孟祥麗　扈林

【摘要】 目的 探討血糖變異性與重癥患者預(yù)后的關(guān)系。方法 80例入住本院ICU并且測量10次以上血糖的非糖尿病危重癥患者， 分為死亡組（29例）和生存組（51例）。對比兩組的血糖指標(biāo)情況， 并研究各因素與死亡的相關(guān)性。結(jié)果 與生存組相比， 死亡組患者平均住ICU時間更短， 血糖標(biāo)準(zhǔn)差（SD）和變異系數(shù)（CV）更大， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。急性生理與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分、器官衰竭數(shù)量、血糖標(biāo)準(zhǔn)差、平均血糖水平（GluAve）、入ICU時血糖水平（GluAdm）5個因素均與死亡呈顯著相關(guān)。結(jié)論 重癥患者血糖變異性與其預(yù)后密切相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 血糖變異性；重癥患者；預(yù)后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.020

Research of correlation between blood glucose variability and prognosis of critical patients MENG Xiang-li， HU Lin. Department of Intensive Medicine， Shandong Zoucheng City Peoples Hospital， Zoucheng 273500， China

【Abstract】 Objective To investigate relationship between blood glucose variability and prognosis of critical patients. Methods A total of 80 critical patients without diabetes mellitus， who took over 10 blood glucose detection in ICU， were divided into death group （29 cases） and survival group （51 cases）. Comparison was made on blood glucose index between the two groups for research of correlation between index and death. Results Comparing with the survival group， the death group had shorter average ICU stay time， and larger blood glucose standard deviation （SD） and variable coefficient （CV）. Their difference had statistical significance （P<0.05）. Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ（APACHE Ⅱ） score， number of failed organ， blood glucose standard deviation， average blood glucose level （GluAve）， blood glucose level during ICU admission （GluAdm） were all remarkably correlated with death. Conclusion Blood glucose variability in critical patients was closely correlated with their prognosis.

【Key words】 Blood glucose variability； Critical patients； Prognosis

血糖變異性即血糖的波動幅度， 由于其在糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要的作用， 且是糖尿病患者死亡率增加的獨立危險因素， 因此其在糖尿病患者的血糖控制中備受關(guān)注。但在非糖尿病?？漆t(yī)師的意識中， 由于不了解血糖變異性的意義， 因此對血糖變異性的重視程度遠遠不夠。特別是對ICU中危重、非糖尿病患者， 往往只強調(diào)血糖達標(biāo)， 持續(xù)靜脈泵入的胰島素劑量偏大， 速度偏快， 常導(dǎo)致較嚴(yán)重的低血糖， 然后又反復(fù)給予葡萄糖注射液靜脈注射來糾正患者的低血糖， 患者血糖又很快升高。從而在原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上進一步加大了重癥患者的血糖變異性。2006年， Egi等[1]首次發(fā)表了評估血糖變異性對危重癥患者短期死亡率影響的研究。在國內(nèi)， 蘇靜[2]報道了血糖變異性與神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者死亡的相關(guān)性， 王錦等[3]報道了血糖變異性對膿毒癥28 d死亡率臨床影響。血糖變異性對其他疾病重癥患者的死亡率影響如何， 國內(nèi)報道較少。本文旨在探討血糖變異性與ICU中重癥患者預(yù)后的相關(guān)性?，F(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1～6月入住本院ICU并且測量10次以上血糖的80例非糖尿病危重癥患者， 其中急性心肌梗死16例、重癥胰腺炎7例、腦出血15例、腦梗死13例、慢性阻塞性肺疾病急性加重11例、膿毒癥10例、重癥創(chuàng)傷8例。其中男45例， 女35例， 平均年齡（63.5±12.1）歲。截止28 d時死亡29例， 生存51例， 分為死亡組（29例）和生存組（51例）。

1. 2 方法 記錄所有患者入ICU時一般情況、APACHEⅡ評分、器官衰竭數(shù)量、每次血糖檢測值。計算每例患者平均血糖及血糖標(biāo)準(zhǔn)差。以血糖標(biāo)準(zhǔn)差反映血糖變異性。各疾病重癥患者給予常規(guī)治療同時無強制血糖控制目標(biāo)， 無強化胰島素治療。組間比較患者住ICU時間、血糖檢測次數(shù)、各項血糖指標(biāo)及血糖變異指標(biāo)。再分析APACHEⅡ評分、器官衰竭數(shù)量、各血糖指標(biāo)與患者死亡風(fēng)險的相關(guān)性。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者的臨床情況， 研究各研究因素與重癥患者死亡的相關(guān)性。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 組間比較用方差分析（F檢驗）；采用Logistic多元逐步回歸分析各影響因素與重癥患者死亡的相關(guān)性。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 組間臨床情況比較 與生存組相比， 死亡組患者平均住ICU時間更短， 血糖標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)更大， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 各研究因素與重癥患者死亡的相關(guān)性 以死亡結(jié)果為因變量， 以血糖標(biāo)準(zhǔn)差、平均血糖水平、入ICU時血糖水平、APACHEⅡ評分以及器官衰竭數(shù)量為自變量， 經(jīng)過Logistic多元逐步回歸分析顯示：入選的5個影響因素均與死亡呈顯著相關(guān)。依次為APACHEⅡ評分、器官衰竭數(shù)量、血糖標(biāo)準(zhǔn)差、平均血糖水平、入ICU時血糖水平。見表2。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)， APACHEⅡ評分、器官衰竭數(shù)量、血糖變異性和平均血糖水平均與重癥患者預(yù)后顯著相關(guān)， 均為重癥患者死亡的獨立風(fēng)險因子。

血糖變異性增加影響重癥患者的預(yù)后， 其主要機制通過查閱相關(guān)文獻， 現(xiàn)總結(jié)如下：①血糖變異性增大可以通過加重機體炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激， 從而損害血管內(nèi)皮功能[4]。在完整血管壁結(jié)構(gòu)和正常血管內(nèi)皮功能的前提下， 內(nèi)皮細胞在藥物或生理性刺激的影響下， 通過釋放一氧化氮引起血管舒張。而血糖波動可升高外周血中炎性因子白細胞介素（IL）-1和腫瘤壞死因子（TNF）的水平， 從而減弱一氧化氮的血管擴張作用[5]。②波動性高血糖更能誘導(dǎo)氧化應(yīng)激。氧化應(yīng)激是機體受到內(nèi)外環(huán)境中各種有害刺激時， 體內(nèi)或細胞內(nèi)氧自由基的產(chǎn)生超過了清除能力， 活性氧類在體內(nèi)蓄積而導(dǎo)致組織細胞損傷的過程。血糖波動可通過不同的代謝途徑產(chǎn)生活性氧類， 從而誘導(dǎo)細胞內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)， 啟動和調(diào)節(jié)炎性因子的基因轉(zhuǎn)錄?；钚匝躅愖鳛樾盘柗肿?， 可以激活核因子κB蛋白激酶 c-Jun氨基末端激酶/應(yīng)激活化蛋白激酶、p38 促分裂原活化蛋白激酶及己糖胺信號通路等應(yīng)激敏感通路， 致糖基化終未產(chǎn)物形成增加， 血管舒張能力降低， 引起細胞損傷。③血糖波動對氧化應(yīng)激、炎性因子和交感神經(jīng)功能障礙的驅(qū)動使危重癥患者的自身免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)產(chǎn)生破壞， 從而對危重患者造成二次傷害， 進一步加重其病情。④ICU危重患者， 由于感染和創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)， 血清炎癥因子IL-6、TNF-α及C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平較健康人群明顯增高， 且與血糖波動幅度呈明顯正相關(guān)。炎癥因子的大量持續(xù)釋放可誘發(fā)和加重機體多臟器功能損傷。而多臟器功能損傷常伴發(fā)應(yīng)激性高血糖和胰島素抵抗， 兩者相互促進， 共同影響危重患者的預(yù)后。

綜上所述， 血糖變異性增高是重癥患者預(yù)后不良的一個獨立危險因素。血糖波動性增大將通過影響重癥患者的血管內(nèi)皮功能、氧化應(yīng)激、炎性狀態(tài)等進一步加重器官功能障礙， 增加患者死亡風(fēng)險。因此， 臨床醫(yī)師應(yīng)該重視加強對危重患者的血糖管理， 降低其血糖變異性， 改善危重患者的預(yù)后。

參考文獻

[1] Egi M， Bellomo R， Stachowski E， et al. Variability of blood glucose concentration and short-term mortality in critically ill patients. Anesthesiology， 2006， 105（2）：244-252.

[2] 蘇靜.血糖變異性與神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者死亡的相關(guān)性.現(xiàn)代診斷與治療， 2013， 24（7）：1514-1515.

[3] 王錦， 吳海鷹， 張紅仙， 等， 血糖變異性對膿毒癥28 d死亡率臨床影響.昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2014， 35（1）：98-101.

[4] 蘭麗珍， 弓軍勝， 譚芳， 等.急性血糖波動加劇氧化應(yīng)激引起糖尿病微血管并發(fā)癥的研究. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志， 2013， 11（6）：678-680.

[5] 魏瓊， 孫子林， 金暉， 等.血糖波動和糖尿病慢性并發(fā)癥的分子機制研究進展.中華糖尿病雜志， 2012， 4（9）：560-563.

[收稿日期：2015-11-04]