李劍邢振龍 傅品來

【摘要】 目的：探討人工全膝關節(jié)置換結合中醫(yī)外洗對晚期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療效果。方法：對2013年1月-2015年9月本院收治的60例晚期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者采用全膝關節(jié)置換配合中醫(yī)外洗治療，比較術前、術后患者膝關節(jié)屈曲度和膝關節(jié)HSS評分。結果：患者術后膝關節(jié)屈曲度為（98.13±12.40）°，與術前的（51.32±14.27）°比較有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；術后膝關節(jié)HSS評分（84.59±4.20）分，高于術前的（46.10±8.50）分，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：晚期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎采用人工全膝關節(jié)置換術結合中醫(yī)外洗療法治療具有良好臨床效果，值得應用推廣。

【關鍵詞】 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎； 晚期； 中醫(yī)外治法； 全膝關節(jié)置換術

The Clinical Effect and Influence on the Knee Score of Total Knee Arthroplasty in Combination with Traditional Chinese Medicine Outside Wash on Patients with Advanced Knee Joint Osteoarthritis/LI Jian，XING Zhen-long，F(xiàn)U Pin-lai.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：132-134

【Abstract】 Objective：To probe the clinical effect of total knee arthroplasty in combination with traditional Chinese medicine outside wash on patients with advanced knee osteoarthritis.Method：60 patients with advanced knee osteoarthritis admitted to our hospital from January 2013 to September 2015 were treated with total knee arthroplasty combined with Chinese medicine outside wash.The knee flexion and knee HSS scores were recorded and compared before and after the treatment.Result：The postoperative knee flexion degree was （98.13±12.40）°，it had statistically significant difference compared with （51.32±14.27）° before the surgery（P<0.01）.The postoperative HSS scorec （84.59±4.20）was higher than （46.10±8.50）of the previous，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Total knee arthroplasty combined with TCM external treatment on advanced knee osteoarthritis has good clinical effect，it is worthy of popularization and application.

【Key words】 Knee osteoarthritis； Advanced stage； Extermal treatment of chinese traditional medicine； Total knee arthroplasty

First-authors address：Combine Traditional Chinese and Western Medicine Hospital of Guangdong Province，F(xiàn)oshan 528200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.037

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以關節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質增生為主要病變的非對稱性、非炎癥性慢性疾病，其主要淋巴表現(xiàn)為關節(jié)變形、反復發(fā)作的疼痛、不同程度功能障礙等。有調查顯示，大于55歲年齡組KOA的發(fā)生率高達80%，是中老年人群中常見的、多發(fā)的關節(jié)疾病之一[1]。尤其是造成功能障礙的膝關節(jié)疼痛及骨質增生，嚴重影響著患者的生活質量，因此KOA的治療問題成了骨科工作的重點。其余早期的關節(jié)炎治療多采用關節(jié)鏡下對骨質的清理，但是此方法對于膝骨關節(jié)炎來說療效并未得到完全證實[2]。全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）具有恢復膝關節(jié)功能、改善患者關節(jié)活動度、有效緩解患者疼痛的作用，作為治療膝骨關節(jié)炎的有效治療手段，已在臨床上得到了廣泛使用[3]。為探討TKA結合中醫(yī)外洗對晚期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床效果，及該治療防范對晚期膝骨關節(jié)炎的治療效果，本院對60例晚期膝骨關節(jié)炎患者的臨床資料進行了回顧性的分析研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2013年1月-2015年9月在本院由同一組醫(yī)生采用TKA結合中醫(yī)外洗治療晚期KOA的60例患者為研究對象，其中男32例，女28例；年齡51～72歲，平均（62.6±9.6）歲。所有納入研究的患者中53例患者行單膝關節(jié)置換，7例患者行雙膝關節(jié)置換術。納入研究的患者主要表現(xiàn)為行走關節(jié)疼痛難忍，日常生活受限。經(jīng)過保守治療并未取得良好的恢復。通過影像學檢查發(fā)現(xiàn)，患者的膝關節(jié)間隙消失或者變窄，體格檢查發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)膝關節(jié)的屈曲畸形或者內翻畸形。7例患者無內外翻，31例患者膝關節(jié)內翻畸形伴有骨性關節(jié)炎，25例伴膝關節(jié)屈曲攣縮，2例膝外翻。通過術前的關節(jié)活動度檢查，患者膝關節(jié)屈曲度：20°～89°，平均（51.32±14.27）°，在術前采取了（Hospital for special surgery，HSS）評分[4]，結果顯示患者術前HSS評分為12～69分，平均（46.1±8.5）分。根據(jù)骨性關節(jié)炎的影像學檢查結果對患者病情進行分級[5]，其中1級輕度骨贅為0膝；2級未累及關節(jié)間隙0膝，出現(xiàn)明顯骨贅；3級關節(jié)間隙2膝，存在骨贅累及；4級則為關節(jié)間隙顯著變窄，膝軟骨下骨硬化出現(xiàn)。參照Altman《骨關節(jié)炎診治指南》（2007版）的標準對患者進行診斷[4]。按Altman總體評分標準分為早期為1級，中期為2、3級，晚期為4級。

1.2 具體治療方法

1.2.1 手術治療方法 患者在全麻下或者連續(xù)硬膜外麻醉之后，取仰臥位，對其使用常規(guī)止血帶及驅血帶，在氣囊止血的控制下機械能手術治療。患者的膝關節(jié)采用膝前正中縱切口的方式入路，找到髕骨內側，于髕內側進入關節(jié)，在此位置切開關節(jié)囊，完全清除半月板、前后交叉韌帶、骨贅、髕下脂肪墊等組織，松解后側關節(jié)囊內外側攣縮的軟組織，3°～5°后傾截骨，定位于脛骨髓外，定位股骨髓內，3°外旋后髁截骨，5°～7°遠端外翻截骨，在患者的骨缺損部位進行植骨治療，再使用螺釘固定。松解軟組織，使后屈伸間隙與截骨平行。股骨外翻角及脛骨平臺截骨量需要根據(jù)患者下肢力線進行測量，利用試模調試，以達到良好的軟組織平衡、正常的下肢力線、正確的髕骨軌跡、內外翻穩(wěn)定及屈伸穩(wěn)定[6]。在全部復位完成之后檢查膝關節(jié)屈伸情況。清除骨水泥碎片及骨質，并放松止血帶完成止血操作，在確認無活動性出血之后放置膠管負壓引流管接負壓瓶進行負壓吸引，依次縫合皮下組織，采用皮膚釘縫合皮膚，彈性繃帶集棉墊加壓包扎。

1.2.2 手術完成后操作 在手術完成之后采用冰袋進行冷敷以消腫和止血。2～3 d之后拔掉引流管，并使用7 d抗生素預防術后感染。為了促進靜脈回流，對手術患者進行抬高處理，加壓包扎。同時為了防止深靜脈血栓的形成，使用低分子肝素預防性治療。術后給予奧美拉唑等抑酸護胃藥物以防止應激性潰瘍，使用鎮(zhèn)痛藥物以止痛。拔除引流管之后使用雙下肢彈力襪及下肢經(jīng)脈泵處理，有條件的可使用關節(jié)康復期進行輔助的康復鍛煉[7]，并在專業(yè)醫(yī)生和康復醫(yī)生的幫助下對患者進行早期的功能鍛煉。術后3 d可以進行股四頭肌、膝關節(jié)伸屈運動等主動及被動的功能鍛煉。術后5 d可以行步態(tài)鍛煉及平衡鍛煉，逐步恢復負重行走功能；術后7 d基本恢復0～90°的關節(jié)伸屈度；術后14 d加強膝關節(jié)屈伸鍛煉。行上、下樓梯鍛煉。以上的恢復鍛煉每天重復50 次，術后13～14 d拆線后，采用骨外洗二號方（本院院內擬定處方）進行熏洗，每天熏洗3次，30 min/次，療程2 周。

1.3 評價標準

1.3.1 膝關節(jié)屈曲度療效標準 基于生物力學的觀察，膝關節(jié)屈曲度是決定患者運動、日常生活的主要因素：坐位需要93°，正常步態(tài)擺動期行走需要5°～67°，從矮椅子上站起要105°；下樓梯要90°，上樓梯需要81°[8]。膝關節(jié)屈曲度是膝骨關節(jié)炎的康復效果的主要指標，術后開始康復的時間越長，膝關節(jié)屈曲度的恢復越困難[9]，因此盡快盡早的恢復關節(jié)的屈曲度是康復的關鍵所在。

1.3.2 療效判定標準 參照HSS的評分標準對療效進行評定，總分為100分。評定內容有6項，功能（22分）、疼痛（30分）、肌力（10分）、關節(jié)活動范圍（18分）、關節(jié)穩(wěn)定性（10分）及屈曲畸形（10分）。內容涉及內外翻畸形、伸直不全、是否需要助行器等。分為優(yōu)、良、尚可、差4級，優(yōu)85分以上，良70～84分，尚可60～69分，差60分以下。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)用（x±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料進行 字2檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究的60例患者中，隨訪時間最短為2個月，最長36個月，平均8個月。術后膝關節(jié)屈曲度與術前比較有明顯改善，差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01）；術后膝關節(jié)HSS評分與術前比較有很大提高，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 手術前后患者HSS評分、膝關節(jié)屈曲度比較（x±s）

時間 膝關節(jié)屈曲度（°） HSS評分（分）

術前（n=60） 51.32±14.27 46.10±8.50

術后（n=60） 98.13±12.40** 84.59±4.20*

**與術前比較，P<0.01；*與術前比較，P<0.05

3 討論

KOA是一種多發(fā)于老年患者的慢性關節(jié)病，其發(fā)病可能與肥胖、年齡、炎癥、使用過度、創(chuàng)傷、遺傳、代謝障礙等因素有著密切的關系。在我國60歲以上的老年人當中有50%以上的患者患有膝骨關節(jié)炎。TKA是目前最有效的治療方法，給長期疼痛的患者帶來了希望，該手術治療有助于緩解患者的關節(jié)炎疼痛癥狀，矯正畸形，并且改善膝關節(jié)功能，提高生活質量[8-9]。同時由于我國老年人口的增多，老年化的進程使該病的發(fā)病率不斷增加，由于經(jīng)濟發(fā)展的不平衡等因素的存在，我國很多地區(qū)大量膝骨關節(jié)炎患者受到疾病的困擾，關節(jié)存在著嚴重的畸形和萎縮，對該病的治療提出了新的挑戰(zhàn)及要求。手術中盡量糾正患者的內翻和外翻畸形及屈曲畸形等，盡量達到準確的截骨、以進行良好的軟組織松解，保證良好的關節(jié)功能恢復及關節(jié)穩(wěn)定。術后盡早對患者進行功能康復治療，恢復患者的關節(jié)活動度及肌力，早日恢復行走功能。最大程度的控制疼痛。在通過關節(jié)活動之后，尤其是通過主動和被動的活動，有效防止關節(jié)的僵硬和粘連，促進膝關節(jié)活動度的恢復，確保膝關節(jié)患者肌萎縮的控制，并抑制股四頭肌的萎縮，恢復行走和爬樓梯運動，讓膝關節(jié)功能恢復得更加的完全。因此提倡早期的功能恢復鍛煉，鍛煉膝關節(jié)周圍的多塊肌肉、臀部肌肉、股四頭肌、大腿后部肌肉、腓腸肌、踝關節(jié)部位的肌肉，使肌力盡可能的恢復，同時還應當改善患者軟組織的平衡協(xié)調，改善膝關節(jié)周圍肌力的恢復，維持術后下肢正常的解剖力線，保證關節(jié)穩(wěn)定性至關重要。

骨關節(jié)病變在中醫(yī)中屬于“痹癥”的范疇，對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的病因病機，中醫(yī)認為正虛是本病發(fā)病的內在因素。中老年人正氣衰減，首先脾虛運化失司，精血化生不足，影響肝藏血、腎藏精功能，肝腎虧虛導致筋骨失養(yǎng)，不榮則痛，肌肉萎軟無力；加上風寒濕邪乘虛侵襲留滯關節(jié)，或長期勞損或跌仆扭傷，不通則痛，導致經(jīng)絡阻滯。風寒濕邪侵襲及跌仆扭傷，肝脾腎虧虛是本病發(fā)病基礎，為發(fā)病誘因?！端貑柋哉摗吩唬骸帮L、寒、濕三氣雜至，合而為痹?！逼湟淄鈧罟牵瑲鉁鰝貌挥?，漸陳舊成痹。人工膝關節(jié)置換術后氣血運行不暢而致關節(jié)活動不利，患膝局部瘀血阻滯。同時功能鍛煉后局部血腫產(chǎn)生嚴重影響了手術效果，而骨外洗二號方為本院依據(jù)多年臨床經(jīng)驗擬定的院內處方，由獨活、防風、桑寄生、續(xù)斷、川芎等十余種中草藥組成，具有祛風活血、舒筋活絡、消腫止痛等功效，術后結合用骨外洗二號方熏洗患膝有利于膝關節(jié)屈伸功能的恢復，達到舒筋通絡止痛的作用，獲得更好的療效。

綜上所述，TKA結合中醫(yī)外洗治療晚期膝關節(jié)骨關節(jié)炎，患者術前術后膝關節(jié)屈曲度及HSS評分皆有明顯改善，具有良好的臨床效果，值得應用推廣

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（收稿日期：2015-11-27） （本文編輯：蔡元元）