王東昕，崔占前，郭星梅，徐延敏

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科，天津300211）

論著

BMI對(duì)行急診PCI的超急期ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的影響

王東昕，崔占前，郭星梅，徐延敏

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科，天津300211）

目的：探討體質(zhì)量指數(shù)（BMI）對(duì)入院后行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PCI）的超急期急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者預(yù)后的影響。方法：連續(xù)入選入院后行急診PCI治療的超急期STEMI患者353例，根據(jù)BMI水平分為3組，BMI＜24 kg/m2者為A組（115例），BMI在24．0～28．0 kg/m2之間者為B組（133例），BMI≥28．0 kg/m2者為C組（105例）。記錄院內(nèi)有無(wú)主要不良心血管事件（MACE）的發(fā)生，分析3組間差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果：（1）合并高血壓病史、氫氯吡格雷負(fù)荷劑量、替羅非班使用率在3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。（2）總膽固醇水平C組高于A、B兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），甘油三酯水平C組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。（3）自發(fā)再通率C組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）,無(wú)復(fù)流發(fā)生率在C組高于A組（P＜0．05）。（4）院內(nèi)MACE發(fā)生率C組明顯高于A、B兩組（P＜0．05）；院內(nèi)死亡率3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論：對(duì)于入院行急診PCI的超急期STEMI患者，肥胖能增加院內(nèi)MACE的發(fā)生率，但超重和肥胖并不增加院內(nèi)死亡率。

急性心肌梗死；體質(zhì)量指數(shù)；肌鈣蛋白I；預(yù)后；主要心血管不良事件

近20年來(lái)，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的發(fā)病率一直呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，并成為了世界范圍內(nèi)主要的公共健康問(wèn)題[1]。研究表明對(duì)于診斷明確的STEMI患者，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PCI）明顯減少了再發(fā)心肌梗死率及死亡率，但是STEMI患者的院內(nèi)死亡率仍達(dá)到7%～10%[2]。肥胖人群在世界范圍內(nèi)逐年增加[3]。2006年出版的《中國(guó)成人超重和肥胖控制癥預(yù)防與控制指南》[4]中提到我國(guó)體質(zhì)量超重者已達(dá)22．4%,肥胖者為3．01%。肥胖既是一個(gè)獨(dú)立的疾病，又是2型糖尿病、心血管病、高血壓病、中風(fēng)和多種癌癥的危險(xiǎn)因素，被世界衛(wèi)生組織列為導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)的十大危險(xiǎn)因素之一。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）已作為評(píng)估心血管病10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)之一，但先前有研究提出“肥胖悖論”的觀點(diǎn)，即肥胖是急性心肌梗死患者的“保護(hù)因素”[5]。本文研究不同BMI水平與入院時(shí)肌鈣蛋白I（cTn-I）正常的行急診PCI的超急期STEMI患者院內(nèi)并發(fā)癥的關(guān)系，以探討高水平BMI對(duì)于急性心肌梗死早期就診的患者究竟是有害因素還是保護(hù)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)入選2011年1月-2013年1月確診發(fā)病到入院時(shí)間小于3 h超急期STEMI并行急診PCI[6]且入院時(shí)cTn-I正常（參考值范圍:0～0.02 ng/mL）的患者353例，其中男性258例，女性95例，平均年齡（63.3±11.9）歲。根據(jù)我國(guó)公民流行病學(xué)特征[4]，按BMI水平分為3組，其中BMI＜24.0 kg/m2為體質(zhì)量正常組（A組）115例，BMI 24.0～28.0 kg/m2為超重組（B組）133例，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖組（C組）105例。所有患者均予以急性心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)治療，入院均行心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸部X線片、肝腎功能等檢查，排除了惡性腫瘤、嚴(yán)重心臟瓣膜病、心肌病及其他臟器衰竭的情況。

1.2 資料統(tǒng)計(jì) 詢問(wèn)并記錄患者高血壓病、糖尿病、冠心病家族史、吸煙史，測(cè)量其身高、體質(zhì)量，并計(jì)算BMI[4]。記錄入院即時(shí)檢測(cè)的cTn-I、肌酸激酶同工酶（CK-MB）數(shù)值及空腹12 h以上的血漿總膽固醇（TC）、低密度膽固醇（LDL-C）、高密度膽固醇（HDL）、甘油三酯（TG）、血糖數(shù)值。記錄患者院內(nèi)抗血小板藥、硝酸酯、他汀類調(diào)脂藥、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、替羅非班的使用情況。根據(jù)冠脈造影結(jié)果統(tǒng)計(jì)有無(wú)側(cè)支循環(huán)形成、罪犯血管部位、有無(wú)自發(fā)再通、術(shù)后血流TIMI分級(jí)(血流TIMI0～Ⅱ級(jí)定義為無(wú)復(fù)流)，并計(jì)算術(shù)后剩余血管病變的Gensini積分及D-to-B時(shí)間。觀察3組患者院內(nèi)主要不良心血管事件（MACE）包括心源性猝死、再發(fā)心肌梗死、急性心力衰竭發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)資料進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用s表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，多組間比較先采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組間基本資料比較 合并高血壓病史、介入治療前服用氫氯吡格雷負(fù)荷劑量600 mg者所占比例、替羅非班使用率在3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，C組中高血壓患者比例高于A組及B組（P＜0.05），A、B兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組服用氫氯吡格雷負(fù)荷劑量600 mg者明顯高于A組（P＜0.05），A組與C組及B組與C組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。C組中替羅非班使用率高于A組（P＜0.05），A組與B組及B組與C組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

2.2 3組間檢驗(yàn)指標(biāo)比較 TC及TG水平在3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），C組血漿TC水平高于A組及B組（P＜0.05），A、B兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。血漿TG水平在C組明顯高于A組（P＜0.05），而在A與B或者B與C組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表1 3組患者基本臨床資料的比較Tab 1 The comparison of the general clinical features among three groups

表2 3組患者檢驗(yàn)指標(biāo)比較Tab 2 The comparison of laboratory indexes

2.3 3組間冠狀動(dòng)脈造影資料比較 統(tǒng)計(jì)分析后可見(jiàn)自發(fā)再通率在C組明顯高于A組（P＜0.05），但A組與B組及B組與C組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生率在C組明顯高于A組（P＜0.05），但A組與B組及B組與C組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；罪犯血管部位、罪犯病變開(kāi)通前患者有無(wú)側(cè)支循環(huán)在3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，介入治療后剩余血管病變Gensini積分及D-to-B時(shí)間在3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

2.4 MACE發(fā)生率的比較 院內(nèi)MACE發(fā)生率C組高于A組及B組（P＜0.05），A、B兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。院內(nèi)死亡率在3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表3 3組患者冠狀動(dòng)脈造影資料比較Tab 3 The comparison of coronary angiography results

表43 組患者院內(nèi)MACE發(fā)生率比較Tab 4 The comparison of the incidence of in-hospital MACE

3 討論

在本研究中，我們分析了體質(zhì)量指數(shù)對(duì)超急期急性ST段抬高型心肌梗死患者行急診PCI治療后住院期間發(fā)生不良事件的影響。既往研究入選病例均為行急診PCI治療的STEMI患者，但并未對(duì)發(fā)病時(shí)間作進(jìn)一步要求，而入院時(shí)cTn I水平與AMI患者預(yù)后相關(guān)[7]，本研究納入的是入院時(shí)cTn I水平尚未達(dá)高峰的行急診PCI的超急期STEMI患者，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)D-to-B時(shí)間在3組患者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此限定了發(fā)病時(shí)間對(duì)患者預(yù)后的影響。

肥胖癥患者往往合并有高血壓、高血脂和葡萄糖耐量異常，即被稱為代謝綜合征。眾所周知高血壓是影響冠心病發(fā)病和死亡的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究亦證實(shí)了肥胖組患者血TC、TG水平明顯高于體質(zhì)量正常組和超重組，肥胖癥患者多在餐后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)血脂持續(xù)在較高水平，富含甘油三酯的LDL-C中的較小而致密的顆粒有直接致動(dòng)脈粥樣硬化的作用[8]。長(zhǎng)期的肥胖會(huì)導(dǎo)致心肌梗死的發(fā)病率增加[9]，但有研究顯示BMI與患者住院期間及隨訪1年的MACE發(fā)生率卻無(wú)關(guān)，而且有學(xué)者[10-11]指出肥胖（BMI≥30kg/m2）與正常體質(zhì)量（BMI＜25kg/m2）行急診PCI的AMI患者相比有更低的住院期間死亡率，即“肥胖悖論”現(xiàn)象，目前尚沒(méi)有數(shù)據(jù)顯示升高的BMI增加行急診PCI的AMI患者住院期間死亡率。本研究結(jié)果顯示院內(nèi)死亡率在3組間無(wú)差異，與先前研究[12-14]結(jié)論相符。

本研究中院內(nèi)MACE發(fā)生率在肥胖組明顯高于體質(zhì)量正常組和超重組，而體質(zhì)量正常組和超重組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其機(jī)制尚不完全清楚?？赡艿脑蛴校海?）高BMI患者通過(guò)釋放過(guò)量的脂肪酸和細(xì)胞因子會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗患病率增加，本研究中3組患者間糖尿病患病率及空腹血糖水平雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不排除AMI急性期對(duì)血糖造成影響，影響了真實(shí)空腹血糖水平。有研究表明[15]，胰島素抵抗與內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙及高炎癥狀態(tài)有著密切聯(lián)系,肥胖患者纖維蛋白原、纖溶酶原激活物抑制劑-1和其它凝血因子水平會(huì)升高，上述因素也會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈微循環(huán)灌注不足，因此增加MACE事件發(fā)生率。（2）Sanjiv[16]在新近一篇綜述中提到PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流或者慢血流會(huì)使心肌梗死范圍延展，Kammler等[17]研究證實(shí)PCI術(shù)后TIMI血流≤Ⅱ級(jí)，患者院內(nèi)及6個(gè)月的隨訪期間內(nèi)不良事件發(fā)生率明顯增加。肥胖與無(wú)復(fù)流及慢血流的關(guān)系研究極少，本研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后無(wú)復(fù)流在肥胖組明顯高于體質(zhì)量正常組，無(wú)復(fù)流或者慢血流的病理生理基礎(chǔ)是微血管水平血流受阻和微循環(huán)功能障礙。除此之外，發(fā)現(xiàn)超重組患者PCI術(shù)前服用600 mg氫氯吡格雷的比例高于體質(zhì)量正常組，可能是改善預(yù)后的原因之一。

本研究為單中心研究，樣本例數(shù)較少。對(duì)于非超急期的STEMI和NSTEMI患者及超急期未行PCI治療的患者并未進(jìn)行研究。文中僅根據(jù)BMI水平將患者分為3組，而將體質(zhì)量過(guò)低（BMI＜18.5 kg/m2）的患者歸入了體質(zhì)量正常（18.5～23.9 kg/m2）組；無(wú)復(fù)流現(xiàn)象僅僅是對(duì)術(shù)后即刻血流判斷的結(jié)果，并未通過(guò)術(shù)后核磁、核素掃描等進(jìn)行判斷，因此可能有漏診。

綜上所述，對(duì)于入院時(shí)cTn-I水平未達(dá)高峰的行急診PCI治療的超急期STEMI患者，肥胖能增加患者院內(nèi)MACE發(fā)生率，但超重和肥胖并不增加患者的院內(nèi)死亡率。

[1] Raber L,Kelbak H,Ostojic M,et al.Effect of biolimuseluting stents with biodegradable polymer vs bare-metal stents on cardiovascular events among patients with acute myocardialinfarction:the COMFORTABLE AMI randomized trial[J].JAMA,2012,308(8):777

[2] Bonnefoy E,Kirkorian G.Mortality of myocardial infarction[J].Ann Cardiol Angiol(Paris),2011,60（6）:311

[3] Bray G A,Ryan D H.Medical therapy for the patient with obesity[J]. Circulation,2012,125（13）:1695

[4]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病控制司.《中國(guó)成人超重和肥胖控制癥預(yù)防與控制指南》[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006

[5] Gruberg L,Weissman N J,Waksman R,et al.The impact of obesity on the short-term and long-term outcomes after percutaneous coronaryintervention:theobesityparadox[J].JAmCollCardiol，2002, 39(4):578

[6] O’Gara P T,Kushner F G,Ascheim D D,et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2013,61(4):e78

[7] Zhao M Z,Hu D Y,Xu Y Y,et al.The values of admission cardiac troponin I levels in risk stratification and outcomes evaluation in patients with acute myocardial infarction referred to primary percutaneous coronary intervention[J].Chin J Cardiol,2003,31(5): 326

[8] World Health Organization.Obesity:Preventing and managing the global epidemic.Report of a WHO Consultation[M].Geneva：World Health Organization,2000(Technical Report Series,No.894)

[9] Morkedal B,Vatten L J,Romundstad P R,et al.Risk of myocardial infarction and heart failure among metabolically healthy but obese individuals:HUNT(Nord-Trondelag Health Study),Norway[J].J Am Coll Cardiol,2014,63(11):1071

[10]Mehta L,Devlin W,McCullough P A,et al.Impact of body mass index on outcomes after percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial Infarction[J].Am J Cardiol,2007，99 (7):906

[11]Nikolsky E,Stone G W,Grines C L,et al.Impact of body mass index on outcomes after primary angioplasty in acute myocardial infarction [J].Am Heart J,2006，151(1):168

[12]Kosuge M,Kimura K,Kojima S,et al.Impact of body mass index on in-hospital outcomes after percutaneous coronary intervention for ST segment elevation acute myocardial infarction[J].Circ J,2008, 72:521

[13]De Schutter A，Lavie C J，Milani R V.The impact of obesity on risk factors and prevalence and prognosis of coronary heart disease—The obesity paradox[J].Prog Cardiovasc Dis,2014，56(4):401

[14]Bakhoum S,Sorour S M,Elramly M Z,et al.Impact of waist circumference on hospital outcome and coronary angiographic findings of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction[J].Egyptian Heart J,2014,67（2）：9

[15]Meigs J B,Dupuis J,Liu C,et al.PAI-1 Gene 4G/5G polymorphism and risk of type 2-diabetes in a population-based sample[J]. Obesity(Silver Spring),2006,14(5):753

[16]Sanjiv K.The“no reflow”phenomenon following acute myocardial infarction:Mechanisms and treatment options[J].J Cardiol,2014,64（2）:77

[17]Kammler J.TIMI 3 flow after primary angioplasty is an important predictor for outcome in patients with acute myocardial infarction[J]. Clin Res Cardiol，2009，98(3):165

（2015-10-17收稿）

Impact of body mass index on prognosis in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction after emergency percutaneous coronary intervention during super urgent period

WANG Dong-xin，CUI Zhan-qian，GUO Xing-mei，XU Yan-min
（Department of Cardiology,The Second Hospital，Tianjin Medical University,Tianjin 300211,China）

Objective：To assess the impact of body mass index(BMI)on prognosis in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）after emergency percutaneous coronary intervention（PCI）during super urgent period．Methods：Three hundred and fifty-three consecutive patients after emergency PCI were included．Patients were divided into 3 Groups according to baseline BMI:Group A,normal weight(BMI＜24 kg/m2,n=115),Group B,overweight(24．0～28．0 kg/m2,n=133),Group C,obese(BMI≥28．0 kg/m2,n=105)．Major adverse cardiac events(MACE)during in-hospital periods were recorded．Presence of any significant differences among three groups was statistically analyzed．Results：（1）There were significant differences in the prevalence of hypertension,the load dosage of clopidogrel and the usage of tirofiban(P＜0．05)among three groups．（2）Serum total cholesterol levels in obese group was significantly higher than normal and overweight groups(P＜0．05)．Serum triglycerides levels in obese group was significantly higher than normal(P＜0．05)．（3）Spontaneous reperfusion in obese group was significantly higher than normal(P＜0．05)．The prevalence of no-reflow in obese was also significantly higher than normal group(P＜0．05)．（4）The incidence rate of in-hospital MACE in obese was significantly higher than normal and overweight groups(P＜0．05)．The difference in the incidence of in-hospital mortality among the three groups was not statistically significant(P＞0．05)．Conclusion：For acute STEMI hospitalized patients after emergency PCI during super urgent period, overweight and obesity may be independent of in-hospital mortality rates,although obesity could be associated with the incidence of inhospital MACE．

acute myocardial infarction;body mass index;troponin I;prognosis;major adverse cardiac events

R542．2+2

A

1006-8147（2016）03-0234-04

王東昕（1987-），女，碩士在讀，研究方向：心血管內(nèi)科學(xué)；通信作者：徐延敏，E-mail：xuyanminphd@aliyun.com。