王 海，張 鵬，陳 淵

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院心胸外科，天津300052）

論著

胸部腫瘤術后心律失常的危險因素分析

王 海，張 鵬，陳 淵

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院心胸外科，天津300052）

目的：分析胸部腫瘤術后發(fā)生心律失常的相關危險因素。方法:：回顧性分析336例胸部腫瘤切除術患者的臨床資料，應用t檢驗和χ2檢驗分析影響術后發(fā)生心律失常的危險因素。結(jié)果:胸部腫瘤術后心律失常總發(fā)生率為19.3%（65/336)，分析結(jié)果顯示年齡≥60歲、FEV1/FVC＜70%、術前合并高血壓病、心電圖異常,手術時間＞3 h、術中出血量≥400 mL、術后血氧飽和度（SpO2）＜95%以及電解質(zhì)紊亂為發(fā)生心律失常的危險因素（P＜0.05）。而術前合并糖尿病及術式對心律失常的發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論:高齡、肺功能減低、術前合并高血壓病、心電圖異常、手術時間延長、術中出血量增加及術后缺氧、電解質(zhì)紊亂均可使術后發(fā)生心律失常的機會增加，而與患者性別、術前合并糖尿病及胸部腫瘤部位無密切關系。

胸部腫瘤；心律失常；危險因素

手術切除是治療胸部腫瘤的主要治療方式,而腫瘤切除術后并發(fā)癥發(fā)生率較高,尤其是術后心律失常是較為常見且嚴重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在非心臟術后約為4%～20%[1-2]。開胸術后伴隨著較高的心律失常發(fā)生率，不能簡單地用術中對心臟的直接刺激來解釋,而是多因素的綜合作用[3]。術后心律失常是增加術后病死率、延長重癥監(jiān)護和住院時間的因素之一。若不能給予及時有效的治療，病情危重者甚至會死亡。為更好地提高胸外科手術后的存活率，降低心律失常的發(fā)生率,本研究對336例胸部腫瘤開胸手術患者的臨床資料進行回顧性分析，探討圍手術期可能與術后并發(fā)心律失常相關的危險因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年12月在天津醫(yī)科大學總醫(yī)院心胸外科因胸部腫瘤行手術患者336例（排除開胸探查術患者24例以及術后與術前心律失常類型相同患者12例）。其中男性206例，女性130例，年齡27～84歲，平均年齡（56± 19）歲。肺部腫瘤148例，食管腫瘤（包括賁門癌）91例，縱隔腫瘤97例。其中146例合并高血壓病，134例合并糖尿病，66例術前心電圖異常，包括4例房顫，8例竇性心動過速，3例房性早搏，12例房室傳導阻滯，11例陳舊性心梗，15例ST段改變,6例竇性心動過緩，7例高電壓，2例復雜性心律失常。73例術后電解質(zhì)紊亂，包括27例低鉀血癥（K+＜3.5 mmol/L），5例高鉀血癥（K+＞5.5 mmol/L），22例低鎂血癥（Mg2+＜0.75 mmol/L），7例低鈣血癥(Ca2+＜2.2 mmol/L)，12例低鈉血癥（Na+＜135 mmol/L）。65例術后缺氧（SpO2＜95%）。

1.2 研究方法 所有患者術后均進入ICU連續(xù)心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測。心律失常診斷標準參考《診斷學》[4]進行診斷。詳細記錄患者心律失常出現(xiàn)的時間、類型，并行12導聯(lián)同步心電圖記錄。本研究從術前、術中、術后3個方面通過對患者性別、年齡、合并高血壓病、糖尿病、肺功能指標（FEV1/ FVC）、手術前后心電圖表現(xiàn)、手術時間、手術方式、術中出血量、術后缺氧以及電解質(zhì)紊亂指標等危險因素進行相關性分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，組間分析采用t檢驗和χ2檢驗。以P＜0.05為具有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 術后心律失常的發(fā)生與特征 336例開胸手術患者中,術后共發(fā)生心律失常65例，發(fā)生率為19.3%。其中竇性心動過速43例，占心律失常的64.1%。房性早搏、交界性早搏9例，占13.4%，房顫7例，占10.4%,室上性心動過速4例，占5.9%,室性早搏7例，占10.4%,室性心動過速2例，占2.9%。術后第1天發(fā)生心律失常27例，第2天24例，第3～7天14例，術后并發(fā)心律失常主要在術后2d內(nèi)。

2.2 心律失常的發(fā)生與患者術前臨床指標的關系 兩組患者在年齡、FEV1/FVC、術前合并高血壓病、心電圖異常方面存在顯著差異，為發(fā)生心律失常的危險因素（P＜0.05）。而患者性別與術前合并糖尿病對心律失常的發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 心律失常的發(fā)生與患者術前臨床指標的關系[n(%)]

2.3 心律失常的發(fā)生與患者手術相關因素的關系 兩組患者在手術時間、術中出血量存在顯著差異，為發(fā)生心律失常的危險因素（P＜0.05），而手術方式對心律失常的發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

2.4 心律失常的發(fā)生與患者術后臨床指標的關系 兩組患者在術后血氧飽和度和電解質(zhì)紊亂方面存在顯著差異，為發(fā)生心律失常的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表2 心律失常的發(fā)生與患者手術相關因素的關系[n(%)]

表3 心律失常的發(fā)生與患者術后臨床指標的關系[n(%)]

3 討論

心律失常是胸部腫瘤術后常見并發(fā)癥之一，圍手術期諸多因素能誘發(fā)術后心律失常[5]。本研究對相關因素的分析顯示高齡、術前合并高血壓病、肺功能減低、心電圖異常、手術時間＞3 h、術中出血量≥400 mL、術后SpO2＜95%及電解質(zhì)紊亂等因素可使術后心律失常發(fā)生率增加，組間差異明顯（P＜0.05）。

3.1 術前臨床指標對術后心律失常的影響 年齡是胸部腫瘤患者發(fā)生術后心律失常的重要因素之一。隨著年齡增長，竇房結(jié)起搏細胞逐漸減少,心臟的舒張過程延緩，心肌淀粉樣改變也逐漸明顯，易引起心房顫動、傳導阻滯、竇房結(jié)供血不足及退行性改變[6]。另外，老年患者對手術的耐受性也相對減弱，而且與年齡有關的其他疾病也會相應增加[7]，因此在胸部手術創(chuàng)傷和麻醉等因素綜合作用下，心肌耗氧量和異位自律細胞的興奮性增加[8]，易誘發(fā)心律失常。術前肺功能減低的患者，肺順應性下降，肺泡通氣與血流比例失調(diào)，加重右心負荷以及低氧血癥和二氧化碳潴留，從而增加心肌細胞和傳導系統(tǒng)對機體缺氧的敏感性[9]，易誘發(fā)心律失常。長期高血壓的患者左房擴大,心房組織缺血,纖維性壞死,導致心房電生理活動不同步[10]；左室肥厚，發(fā)生電重構(gòu)，增加異位自律性，均易誘發(fā)心律失常的發(fā)生[11]。而術前心電圖異常的患者心臟代償能力差，心肌細胞膜電生理極不穩(wěn)定，傳導系統(tǒng)也多存在異常，在受到手術創(chuàng)傷刺激后，心肌細胞發(fā)生特異性改變，易誘發(fā)心律失常的發(fā)生。

3.2 手術本身對術后心律失常的影響 對于胸部腫瘤手術，時間較長、易刺激和損傷迷走神經(jīng)，交感神經(jīng)興奮引起兒茶酚胺的大量分泌，致心肌細胞應激反應增強，代謝率和耗氧率增加[12]，影響內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，導致機體水電解質(zhì)酸堿的平衡失調(diào)；另外手術創(chuàng)傷較大，失血量較多，但術中或術后輸血量并不精確，輸血過多會增加心臟容量負荷，使心輸出量代償性加速而出現(xiàn)心律失常；而輸血過少使循環(huán)血容量相對不足，攜氧能力減少,缺血心肌對低氧特別敏感，心率代償性增加，加重心臟負荷，誘發(fā)心律失常[13]。

3.3 術后臨床指標對心律失常的影響 胸部腫瘤術后諸多因素均可影響心律失常的發(fā)生。術后鎮(zhèn)痛不及時[14]、呼吸動力不足、咳痰無力等原因?qū)е氯毖鹾投趸间罅?，刺激肺部的牽張感受器，呼吸加深加快，胸膜腔?nèi)壓力明顯改變，增加心臟的舒張和收縮負擔，增加心律失常的發(fā)生率[15]。另外，在本研究中，術后電解質(zhì)紊亂的患者心律失常的發(fā)生率顯著升高（41%），尤其是血清鎂和鉀的不足對心律失常的發(fā)生作用甚大。體液中K+、Na+、Ca2+、Mg2+等共同作用于心肌的膜電位及動作電位，影響心律變化。低鎂血癥時，心肌細胞靜息電絕對值變小，心肌細胞興奮性和自律性均不同程度的增高[16]。另外,鎂能促進腎臟重吸收K+，并將K+轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)，以穩(wěn)定細胞內(nèi)鉀濃度。所以低鎂血癥時，細胞內(nèi)鉀離子降低更為嚴重,使心肌細胞的自律性、傳導性和興奮性增強,同時也增加心肌對缺氧的敏感性[17]，從而易誘發(fā)嚴重心律失常。

3.4 性別、糖尿病以及腫瘤部位對術后心律失常的影響 胸部腫瘤術后男性心律失常發(fā)生率為20.4%，女性心律失常發(fā)生率為16.2%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。無糖尿病患者術后心律失常發(fā)生率為21.8%，有糖尿病的發(fā)生率為15.7%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。肺、食管賁門、縱隔腫瘤3組間術后心律失常發(fā)生率分別為19.6%、18.7%、20.0%，無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。以上3種因素可能樣本例數(shù)較少，差異無統(tǒng)計學意義，有待擴大樣本量進一步探討。

胸部腫瘤術后發(fā)生心律失常是由諸多危險因素綜合作用下引起的。術前嚴格掌握適應證，積極改善患者心肺功能，治療其基礎疾??；術中應操作仔細、輕柔，盡量減少對心肺牽拉及擠壓，減少出血，保持血壓平穩(wěn)，盡可能減少麻醉和手術時間；術后充分吸氧，鼓勵和鍛煉咳嗽，嚴密監(jiān)測生命體征和電解質(zhì)變化并給予積極處理，可降低術后心律失常的發(fā)生率[18]。

[1] Reichlin A,Prêtre R,Dave H,et al.Postoperative arrhythmia in patients with bidirectional cavopulmonary anastomosis[J].Eur J Cardiothorac Surg,2014,45（4）:620

[2] Wu D H,Xu M Y,Mao T,et al.Risk factors for intraoperative atrial fibrillation:a retrospective analysis of 10,563 lung operations in a single center[J].Ann Thorac Surg,2012,94（1）:193

[3] 康世榮，李俊.開胸術后心律失常高危因素的分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志，2010，42（8）:933

[4]萬學紅，盧雪峰.診斷學[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013: 483-527

[5] Elrakhawy H M,Alassal M A,Elsadeck N,et al.Predictive factors of supraventricular arrhythmias after noncardiac thoracic surgery:a multicenter study[J].Heart Surg Forum,2014,17（6）:E308

[6] ACTIVE I Investigators,Yusuf S,Healey J S,et al.Irbesartan in patients with atrial fibrillation[J].N Engl J Med,2011,364（10）:928

[7] 李遠航，代祖建，陳星.高齡肺癌患者手術后心律失常分析[J].臨床肺科雜志，2010，42（2）:274

[8] Riber L P,Larsen T B,Christensen T D.Postoperative atrial fibrillation prophylaxis after lung surgery:systematic review and meta-analysis[J].Ann Thorac Surg,2014,98（6）:1989

[9] Zhang J,Luo B,Han F,et al.Risk factors associated with atrial fibrillation in early period after operation of lung Cancer[J]. Zhongguo Fei Ai Za Zhi,2008,11（4）:524

[10]焦占全，張承宗.高血壓合并心律失常危害與診治近況[J].中國實用內(nèi)科雜志，2011，（8）:595

[11]Wallace S M,Mceniery C M,MR覿ki-PetR覿jR覿K M,et al. Isolated systolic hypertension is characterized by increased aortic stiffness and endothelial dysfunction[J].Hypertension,2007,50（1）: 228

[12]許冰.食管癌、賁門癌術后心律失常的原因分析[J].腫瘤基礎與臨床，2012，25（1）:40

[13]張瑩茜，馮志強.缺血性心律失常發(fā)生機制的研究進展[J].醫(yī)學綜述，2011，17（21）:3210

[14]Aleksin A A,Khoronenko Vé.Effects of prolonged thoracic epidural analgesia on the frequency of postoperative atrial fibrillation in thoracic surgery[J].Anesteziol Reanimatol,2015,59（6）:10

[15]Wu D H,Xu M Y,Mao T,et al.Risk factors for intraoperative atrial fibrillation:a retrospective analysis of 10,563 lung operations in a single center[J].Ann Thorac Surg,2012,94（1）:193

[16]Shiyovich A,Gilutz H,Plakht Y.Serum Potassium levels and longterm post-discharge mortality in acute myocardial infarction[J].Int J Cardiol,2014,172（2）:e368

[17]Goyal A,Spertus J A,Gosch K,et al.Serum Potassium levels and mortality in acute myocardial infarction[J].JAMA,2012,307（2）:157

[18]Turagam M K,Downey F X,Kress D C,et al.Pharmacological strategies for prevention of postoperative atrial fibrillation[J].Expert Rev Clin Pharmacol,2015,8（2）:233

（2015-09-01收稿）

R655

A

1006-8147（2016）02-0137-03

王海（1987-），男，碩士在讀，研究方向：胸心外科及胸部腫瘤學臨床和基礎研究；通信作者：張鵬，E-mail：zhp_tjgh@163.com。