溫度調(diào)至38 ℃，使機(jī)體溫度的升高從而導(dǎo)致皮膚血管舒張，外周阻力下降。同時(shí)，熱刺激抑制了腎上腺素能α受體，使得α受體與交感介質(zhì)結(jié)合受阻，外周血管擴(kuò)張血壓下降。可調(diào)溫度與低鈣濃度的透析治療降低了透析中高血壓的發(fā)生率，兩者聯(lián)合使用，增強(qiáng)了單純調(diào)整鈣濃度時(shí)下調(diào)血壓的效果，在透析期間明顯改善病人的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓，也維持透析后半部心血管的穩(wěn)定性。

常規(guī)的血液透析每周3次，每次(4～5)h的治療模式，病人容量和生化參數(shù)波動(dòng)幅度大，并不符合生理學(xué)特點(diǎn)。部分心血管系統(tǒng)本身就不穩(wěn)定的病人在透析后血壓波動(dòng)明顯。每日短時(shí)透析每天的毒素與水分的清除更符合生理，在透析間期病人的體重變化小，對有效循環(huán)血量的影響比較小。國外有透析中心對透析群體的體重增長量與血壓之間作一個(gè)相關(guān)回歸分析，發(fā)現(xiàn)就某一個(gè)體病人而言，血壓隨體重增長而升高。另有研究則顯示整個(gè)透析群體的體重增長量和血壓之間是呈線性正相關(guān)的[7]。法國Tassin的研究材料亦支持容量負(fù)荷產(chǎn)生高血壓的機(jī)制，長時(shí)間透析控制細(xì)胞外液容量后血壓正常，并維持穩(wěn)定，生存期延長，增加每次透析治療的時(shí)間和透析頻率后療效更為顯著[8]。血壓升高除與容量負(fù)荷過度有關(guān)外，尚與血管活性物質(zhì)的濃度有關(guān)，透析前、后血壓的變化與血管活性物質(zhì)在透析前、后的變化關(guān)系密切。有報(bào)道稱，尿毒癥狗進(jìn)行碳酸氫鹽透析，觀察透析超濾及單純超濾前、后血管活性物質(zhì)，結(jié)果見血中這三種物質(zhì)的濃度大量升高，故使血壓得以維持。每日透析盡管每周的實(shí)際血透時(shí)間與常規(guī)液透析類似，但是其每周對小分子毒素的清除能力，仍高于常規(guī)血液透析，可能原因在于常規(guī)血液透析的毒素清除主要集中在血透開始的前2 h內(nèi)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，B組平均體重增長量和增長率、前后血漿腎素水平明顯低于另兩組(P<0.05)。短時(shí)每日透析可有效控制體重增長，避免容量負(fù)荷過重，增加對毒素的清除率，降低外周交感神經(jīng)活性，降低透析過程中高血壓的發(fā)生[10]。

心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥仍然是尿毒癥血液透析病人首位死亡原因，調(diào)節(jié)好透析病人的血壓有重要的意義。本研究應(yīng)用高溫低鈣透析、每日短時(shí)透析與常規(guī)透析比較，發(fā)現(xiàn)前兩者均能有效地改善透析病人透析過程中高血壓的問題，每日短時(shí)透析前后血壓平穩(wěn)，透析充分，透析效果更為滿意。但是由于DHD治療費(fèi)用高于常規(guī)透析，雖然療效顯著，但僅適用于有一定經(jīng)濟(jì)條件的病人。而高溫低鈣透析法操作簡單，不增加額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此對經(jīng)濟(jì)能力有限的病人，使用可調(diào)溫度與鈉濃度透析是防治透析中高血壓較好的方法。

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(本文編輯王雅潔)

(收稿日期：2015-04-08)

中圖分類號：R692R255

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.07.044

文章編號：1672-1349(2016)07-0793-03