夏海蘭 劉英艷

摘要：腦卒中患者吞咽困難的特征是不能安全將食團從口運送到胃而引起誤吸，也可包括吞咽的口階段準備困難，如咀嚼、舌運動的障礙。因此，對腦卒中并發(fā)吞咽障礙的患者進行早期康復(fù)護理至關(guān)重要，關(guān)系到患者卒中后的疾病恢復(fù)及生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：腦卒中；吞咽障礙；康復(fù)護理

吞咽障礙在腦卒中患者中很常見，急性期有29%～64%的患者伴有不同程度的吞咽障礙，腦卒中通常影響吞咽的三個階段，即為：準備期、口腔期和咽期。通常有以下特征：①吞咽唾液啟動困難，咽唾液能力下降（干吞咽）；②咽期啟動延遲，運送遲緩；③口腔期不協(xié)調(diào)；④咽肌收縮減弱，咽期吞咽時間延遲；⑤咽期清除能力下降；⑥誤吸；⑦咽喉段功能障礙；⑧食管括約肌松弛，不能進食。

1 腦卒中后吞咽障礙的護理評估及分級標準

1.1飲水實驗 1982年由日本學(xué)者洼田氏提出，是一種經(jīng)典的床旁評估方法，觀察所需時間和嗆咳次數(shù)。具體操作如下：患者取半臥位，將30ml 37℃～40℃溫開水以平常速度飲用，一次飲完無嗆咳為吞咽功能Ⅰ級；分兩次以上飲完無嗆咳為Ⅱ級；一次飲完，但有嗆咳為Ⅲ級；分兩次飲完且嗆咳為Ⅳ級；不能全部飲完，嗆咳明顯為Ⅴ級。目前這種方法得到了延伸，將飲水篩選試驗與血氧飽和度測定相結(jié)合，兩者聯(lián)合評價的準確率高達95%。

1.2才藤氏吞咽障礙7級評定法 提倡把癥狀和康復(fù)治療的手段相結(jié)合，將吞咽障礙分為7級。

1.3臨床護理用吞咽功能評估工具（CNSAT） CNSAT是黃寶延等研制的適于護士使用的簡便的吞咽功能評估工具?？偟梅肿畹蜑?分，最高為36分，得分越高吞咽功能越差。

1.4熒光影像直視檢查方法 目前認為熒光影像直視檢查是診斷吞咽障礙的金標準，可在直視下觀察是否存在吞咽障礙。

2 康復(fù)護理

2.1基礎(chǔ)訓(xùn)練

2.1.1舌肌、咀嚼肌運動：在患者未出現(xiàn)吞咽反射的情況下，先進行舌肌和咀嚼肌的按摩。再囑患者張口，將舌盡力向外伸出，先舔下唇及左右口角，轉(zhuǎn)至舔上唇及硬腭部，然后將舌縮回，閉口作上下牙齒互叩及咀嚼10次，如果患者不能自行舌運動時，可用紗布輕輕的把持舌，進行上下、左右運動，將舌還回原處，輕托下頜閉口，以磨牙咬動10次，分別于早、中、晚飯前進行，5min/次。

2.1.2頰肌、喉部內(nèi)收肌運動：囑患者輕張口后閉上，使雙頰部充滿氣體、鼓起腮，隨呼氣輕輕吐出，也可將患者手洗凈后，作吮手指動作，以收縮頰部及輪匝肌肉運動，2次/d，每次反復(fù)作5次。

2.1.3吞咽動作：對咽部進行冷刺激，使用冰凍棉簽蘸少許水，輕輕刺激軟腭，舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作，寒冷刺激，能有效的強化吞咽反射，促進吞咽力度，3次/d。進行基礎(chǔ)訓(xùn)練有效后，方可進行口攝法。

2.2攝食前訓(xùn)練 患者經(jīng)治療，病情相當穩(wěn)定，意識清醒后進行攝食訓(xùn)練，對腦卒中重度吞咽障礙者，為了維持其基本營養(yǎng)，早期主張插胃管鼻飼流質(zhì)，并著重進行與攝食-吞咽有關(guān)的器官功能訓(xùn)練，常采用咽部冷刺激與空吞咽訓(xùn)練，2次/d。具體操作：用棉簽蘸冰水入在前腭弓部左右交替摩擦5～8次，然后囑患者做空吞咽動作，因為前口腔咽部存在著機械和溫度感覺受體，最具有促進吞咽作用，冷刺激可提高吞咽發(fā)生的敏感性和速度，使吞咽功能得到強化。

2.3攝食訓(xùn)練 根據(jù)患者吞咽障礙的程度選擇合適的體位和進食方法。①體位：能坐起的患者取軀干垂直頭稍向前傾20°，使食物易進入食管。需臥床者取軀干30°仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，協(xié)助者位于患者健側(cè)，食物由健側(cè)入口，可防止食物從口中漏出，也利于食物向舌根部運送，還可以減少口腔逆流及誤吸?；颊哌M食后應(yīng)保持坐位20min，防止食物反流。②食物：原則上是先易后難。先選擇密度均勻又有適當黏性而不易松散變形，不易在黏膜上殘留的食物，如果凍、雞蛋羹等，然后過度到糊狀，同時注意食物的搭配，及適合患者的口味，以使患者更好地配合進食。③進食方法：經(jīng)口進食開始由護士協(xié)助進行，待患者吞咽反射恢復(fù)，吞咽完成時相基本正常時才可指導(dǎo)患者家屬進行，選擇薄而小的勺子從健側(cè)喂食，盡量放在舌根處，先以小量試之（3～4ml），然后酌情至湯匙大小，量約10～20ml，每次進食吞咽后，囑患者反復(fù)做幾次吞咽，以確保食物全部送入食管。

2.4中醫(yī)康復(fù)技術(shù) 我國傳統(tǒng)的中醫(yī)療法對吞咽障礙的治療效果顯著。中藥冷刺激療法，除療效顯著外，其吸入性肺炎發(fā)生率也明顯下降。穴位按摩，運用特定手法治療吞咽障礙，患者依從性好，施用安全，且不受醫(yī)療設(shè)備與場所限制。耳穴貼壓及灸法常與其他中醫(yī)方法配合應(yīng)用，結(jié)果表明患者吞咽功能明顯改善。

2.5心理護理 由于卒中后吞咽障礙者多數(shù)同時存在肢體癱瘓和語言功能障礙，表達能力差，易出現(xiàn)煩躁、易怒、情緒抑郁、厭世絕望，甚至拒食。因此，護理人員要記住不同患者的不同特點，通過細致的觀察判斷其不同的飲食要求。同時應(yīng)根據(jù)其性格特點、受教育程度、情緒變化等，有的放矢地進行心理疏導(dǎo)，給予支持和關(guān)懷，解除其思想顧慮，使其建立生存勇氣，增強信心，積極主動配合飲食護理。在患者進食的過程中，護理人員要運用巧妙的語言積極暗示患者，增強其安全感。對于病情穩(wěn)定的患者，提倡集體進食，以減少或消除孤獨感。

2.6飲食管理 限制鹽攝入，食物宜清談，少油膩。吞咽功能Ⅰ～Ⅲ級者可給普通飲食可給流質(zhì)飲食或要素飲食。要素飲食含有自然食物中的各種要素成分，無需消化液的消化可供應(yīng)高熱量及高氨基酸。適當進食水果，預(yù)防便秘。注意觀察大便的顏色、性狀，治療消化道出血。

2.7正確處理嗆咳 嗆咳是吞咽障礙的最基本特征，出現(xiàn)嗆咳時，立即扶托患者彎腰低頭，使下頜靠近胸前，在患者肩胛骨之間快速連續(xù)拍擊，迫使食物殘渣咳出；或者站在患者背后，將手臂繞過胸廓下，雙手指交叉，對橫膈施加一個向上猛拉的力量，由此產(chǎn)生一股氣流經(jīng)過會厭，使阻塞物嗆出。

參考文獻：

[1]謝娟.急性腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)護理的效果觀察[J].臨床護理雜志，2007，03：31-32.

[2]關(guān)菊香，朱銀星，王仙麗，等.對急性腦卒中吞咽障礙患者的吞咽攝食訓(xùn)練護理[J].中國臨床康復(fù)，2002，6（09）.

[3]龔桂平.急性腦卒中后吞咽障礙的早期臨床康復(fù)護理[J].臨床護理雜志，2007，6（06）.

[4]黎華.急性腦卒中吞咽障礙早期康復(fù)護理[J].實用醫(yī)院臨床雜志， 2011，08（01）.

[5]張玉萍，周紅燁，曾火娣.急性腦卒中重癥吞咽障礙患者的康復(fù)護理[J].中國臨床護理，2015，04.編輯/成森