陳青青 蔡景芬 屠益微 羅華立 管敏昌 毛鑫禮

[摘要] 目的 探討集束化護理對結直腸癌術后并發(fā)癥和生活質量的影響。 方法 回顧性分析2013年10月～2015年10月我科病房結直腸癌患者170例，將實施集束化護理干預前84例作為對照組，集束化護理干預后86例作為觀察組，對照組給予結直腸癌普外科常規(guī)護理，觀察組給予集束化護理。比較兩組術后并發(fā)癥和生活質量。 結果對照組術后并發(fā)癥發(fā)生30例（35.7%），觀察組發(fā)生11例（12.8%），差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=11.9，P<0.01）。兩組功能質量比較，術后第3個月的角色功能（t=2.20，P<0.05）、認知功能（t=2.18，P<0.05）、軀體功能（t=2.50，P<0.05）、社會功能（t=2.18，P<0.05）、情緒功能（t=2.30，P<0.05）等差異有統(tǒng)計學意義；術后第6個月的角色功能（t=4.27，P<0.01）、認知功能（t=4.94，P<0.01）、軀體功能（t=10.61，P<0.01）、社會功能（t=3.66，P<0.01）、情緒功能（t=9.13，P<0.01）等差異有高度統(tǒng)計學意義。結論 集束化護理能有效減少結直腸癌術后并發(fā)癥，提高生活質量。

[關鍵詞] 集束化護理；結直腸癌；并發(fā)癥；生活質量

[中圖分類號] R475.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）06-0136-05

Effect of cluster nursing on postoperative complications and quality of life in patients with colorectal carcinoma

CHEN Qingqing1 CAI Jingfen1 TU Yiwei2 LUO Huali1 GUAN Minchang2 MAO Xinli3

1.Department of General Surgery， Taizhou Enze Medical Center （Group） Luqiao Hospital， Taizhou 318050， China； 2.Department of Emergency， Taizhou Enze Medical Center（Group） Luqiao Hospital， Taizhou 318050， China； 3.Department of General Surgery， Taizhou Enze Medical Center （Group） Taizhou Hospital， Taizhou 317000， China

[Abstract] Objective To study the effect of cluster nursing on postoperative complications and quality of life in patients with colorectal carcinoma. Methods 170 cases of patients with colorectal carcinoma hospitalized in our department from October 2013 to January 2015 were selected ，in which eighty-four patients received conventional nursing before cluster nursing were selected as the control group and eighty-six patients received cluster nursing after cluster nursing were selected as the observation group， complications and quality of life after operation were compared between the two groups. Results 30 cases （35.7%） occurred complication in the control group， and 11 cases （12.8%） occurred complication in the observation group， there were significant difference between them（χ2=11.9， P<0.01）. The functional quality was compared between the two groups， role function（t=2.20， P<0.05）， cognitive function（t=2.18， P<0.05）， physical function（t=2.50， P<0.05）， social function（t=2.18， P<0.05）， emotional function（t=2.30， P<0.05） were compared on the third month after operation， there were significantly difference between between them. .and role function（t=4.27， P<0.01）， cognitive function（t=4.94， P<0.01）， physical function（t=10.61， P<0.01）， social function（t=3.66， P<0.01）， emotional function（t=9.13， P<0.01） were compared on the sixth month after operation， there were significantly difference between them. Conclusion Cluster nursing can reduce postoperative complications effectively and improve the quality of life of patients with rectal carcinoma.

[Key words] Cluster nursing； Rectal carcinoma； Complications； Quality of life

結直腸癌為消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率有所上升[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心（international agency for research on cancer，IARC）資料顯示，2012年全世界約有136萬結直腸癌新發(fā)病例，居惡性腫瘤第3位，位于肺癌、乳腺癌之后；死亡約69萬例，位于肺癌、肝癌和胃癌之后，居惡性腫瘤第4位[2]。結直腸癌術后主要并發(fā)癥包括吻合口漏、肺部感染、尿潴留、腸梗阻、切口感染、泌尿系統(tǒng)感染等，嚴重影響術后生活質量[3]。集束化護理策略是指為提高護理質量，針對某種問題而制定的一系列有循證理論支持的捆綁型護理措施[4]。為減少結直腸癌術后并發(fā)癥，提高患者術后生活質量，我科2013年10月～2015年10月針對結直腸癌患者術后并發(fā)癥進行集束化護理，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年10月～2015年10月浙江省臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）路橋醫(yī)院普外科病房收治的結直癌患者170例，其中男89 例，女81例；年齡50～80歲，平均（68.5±11.3）歲，入院與手術時間的間隔為3～5 d；將實施集束化護理干預前84例作為對照組，集束化護理干預后86例作為觀察組，對照組給予結直腸癌普外科常規(guī)護理，觀察組給予集束化護理。兩組的年齡、性別、TNM分期等差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者性別、TNM分期、年齡比較

1.2 納入標準[5]

①腹腔鏡下腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles手術）；②年齡均>50歲，<80歲者；③自愿參加本調查；④理解力正常，不存在嚴重的認知功能障礙或精神異常等；⑤無伴腫瘤復發(fā)。

1.3 排除標準[6]

①診斷結直腸癌前生活質量較差者；②最近1個月內接受過放療、介入、化療者；③合并其他嚴重臟器疾病者；④術前無生活自理能力者；⑤治療過程中不遵照醫(yī)囑，或資料不全者。

1.4 方法

對照組給予普外科常規(guī)護理[7]，觀察組在對照組基礎上給予集束化護理，包括：①引流管護理[8]：嚴密監(jiān)測引流管內液體情況，每天更換引流袋并確保引流管通暢，腹腔沖洗過程中注意觀察有無腹痛或不適、沖洗液出入量是否相符，以防沖洗液漏入腹腔擴大感染，引起全腹腔感染：術后胃腸減壓，有利于減輕吻合口張力，促進愈合，一旦腸鳴音恢復就可拔除胃管；②體位及飲食、排便指導[9]：患者在手術6 h 后取半躺臥位（15°～30°）或側臥位，指導患者在一定時間內翻身、咳嗽等，并進行提肛肌鍛煉，避免端坐位或長時間下蹲位，術后7～10 d 禁止灌腸，防止吻合口水腫張力增加，保持創(chuàng)口周圍清潔衛(wèi)生，肛門排氣后遵醫(yī)囑拔除胃管，飲食開始應少量多餐。進食先由易消化的流質食品逐漸過渡到普食；③術后活動[10]：鼓勵和協(xié)助床上早期自主活動，依次進行早期床上翻身和活動（坐起、屈膝、伸髖）、自行翻身和下床活動等；對于活動能力不佳者，可用梯度壓力治療儀進行腿部按摩，以預防深靜脈血栓。

1.5 評價指標

比較兩組術后并發(fā)癥，并比較術前和術后第1個月、第3個月、第6個月生活質量。生活質量評分：采用歐洲癌癥研究與治療組織1995年發(fā)布的癌癥生活質量核心調查問卷第3 版（EORTC QLQC30）[11]，于術前和術后第1個月、第3個月、第6個月對兩組患者5 個功能量表進行評估，包括軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能、社會功能，量表分值范圍為0～100 分，分數(shù)越高，生活質量越好。癥狀量表包括疲倦、惡心嘔吐、疼痛、失眠、呼吸困難、食欲喪失、腹瀉、便秘，分值越低，則表明生活質量越高。由專職人員負責調查表的發(fā)放和回收。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，多組間的比較采用單因素方差分析（One-Way ANOVA），均數(shù)的兩兩比較采用LSD法，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組結直腸癌患者術后并發(fā)癥比較

對照組術后并發(fā)癥發(fā)生30例（35.7%），其中腸梗阻8例（9.5%）、肺部感染3例（3.6%）、尿路感染11例（13.1%）、切口感染3例（3.6%）、下肢靜脈血栓形成3例（3.6%）、吻合口漏2例（2.4%）；觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生11例（12.8%），其中腸梗阻4例（4.7%）、肺部感染1例（1.2%）、尿路感染3例（3.5%）、切口感染1例（1.2%）、下肢靜脈血栓形成1例（1.2%）、吻合口漏1例（1.2%），兩組術后并發(fā)癥比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=11.9，P<0.01），提示集束化護理可減少結直腸癌患者術后并發(fā)癥。見表2。

表2 兩組結直腸癌患者術后并發(fā)癥比較[n（%）]

注：χ2=11.9，P<0.01

2.2 動態(tài)觀察兩組結直腸癌患者手術前后生活質量

兩組EORTC QLQ-C30 評分比較，手術前、術后第1個月、術后第3個月、術后第6個月功能質量比較，對照組角色功能（F=393.30，P<0.01）、認知功能（F=467.16，P<0.01）、軀體功能（F=106.95，P<0.01）、社會功能（F=553.95，P<0.01）、情緒功能（F=912.46，P<0.01）；觀察組角色功能（F=564.36，P<0.01）、認知功能（F=458.93，P<0.01）、軀體功能（F=215.74，P<0.01）、社會功能（F=526.34，P<0.01）、情緒功能（F=876.79，P<0.01），差異均有統(tǒng)計學意義，提示兩組隨著時間延長，功能質量均有明顯改善（表3）。進一步對功能質量進行兩兩比較，兩組術前生活質量比較，角色功能（t=0.45，P>0.05）、認知功能（t=0.50，P>0.05）、軀體功能（t=1.17，P>0.05）、社會功能（t=1.75，P>0.05）、情緒功能（t=1.76，P>0.05）均無顯著差異；術后第1個月：角色功能（t=0.72，P>0.05）、認知功能（t=1.36，P>0.05）、軀體功能（t=0.49，P>0.05）、社會功能（t=1.04，P>0.05）、情緒功能（t=0.09，P>0.05），差異無統(tǒng)計學意義；術后第3個月：角色功能（t=2.20，P<0.05）、認知功能（t=2.18，P<0.05）、軀體功能（t=2.50，P<0.05）、社會功能（t=2.18，P<0.05）、情緒功能（t=2.30，P<0.05），提示差異有統(tǒng)計學意義；術后第6個月：角色功能（t=4.27，P<0.01）、認知功能（t=4.94，P<0.01）、軀體功能（t=10.61，P<0.01）、社會功能（t=3.66，P<0.01）、情緒功能（t=9.13，P<0.01），差異更顯著，提示集束化護理可顯著提高結直腸癌術后功能質量。見表3。

兩組手術前、術后第1個月、術后第3個月、術后第6個月癥狀自評量表評分比較，對照組疲倦（F=2787.85，P<0.01）、惡心嘔吐（F=3012.18，P<0.01）、疼痛（F=3195.32，P<0.01）、呼吸困難（F=1095.54，P<0.01）、失眠（F=4218.46，P<0.01）、食欲喪失（F=3251.64，P<0.01）、腹瀉（F=4983.74，P<0.01）、便秘（F=2447.28，P<0.01），差異有高度統(tǒng)計學意義；觀察組疲倦（F=4103.22，P<0.01）、惡心嘔吐（F=3238.40，P<0.01）、疼痛（F=3792.09，P<0.01）、呼吸困難（F=1089.19，P<0.01）、失眠（F=3289.23，P<0.01）、食欲喪失（F=2194.67，P<0.01）、腹瀉（F=5618.72，P<0.01）、便秘（F=2878.35，P<0.01），差異均有顯著性，提示兩組癥狀均有明顯改善（表4）。進一步對癥狀自評量表進行兩兩比較，兩組術前比較，疲倦（t=0.04，P>0.05）、惡心嘔吐（t=1.86，P>0.05）、疼痛（t=0.91，P>0.05）、呼吸困難（t=0.03，P>0.05）、失眠（t=0.44，P>0.05）、食欲喪失（t=0.23，P>0.05）、腹瀉（t=0.34，P>0.05）、便秘（t=0.40，P>0.05）差異均無統(tǒng)計學意義；兩組術后第1個月比較，疲倦（t=0.42，P>0.05）、惡心嘔吐（t=2.46，P<0.05）、疼痛（t=2.43，P<0.05）、呼吸困難（t=1.90，P>0.05）、失眠（t=0.31，P>0.05）、食欲喪失（t=1.89，P>0.05）、腹瀉（t=0.16，P>0.05）、便秘（t=1.79，P>0.05），提示術后第1個月集束化護理可改善惡心嘔吐癥狀和疼痛癥狀；兩組術后第3個月比較，疲倦（t=2.25，P<0.05）、惡心嘔吐（t=3.12，P<0.01）、疼痛（t=2.62，P<0.05）、呼吸困難（t=1.98，P<0.05）、失眠（t=2.22，P<0.05）、食欲喪失（t=2.29，P<0.05）、腹瀉（t=2.58，P<0.05）、便秘（t=2.04，P<0.05），提示術后第3個月觀察組癥狀均有明顯改善；術后第6個月比較，疲倦（t=10.87，P<0.01）、惡心嘔吐（t=4.85，P<0.01）、疼痛（t=4.76，P<0.01）、呼吸困難（t=6.10，P<0.01）、失眠（t=5.15，P<0.01）、食欲喪失（t=3.46，P<0.01）、腹瀉（t=8.37，P<0.01）、便秘（t=6.26，P<0.01），提示術后第6個月觀察組癥狀改善更明顯。見表4。

3 討論

目前手術切除仍是結直腸癌最有效的臨床治療方法[12]。有資料表明，結直腸癌患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率可高達25%～40%[13]，嚴重影響治療效果，并降低生活質量。張清泉等[14]對結直腸癌術后并發(fā)癥進行單因素分析顯示，內科合并癥（P=0.000）、手術時間（P=0.022）和Dukes 分期（P=0.012）會影響術后并發(fā)癥發(fā)生。Logistic回歸分析顯示內科合并癥（P=0.001，OR=5.213，95%CI 1.124～15.323）和手術時間（P=0.002，OR=16.231，95% CI 2.313～16.930）是術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，韓擎明等[15]對結直腸癌術后并發(fā)癥進行多因素Logistic回歸分析結果顯示：BMI、合并呼吸系統(tǒng)疾病、手術時間及是否預防性結腸造口是影響腹腔鏡結直腸癌根治術并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。集束化護理干預通過集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，幫助醫(yī)務人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務[16]，在整體護理中的地位也越來越受到重視。蔣健梅等[17]研究顯示，綜合護理干預組并發(fā)癥發(fā)生率（2.02%）明顯低于常規(guī)護理組（5.65%），且能提高患者生活質量。本研究也顯示，結直腸癌患者術后并發(fā)癥比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=11.9，P<0.01），觀察組（12.8%）顯著低于對照組（35.7%），提示集束化護理可減少結直腸癌患者術后并發(fā)癥。

臨床研究表明，并發(fā)癥可影響結直腸癌癥的發(fā)生和發(fā)展[18]，術后胃腸道不適、排便困難等功能性損害嚴重影響術后的生活質量[19]。王霞[20]研究顯示，集束化護理方案可以更好地改善肺癌化療患者的生活質量，并改善其預后。本研究也顯示，對照組和觀察組隨著時間延長，功能質量和癥狀自評量表均有明顯改善（P<0.01）（表3、4）；但術后第3個月，觀察組軀體功能、角色功能、認知功能、社會功能、情緒功能均顯著高于對照組（P<0.05）；術后第6個月，觀察組改變更明顯（P<0.01），提示集束化護理可顯著改善功能質量。兩組術后癥狀自評量表評分比較，采用集束化護理后，觀察組在術后第1個月除惡心嘔吐癥狀和疼痛外，疲倦、呼吸困難、失眠、食欲喪失、腹瀉、便秘方面改善不明顯（P>0.05），但術后第3個月疲倦、惡心嘔吐、疼痛、呼吸困難、失眠、食欲喪失、腹瀉、便秘等癥狀觀察組較對照組明顯改善（P<0.05）；術后第6個月則改善更明顯（P<0.01）。因此，對結直腸癌患者進行集束化護理干預，可顯著降低術后并發(fā)癥，提高術后生活質量，對術后康復起著非常重要的作用。

綜上所述，結直腸癌大部分為老年患者，術后免疫力相對較低，且并發(fā)癥相對較高，導致術后生活質量明顯下降，采用集束化護理干預有利于減少術后并發(fā)癥，提高生活質量。

[參考文獻]

[1] 韓云，楊生虎，李曉峰，等. 腹腔灌洗液中CK20mRNA水平與結直腸癌不同術式的研究[J]. 中國內鏡雜志，2015，21（1）：13-16.

[2] 李道娟，李倩，賀宇彤. 結直腸癌流行病學趨勢[J]. 腫瘤防治研究，2015，42（3）：305-310.

[3] 覃華波，謝明顥，練磊，等. 直腸癌根治術：腹腔鏡與開腹手術后并發(fā)癥的比較[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2015，22（5）：530-534.

[4] 沈愛仙，賈獻榮. 實施集束化護理干預對ICU 呼吸機相關性肺炎患者治療效果的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014， 52（25）：80-85.

[5] 馮黎明，裘正軍，袁和祥，等. 結直腸癌患者術后感染病原菌分布及影響因素分析[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2014， 24（11）：2763-2765.

[6] 王雋婕，韓承新，鄭皓，等. 腹腔鏡和開腹結直腸癌手術對機體免疫功能影響的Meta分析[J]. 中國普通外科雜志，2014，23（2）：217-226.

[7] 黃素美. 護理人文關懷對普外科病人術前應激狀態(tài)及護理滿意度的影響[J]. 全科護理，2014，12（16）：1482-1484.

[8] 謝張黃，謝小冬，蔡一波. 腹腔鏡結直腸癌根治術的手術室整體護理及配合[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（4）：148-151.

[9] 袁玉媚，陳月媚，謝健. 結直腸癌腹腔鏡手術與開腹手術患者的護理效果比較[J]. 中國現(xiàn)代藥物應用，2014，8（9）：185-186.

[10] 李艷輝，王曉春，李姣倫. 結直腸癌患者圍手術期快速康復外科護理措施效果研究[J]. 護士進修雜志，2013， 28（21）：1925-1927.

[11] 戎穗冰，鄒小紅，李盼，等. 腹腔鏡手術后直腸癌患者生活質量評價[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2015，36（12）：1753-1754.

[12] 蔣明. 結直腸癌肝轉移患者的微創(chuàng)手術效果研究[J]. 中國現(xiàn)代手術學雜志，2015，19（3）：188-191.

[13] 劉東舉. 結直腸癌肝轉移的綜合治療[J]. 沈陽醫(yī)學院學報，2015，17（2）：65-73.

[14] 張清泉，黃彬，任煒，等. 結直腸癌手術并發(fā)癥及其影響因素分析[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（23）：10444-10447.

[15] 韓擎明，蘭杰. 腹腔鏡結直腸癌根治術并發(fā)癥的相關危險因素分析[J]. 中國內鏡雜志，2014，20（6）：578-581.

[16] 鄭學風，申秋霞，袁欣玫. 集束化護理模式對MILES術后結腸造口病人并發(fā)癥及生活質量的影響[J]. 齊魯醫(yī)學雜志，2015，30（3）：356-357.

[17] 蔣健梅. 腹腔鏡下結直腸癌手術496例術后并發(fā)癥的觀察及護理[J]. 中華腔鏡外科雜志（電子版），2014，7（6）：502-504.

[18] 姚愛英，李鵬. 全程優(yōu)質護理模式對結直腸癌患者術后焦慮抑郁情緒及生活質量的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（3）：111-114.

[19] 賴添武，趙權，徐奎，等. 腹腔鏡直腸癌切除術后生活質量評價[J]. 結直腸肛門外科雜志，2014，20（6）：373-375.

[20] 王霞. 集束化護理對肺癌化療患者生活質量的影響[J]. 中華肺部疾病雜志（電子版），2015，8（4）：472-474.

（收稿日期：2015-11-02）