朱孟勇 吳洋洋

[摘要] 目的 比較研究骨折內(nèi)固定與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年股骨頸骨折患者中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 2013年8月～2014年10月期間收集67例老年股骨頸骨折患者，按手術(shù)方式不同隨機(jī)分為觀察組（全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）和對(duì)照組（空心釘骨折內(nèi)固定），記錄手術(shù)用時(shí)、患者臥床時(shí)間、輸血量等指標(biāo)，使用Harris評(píng)分量表評(píng)估術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能及手術(shù)療效，記錄并發(fā)癥。 結(jié)果 與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、輸血量較大，但術(shù)后患者臥床時(shí)間短；術(shù)后1年，觀察組手術(shù)療效優(yōu)良率80.00%較對(duì)照組53.13%高，術(shù)后6個(gè)月及1年觀察組Harris分值較對(duì)照組高；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（8.57%）較對(duì)照組（15.63%）低，再次手術(shù)率（8.57%）較對(duì)照組（28.12%）低（P均<0.05）。 結(jié)論 與空心釘骨折內(nèi)固定術(shù)相比，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①全髖關(guān)節(jié)置換后患者可很快下地負(fù)重活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致諸多并發(fā)癥，縮短康復(fù)時(shí)間；②全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能更好恢復(fù)傷前生理結(jié)構(gòu)，有利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，療效更優(yōu)，減少二次手術(shù)可能性。

[關(guān)鍵詞] 空心釘骨折內(nèi)固定；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；老年股骨頸骨折；髖關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）09-0049-04

[Abstract] Objective To compare the application value of total hip replacement（THR） and fracture internal fixation in elder patients with femoral neck fracture. Methods A total of 67 elder patients with femoral neck fracture from August 2013 to October 2014 were selected and divided into the observation group（THR） and the control group（cannulated screw internal fixation） according to different operation methods. The operation duration， time in bed， and volume of blood transfusion were recorded. The postoperative hip joint function of patients and effect of operation were assessed by Harris scale. The incidence of complications were recorded. Results Compared with the control group， the operation duration was longer and blood transfusion volume was larger in the observation group， but the time of patients in bed after operation was shorter. After one year of operation， the excellent and good rate of operation effect in the observation group was 80.00%， which was higher than the 53.13% in the control group. 6 months and 1 year after operation， the Harris score in the observation group was higher than that in the control group， the incidence rate of complications was lower in the observation group（8.57%） than in the control group（15.63%）， and the rate of reoperation was lower in the observation group（8.57%） than in the control group（28.12%）. All these differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Compared with cannulated screw internal fixation， THR has the following advantages：①patients receiving THR can get out of bed and bear load in a short time after operation， avoiding many complications that may be caused by long term immobilization and shortening the time of rehabilitation； ②THR can restore the physiologic structure of hip joint more comprehensively， facilitating the functional rehabilitation of hip joint with better curative effect， and reducing the possibility of reoperation.

[Key words] Cannulated screw internal fixation； Total hip replacement； Femoral neck fracture in elder patients； Hip joint function

老年人群多有骨質(zhì)疏松存在，年齡增高使髖關(guān)節(jié)周圍骨骼肌逐漸退化，骨質(zhì)疏松引起的骨折逐年增多，尤其是老年股骨頸骨折損傷重，患者長(zhǎng)期臥床，持久不愈，易發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)治療是目前治療骨折的主流方法，其中空心加壓螺釘內(nèi)固定是股骨頸骨質(zhì)折臨床治療主要術(shù)式之一，通過向股骨頸軸方向加壓以長(zhǎng)期維持骨折斷端壓應(yīng)力，保持頸干角起到治療目的，雖在臨床廣泛應(yīng)用，但仍因固定效果不佳而時(shí)有失敗發(fā)生[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能矯正畸形、緩解髖關(guān)節(jié)疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，近期療效好，但手術(shù)傷口大，失血量較多?？紤]老年患者代償能力、機(jī)體恢復(fù)能力、手術(shù)耐受性等均不如年輕人，因此，將空心釘內(nèi)固定術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于老年股骨頸骨折患者中，以尋求更適合老年患者的術(shù)式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年8月～2014年10月期間選取符合本次研究各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的骨科股骨頸骨折老年患者67例，均為單側(cè)骨折，根據(jù)手術(shù)方式不同隨機(jī)分成兩組。觀察組35例：男15例，女20例；年齡（52～74）歲，平均（65.3±3.8）歲；致傷原因：墜落傷13例、車禍傷10例、摔傷8例、其他傷4例；Garden分型：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分別為9例、16例、10例。對(duì)照組32例：男14例，女18例；年齡（54～76）歲，平均（64.4±3.9）歲；致傷原因：墜落傷11例、車禍傷12例、摔傷6例、其他傷3例；Garden分型：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分別為7例、16例、9例。Garden分型標(biāo)準(zhǔn)[2]：無骨折移位，不完全骨折為Ⅰ型；完全骨折但無移位為Ⅱ型；部分骨折移位，股骨頸上移伴輕度外旋，股骨頭外展為Ⅲ型；骨折完全移位，股骨頸上移且明顯外移為Ⅳ型。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：年齡50～80歲；術(shù)前檢查確?；颊呖赡褪苁中g(shù)；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型股骨頸骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：無完整隨訪記錄；肝、心、腎等重要臟器嚴(yán)重疾??；不愿配合研究者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 拍攝髖關(guān)節(jié)正位及側(cè)位X線片，對(duì)骨折分型后確定有無骨質(zhì)疏松，必要時(shí)使用CT確定潛在的隱匿骨折；術(shù)前針對(duì)合并癥狀給予針對(duì)性治療及降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)前將血壓、血糖控制在允許手術(shù)范圍內(nèi)；完善相關(guān)檢查，術(shù)前禁食、禁水。

1.2.2 手術(shù)方法 觀察組（髖關(guān)節(jié)置換）：行腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者取側(cè)臥位，以側(cè)位固定架固定，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)做T形切口，于小粗隆上方約（1～1.5）cm行股骨頸截骨，將股骨頭取出，盡可能保留大的骨折端碎塊，選擇大小合適的股骨頭假體，使用骨腔銼擴(kuò)大髓腔，保留足夠的髓腔內(nèi)壁松骨質(zhì)[4]。將股骨頭試用模具安裝于髓腔銼，盡可能恢復(fù)股骨頸生理長(zhǎng)度，調(diào)節(jié)患肢松緊度，確保雙下肢等長(zhǎng)，調(diào)整完畢后取出假體、髓腔銼及試用模具。沖洗骨髓腔后安裝塞子，將骨水泥均勻涂抹在股骨柄后置入假體，叩擊假體直至將其完全送入髓腔，尤其注意骨水泥開始骨化后要嚴(yán)格監(jiān)視患者血壓、心率等生命體征，及早使用激素以免患者出現(xiàn)骨水泥過敏，之后對(duì)局部進(jìn)行沖洗，安裝股骨頭假體，復(fù)位。通過被動(dòng)活動(dòng)檢查髖關(guān)節(jié)松緊度、穩(wěn)定性、活動(dòng)度，確保雙下肢等長(zhǎng)，再次用生理鹽水沖洗，引流，逐層縫合切口。對(duì)照組（空心釘骨折內(nèi)固定術(shù)）[5]：全麻或腰麻生效后將雙下肢固定在牽引床上，使其患側(cè)下肢保持外展內(nèi)旋位，牽引患側(cè)下肢，使用C型臂X線機(jī)于正位和蛙式位下牽引透視，行骨折復(fù)位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。于右股骨外側(cè)大轉(zhuǎn)子下5 cm處做長(zhǎng)3 cm的切口，沿大粗隆下根據(jù)頸干角和前傾角斜向股骨頸方向?qū)?dǎo)針轉(zhuǎn)入，在透視機(jī)下調(diào)整導(dǎo)針位置直至滿意。再使用上述方法轉(zhuǎn)入2枚導(dǎo)針，使3枚導(dǎo)針在股骨頸內(nèi)成“品”字排列選擇長(zhǎng)度適合的空心螺釘，沿著導(dǎo)針切開皮質(zhì)，擰入空心釘，用上述方法再擰入2枚空心釘，確定空心釘置入位置和深度均滿意，復(fù)位良好后將導(dǎo)針拔出[5]。被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)以確保固定牢固，沖洗術(shù)區(qū)并止血，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后住院期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，給予抗感染等治療。術(shù)后隨訪6個(gè)月～1年，使用Harris評(píng)分[6]評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，總分為100分，分值越高則說明恢復(fù)越好，主要包括疼痛程度（44分）、生活能力（14分）、行走能力（33分）、活動(dòng)度（5分）和關(guān)節(jié)畸形（4分）5個(gè)方面。根據(jù)Harris評(píng)分判斷治療效果[7]：70分及以下為療效差；71～89分為療效良，90分及以上為療效優(yōu)，計(jì)算療效優(yōu)良率。記錄所有患者臥床時(shí)間、手術(shù)用時(shí)及輸血量，計(jì)算各組患者上述指標(biāo)平均值，并進(jìn)行比較；記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)輸入SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，以[n（%）]表示；計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以（x±s）表示，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況及恢復(fù)速度比較

觀察組平均手術(shù)用時(shí)較對(duì)照組長(zhǎng)（P<0.05）；觀察組輸血量與對(duì)照組無明顯差異（P>0.05）；觀察組患者臥床時(shí)間較對(duì)照組短（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)療效比較

隨訪1年后患者來院復(fù)查，評(píng)估末次隨訪時(shí)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，根據(jù)功能情況發(fā)現(xiàn)觀察組治療優(yōu)良率較對(duì)照組高（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后6個(gè)月及1年Harris評(píng)分比較

于術(shù)后第6個(gè)月和1年時(shí)使用Harris評(píng)分了解患者恢復(fù)情況，觀察組術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年Harris分值均較對(duì)照組高（P均<0.05）；與術(shù)后6個(gè)月比，術(shù)后1年兩組患者Harris分值明顯升高（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者再次手術(shù)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組再次手術(shù)共3例，再次手術(shù)率為8.57%；對(duì)照組再次手術(shù)共9例，再次手術(shù)率為28.12%，兩組再次手術(shù)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.91，P=0.0006）。觀察組共發(fā)生2例并發(fā)癥，1例為假體無菌性松動(dòng)，1例為髖關(guān)節(jié)疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%。對(duì)照組共發(fā)生5例，其中下肢靜脈血栓共1例，肺部感染1例、骨不連1例，股骨頭缺血性壞死2例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.63%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

老年股骨頸骨折治療的要求及目的是在保證患者安全的情況下，縮短功能鍛煉時(shí)間，盡早使患者下床，以免導(dǎo)致新的并發(fā)癥出現(xiàn)和原有并發(fā)癥惡化；另一方面則是確?；贾c健康肢體等長(zhǎng)，更好改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，提高術(shù)后生活質(zhì)量[8，9]。雖然目前股骨頸骨折臨床治療仍以骨折內(nèi)固定及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為主，學(xué)者們對(duì)哪種術(shù)式更好存在爭(zhēng)議，但是近年來不斷有新的研究證實(shí)了全髖關(guān)節(jié)置換近期及遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于空心針內(nèi)固定，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后二次手術(shù)率及并發(fā)癥發(fā)生率均低于空心釘內(nèi)固定[10，11]。

股骨頸骨折后最嚴(yán)重的兩大并發(fā)癥是股骨頸骨折無法愈合、股骨頭缺血性壞死，一旦發(fā)生上述并發(fā)癥只有依靠再次手術(shù)治療，否則會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受影響[12，13]。陳建文[13]、陳軍平[14]等研究者發(fā)現(xiàn)上述兩種最嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生的因素主要為骨折復(fù)位不佳、內(nèi)固定后骨折斷端穩(wěn)定性不良，此外受骨折嚴(yán)重程度的影響。對(duì)于術(shù)者而言，股骨頭損傷程度和骨折類型已經(jīng)形成，無法控制，但可以通過加強(qiáng)固定術(shù)穩(wěn)定性、精確性，盡可能縮小手術(shù)創(chuàng)傷來降低股骨頭缺血壞死和骨不連等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，事實(shí)上并未取得顯著療效。郭穎等[15]在52例股骨頸骨折中使用內(nèi)固定術(shù)，隨訪1年后股骨頭壞死及骨不連發(fā)生率為7.69%。本研究對(duì)照組術(shù)后有1例骨不連，股骨頭缺血性壞死共2例（6.25%），而觀察組無一例骨不連和股骨頭缺血性壞死發(fā)生。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用非金屬或金屬材料模擬人體生理髖臼和股骨頭，達(dá)到重建髖關(guān)節(jié)、代替病變髖關(guān)節(jié)的目的，能明顯減少并發(fā)癥[16，17]。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（8.57%）明顯低于對(duì)照組（15.63%）（P<0.05）；觀察組患者臥床時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)合目前相關(guān)研究成果及本研究，我們認(rèn)為盡管全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，需要輸血量也較空心釘內(nèi)固定術(shù)大，但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能使患者不依賴骨折愈合進(jìn)行康復(fù)鍛煉，縮短患者臥床時(shí)間，減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，其安全性較空心釘內(nèi)固定術(shù)高?？紤]髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)通常療效不如首次手術(shù)，且二次手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、難度大、費(fèi)用高，因此降低二次手術(shù)可能性是臨床學(xué)者們研究重點(diǎn)之一[18，19]。本研究觀察組再次手術(shù)率（8.57%）明顯低于對(duì)照組（28.12%），提示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能顯著減少二次手術(shù)可能性。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)加快了患處康復(fù)進(jìn)程，其改善髖關(guān)節(jié)功能的作用也優(yōu)于空心釘內(nèi)固定術(shù)，減少關(guān)節(jié)疼痛，提供穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，患者能盡快承重行走，提高自主生活能力[20]。本次隨訪1年發(fā)現(xiàn)觀察組患者Harris分值明顯升高且高于對(duì)照組，觀察組手術(shù)療效優(yōu)良率高于對(duì)照組（P均<0.05），均說明全髖關(guān)節(jié)療效較骨折內(nèi)固定術(shù)優(yōu)。我們總結(jié)出減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)注意以下幾項(xiàng)：①加強(qiáng)手術(shù)健康評(píng)估，糾正血壓、血糖等體征[22]；②使手術(shù)操作程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作[23]；③嚴(yán)格選擇假體，正確匹配頭臼[24]。今后還需解決全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)假體無菌性松動(dòng)、髖關(guān)節(jié)疼痛、骨水泥過敏、手術(shù)創(chuàng)傷大等問題[25]。

綜上所述，雖然空心釘內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷較全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)小，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者不受骨折愈合影響及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，下床早，有效減少股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥發(fā)生；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)保證了良好的髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，避免二次手術(shù)，減少患者痛苦，值得推廣。

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（收稿日期：2016-01-04）